危重症患者监测课件

医学院赵伟英--《急危重症护理学》危重症患者监测危重症患者监测医学院赵伟英--《急危重症护理学》危重症患者监测危重Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理制定并实施合理的监测、护理方案。知识培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例知识能力掌握血流动力学临床观察的内容。Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护2contents患者的诊断性别、年龄，重要化验报告入室前评估

生命体征是否稳定入室前评估入监护室的主要原因

contents患者的诊断性别、年龄，重要3一般状况的评估

清醒？设备？药物？化验？C-circulation

脉搏？心电监护？血压？意识？

complaint

致命症状？伴随症状？入室评估B-breathing…呼吸音？人机配合?氧饱和度？入室评估A-airway

通畅？人工气道固定？D-drugs

已给的？现用的？

diagnostictests

已做的？处理否？E-equipment

导管？仪器？一般状况的评估清醒？设备？药物？化验？C-circ4

head-to-toeapproach结合患者，突出专科化和个体性全身评估常规监测全身评估

systemsapproach持续评估持续评估head-to-toeapproach结5--重症监护血流动力学监测血流动力学监测--重症监护血流动力学监测血流动力学监测案例:

患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色苍白,呼吸浅弱,HR40次/分，Bp60/40mmHg，腹部伤口敷料渗血，既往体健。动脉血压中心静脉压案例:患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色7血流动力学监测

意识、心率/心律、尿量、末梢循环目的、功能、监护导联、监护要点方法、临床意义、护理要点

适应症、监测、临床意义、导管护理

适应证、监测、临床意义、并发症

PiCCO；IABP临床观察心电监护动脉血压CVPSwan-Ganz

其他血流动力学监测意识、心率/心律、尿量、8一、临床观察

一、临床观察

9一、临床观察意识、表情脉搏、心率、心律、心音动脉血压尿量毛细血管充盈时间1颜面、口唇和肢端色泽、温度65423一、临床观察意识、表情脉搏、心率、心律、心音动脉血压尿量10CO=SV×HRHR﹥160次/分HR﹤50次/分心率heartrate,HR正常值：60~100次/分临床意义：心输出量休克指数心肌耗氧量休克指数=HR/SBP0.5：正常≈1：失血量20-30%﹥1：失血量30-50%Rpp=SBP×HR﹤12000：正常﹥12000：耗氧量增加CO=SV×HR心率heartrate,H11二、心电监护

二、心电监护

12目的：

发现和识别心律失常；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；观察起搏器的功能。目的：13心电监护仪类型：1.心电监护系统：由中央监测仪和4～6台床边监测仪组成2.动态心电图监测仪：

Holter心电图监测仪3.遥控心电图监测仪心电监护仪类型：14

综合Ⅰ导联

综合Ⅱ导联综合Ⅲ导联心电导联连接及其选择综合Ⅰ导联心电导联连接及其选择15

电极片位置：

左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）

左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部胸部电极：胸骨右缘第4肋间电极片位置：165导心电监护连接线可监测：肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、），胸导联5导心电监护连接线17

1.交流电干扰

2.肌电干扰

3.线路连接不良

4.电极放置位置不当心电监测伪差的因素心电监测伪差的因素18监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；3.Ⅱ导联（P波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差

；5.48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；19三、动脉血压

(arterialbloodpressure，ABP)三、动脉血压

(arterialbloodpressur201.收缩压

(systolicbloodpressure，SBP)

与各脏器的临界关闭压有关2.舒张压(diatolicbloodpressure，DBP)

与冠状动脉灌注压(CPP)有关

3.平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)

与心排血量和体循环阻力有关

MAP=DBP+1/3脉压

正常值：60～100mmHg

肾脏70mmHg血压与组织灌注？1.收缩压(systolicbloodpressur21测量方法

1.无创血压监测法肱动脉

自动化无创测压法（NIBP）

优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木

2.动脉穿刺插管直接测压法

优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能缺点：穿刺相关并发症适应证？测量方法1.无创血压监测法肱动脉适应证？222.动脉穿刺插管直接测压法（1）置管部位

桡动脉首选

足背动脉股动脉、肱动脉

桡动脉监护仪压力换能器三通糖尿病患者？2.动脉穿刺插管直接测压法（1）置管部位桡动脉监护仪23（2）Allen试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况

5~7秒尺动脉血供情况良好

7~15秒尺动脉血供情况较差

﹥15秒不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉可以观察禁忌（2）Allen试验：可以24动脉波形动脉波形25临床意义1.正常动脉压力波形2.一般认为，直接测压通常较间接测压高5～20mmHg；足背动脉的收缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到20mmHg。临床意义1.正常动脉压力波形心脏收缩变异（264.异常动脉压波形矮小、低平波形高大、跳跃波形双重搏动波形交替变化波形二联波形、不规则波形4.异常动脉压波形27监护要点1.部位

2.穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察3.导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或4-8h/次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。4.换能器调零：置于心脏同一水平，每8h调零（将换能器置第4肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。

6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。监护要点1.部位28课后思考题：1．简述Allen试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？课后思考题：1．简述Allen试验的目的和意义。29四、中心静脉压

（centralvenouspressure，CVP）四、中心静脉压

（centralvenouspress30

是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）5120颈内、锁骨下静脉是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈31

1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。适应证1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸适应证32临床意义1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）反映右心室前负荷和血容量

<2～5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足

>15～20cmH2O：右心功能不良2.影响因素病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。神经体液因素药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、PEEP；体位患者急诊手术后，入ICU治疗，测CVP5cmH2O，ABP96/60mmHg，给予补液，4h后测CVP5cmH2O，ABP88/54mmHg。临床意义1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.33CVP与BP的关系的临床意义中心静脉压血压临床意义CVP↓BP↓有效血容量不足CVP↑BP↓血容量相对较多、心功能不全CVP

↓

BP正常血容量轻度不足CVP正常BP↑血管收缩，循环阻力增加CVP进行性↑BP进行性↓严重心功能不全，或心包填塞CVP与BP的关系的临床意义中心静脉压血压临床意义CV34护理要点（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；2.定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；3.穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；4.导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管

；5.并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。护理要点（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管355.并发症防治感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；血栓形成：肝素冲洗空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。5.并发症防治36四、漂浮导管（Swan-Ganz导管）

四、漂浮导管（Swan-Ganz导管）37S_G-19气囊连接口CVP近端热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口气囊横断面观S_G-19气囊连接口CVP热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏38置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径充气：1.2~1.5ml左心房同一水平PA第一分支置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径充气：1.2~1.39PARARVLVPVLA支气管肺泡肺毛细血管楔压（PCWP）＝左心室舒张末期压（LVEDP）Swan-Ganz导管PARARVLVPVLA支气管肺泡肺毛细血管楔压（PCWP）401.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。2.低血容量性休克。3.循环功能不稳定病人。4.区分心源性肺水肿。

适应证1.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。适41临床意义

1．右心房压（RAP）正常平均压：1~6mmHg

RAP低于正常：血容量不足2．右室压（RVP）收缩压：15~28mmHg

舒张压：0~6mmHg

舒张末压：2~6mmHg临床意义

1．右心房压（RAP）423．肺动脉压（PAP）

收缩压：15~28mmHg舒张末压：5~14mmHg

平均压：10~20mmHg3．肺动脉压（PAP）434．肺毛细血管楔压（PCWP)

正常值：平均压8~12mmHg

＜5mmHg体循环血量不足﹥18mmHg肺淤血﹥30mmHg肺水肿

4．肺毛细血管楔压（PCWP)44（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。PCWP≈平均肺静脉压≈左房平均压≈左室舒张末压（无肺与二尖瓣病变时）（2）指导治疗扩容补液；强心药物；血管活性药物（3）

选择最佳PEEP（4）

通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。45

5．心排血量（CO）

在近端孔注入(15～25℃或0～5℃)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般连续测3次，取其平均测定值。正常值：4.0～8.0L/min热敏电阻近端开口5．心排血量（CO）热敏电阻近端开口46心排血量测量装置心排血量测量装置47护理要点１．监测注意事项：（1）导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。（2）漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时显示PAWP波形和压力值，放气时则是PA波形。（3）在呼气终末测PAWP。（4）做温度稀释法测CO时，注射液的温度与受试者体温的差别>10℃，通常采用0～4℃冰盐水，速度2ml/s，连续3次，取平均值。护理要点１．监测注意事项：48２．并发症防治（1）心律失常（2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结、折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染２．并发症防治49五、主动脉内球囊返搏

五、主动脉内球囊返搏50

是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置。主要用于重症心脏病患者的救治，心脏手术前预防性应用。是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置51经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。心电图触发压力触发内脏触发有效指标：

升压药减量；CO增加；血压回升；心率和心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。并发症：

下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳52六、脉搏指示连续心排血量

（pulseindicatorcontinouscardiacoutput,PiCCO）

六、脉搏指示连续心排血量

（pulseindicator53

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射校正

经肺热稀释技术注射tTPt是经肺温度稀释心排量与脉搏波型轮廓分析连续心排量技术的综合，测量血液动力监测和容量管理。可计算胸内血容量和血管外肺水。脉搏轮廓分析技术中心静脉注射校正经肺热稀释技术注射tT54适应症休克ARDS

急性心功能不全肺动脉高压心脏及腹部大手术严重创伤脏器移植手术禁忌症？适应症休克禁忌症？55PiCCO的导管连接

中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管

注射液温度电缆一次性压力传感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PiCCO的导管连接中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型56原理

置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数，并结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。原理置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中57

3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt经热稀释法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率

HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmx*PiCCO技术监测主要参数3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉58PiCCO导管的护理1.保证监测的准确性，每8h定标1次,一般用冰盐水（要求与血液温度相差12℃）10～15ml,4s内匀速注入，至少3次以上。定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。2.保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上。3.防止感染，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般置管可达10d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。4.并发症观察和护理，观察病人术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供应情况，有无缺血情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻。一旦发现异常可采用保温、被动活动肢体等措施。5.拔管护理，动脉导管拔除后按压15～30min加压包扎，予1～1.5kg砂袋压迫6～8h，观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。PiCCO导管的护理1.保证监测的准确性，每8h定标1次,59课后练习题：

患者，男，69岁，因车祸致胸腹部外伤，诊断为肝脾破裂、多发性肋骨骨折、肾挫伤。既往有冠心病史20余年，急诊行肝脾破裂修补术，术后入ICU监测治疗。1.该病人需行CVP监测，选择左锁骨下静脉置管是否合适？理由是？2.此病人心电监护示波异常，诊断为心房颤动，主要诊断依据是什么？3.此病人伴有右上肢骨折，左桡动脉置管测压后观察血压波形低平、矮小，需考虑哪些因素？护理要点有哪些？课后练习题：患者，男，69岁，因车祸致胸腹60--重症监护呼吸系统监测呼吸系统监测--重症监护呼吸系统监测呼吸系统监测呼吸功能的监测

一般观察意识兴奋?嗜睡?昏迷?皮肤粘膜和甲床苍白?发绀?多汗?呼吸运动频率、节律，呼吸困难(呼气/吸气性)？呼吸音胸部X线呼吸功能的监测一般观察62呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人

10-18次/分每分钟肺泡通气量=（潮气量－死腔量）×呼吸频率MV=（VT－VD）×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸呼吸运动的观察呼吸频率(RR)63呼吸功能测定肺容量测定潮气量（tidalvolume,VT）补吸气量（inspiratoryreservevolume,IRV）深吸气量（inspiratorycapacity,IC）补呼气量（expiratoryreservevolume,ERV）残气量（residualvolume,RV）功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC）肺活量（vitalcapacity,VC）肺总量（totallungcapacity,TLC）潮气量指平静呼或吸的气体量，成人约400~500ml(5~7ml/kg)。VC指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值30~70ml/kg；＜15ml/kg为气管插管或上呼吸机指征；＞15ml/kg为撤机指标。功能残气量是平静呼气后肺内所残留的气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。呼吸功能测定肺容量测定潮气量指平静呼或吸的气体量，成人约4064通气功能测定每分通气量（minuteventilation,MV）正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量（alveolarventilation,VA）VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通气量（maximalventilationvolume,MVV）单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量（TVC）也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量（volmneofdeadspace,VD）VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。通气功能测定每分通气量（minuteventilation65脉搏血氧饱和度（SpO2)）

——第5生命体征是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96~100%临床意义通过SpO2监测，间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出的患者的氧分压。脉搏血氧饱和度（SpO2)）

66

影响S曲线因素：温度↑、血液PH↓及PaCO2↑：S曲线右移。RBC内2，3-DPG↑：使S曲线右移。影响S曲线因素：67SpO2监测的影响因素正铁血红蛋白与碳氧血红蛋白增高，影响SpO2值体温因素低体温致SpO2降低低血压肢端末梢循环不良当<50mmHg时SpO2下降测定部位测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低皮肤色素色素沉着、指甲染料SpO2偏低血管收缩剂使SpO2值下降。其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等。SpO2监测的影响因素68呼气末CO2监测

（expiratoryCO2monitoring，PETCO2）呼气末二氧化碳浓度（EtCO2）呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平（约3.5％～5％），其与PaCO2的相关性良好，可间接估计PaCO2。影响PETCO2因素当VD/VT比值增大，呼吸频率增快的因素均可使PETCO2低于PaCO2。异常升高的原因：CO2产生量增加，如发热、甲亢危象、儿茶酚胺释放增加等；CO2排出障碍或再吸收增加，如呼吸机活瓣失灵，钠石灰失效等。异常降低的原因：低温、肺血流灌注显著减少使CO2产生降低；麻醉机或呼吸机接管脱落，气管插管误入食管内时可无CO2。

当PETCO2异常升高或降低时，应立即做血气分析。呼气末CO2监测

（expiratoryCO269动脉血气分析WhatIsAnABG?pH 7.35~7.45PCO235~45mmHgPO280~100mmHgHCO-322~28mmol/LBE -3~＋3SaO2 ﹥95%动脉血气分析WhatIsAnABG?pH 70PracticeABG’spH7.29PaCO260.3PaO263.8HCO-328.2BE-0.5SaO286.52.pH7.317PaCO280.7PaO244.3HCO-343.5BE＋10.5SaO275.5

PracticeABG’spH7.2971医学院赵伟英--《急危重症护理学》危重症患者监测危重症患者监测医学院赵伟英--《急危重症护理学》危重症患者监测危重Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理制定并实施合理的监测、护理方案。知识培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例知识能力掌握血流动力学临床观察的内容。Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护73contents患者的诊断性别、年龄，重要化验报告入室前评估

生命体征是否稳定入室前评估入监护室的主要原因

contents患者的诊断性别、年龄，重要74一般状况的评估

清醒？设备？药物？化验？C-circulation

脉搏？心电监护？血压？意识？

complaint

致命症状？伴随症状？入室评估B-breathing…呼吸音？人机配合?氧饱和度？入室评估A-airway

通畅？人工气道固定？D-drugs

已给的？现用的？

diagnostictests

已做的？处理否？E-equipment

导管？仪器？一般状况的评估清醒？设备？药物？化验？C-circ75

head-to-toeapproach结合患者，突出专科化和个体性全身评估常规监测全身评估

systemsapproach持续评估持续评估head-to-toeapproach结76--重症监护血流动力学监测血流动力学监测--重症监护血流动力学监测血流动力学监测案例:

患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色苍白,呼吸浅弱,HR40次/分，Bp60/40mmHg，腹部伤口敷料渗血，既往体健。动脉血压中心静脉压案例:患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色78血流动力学监测

意识、心率/心律、尿量、末梢循环目的、功能、监护导联、监护要点方法、临床意义、护理要点

适应症、监测、临床意义、导管护理

适应证、监测、临床意义、并发症

PiCCO；IABP临床观察心电监护动脉血压CVPSwan-Ganz

其他血流动力学监测意识、心率/心律、尿量、79一、临床观察

一、临床观察

80一、临床观察意识、表情脉搏、心率、心律、心音动脉血压尿量毛细血管充盈时间1颜面、口唇和肢端色泽、温度65423一、临床观察意识、表情脉搏、心率、心律、心音动脉血压尿量81CO=SV×HRHR﹥160次/分HR﹤50次/分心率heartrate,HR正常值：60~100次/分临床意义：心输出量休克指数心肌耗氧量休克指数=HR/SBP0.5：正常≈1：失血量20-30%﹥1：失血量30-50%Rpp=SBP×HR﹤12000：正常﹥12000：耗氧量增加CO=SV×HR心率heartrate,H82二、心电监护

二、心电监护

83目的：

发现和识别心律失常；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；观察起搏器的功能。目的：84心电监护仪类型：1.心电监护系统：由中央监测仪和4～6台床边监测仪组成2.动态心电图监测仪：

Holter心电图监测仪3.遥控心电图监测仪心电监护仪类型：85

综合Ⅰ导联

综合Ⅱ导联综合Ⅲ导联心电导联连接及其选择综合Ⅰ导联心电导联连接及其选择86

电极片位置：

左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）

左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部胸部电极：胸骨右缘第4肋间电极片位置：875导心电监护连接线可监测：肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、），胸导联5导心电监护连接线88

1.交流电干扰

2.肌电干扰

3.线路连接不良

4.电极放置位置不当心电监测伪差的因素心电监测伪差的因素89监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；3.Ⅱ导联（P波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差

；5.48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；90三、动脉血压

(arterialbloodpressure，ABP)三、动脉血压

(arterialbloodpressur911.收缩压

(systolicbloodpressure，SBP)

与各脏器的临界关闭压有关2.舒张压(diatolicbloodpressure，DBP)

与冠状动脉灌注压(CPP)有关

3.平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)

与心排血量和体循环阻力有关

MAP=DBP+1/3脉压

正常值：60～100mmHg

肾脏70mmHg血压与组织灌注？1.收缩压(systolicbloodpressur92测量方法

1.无创血压监测法肱动脉

自动化无创测压法（NIBP）

优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木

2.动脉穿刺插管直接测压法

优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能缺点：穿刺相关并发症适应证？测量方法1.无创血压监测法肱动脉适应证？932.动脉穿刺插管直接测压法（1）置管部位

桡动脉首选

足背动脉股动脉、肱动脉

桡动脉监护仪压力换能器三通糖尿病患者？2.动脉穿刺插管直接测压法（1）置管部位桡动脉监护仪94（2）Allen试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况

5~7秒尺动脉血供情况良好

7~15秒尺动脉血供情况较差

﹥15秒不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉可以观察禁忌（2）Allen试验：可以95动脉波形动脉波形96临床意义1.正常动脉压力波形2.一般认为，直接测压通常较间接测压高5～20mmHg；足背动脉的收缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到20mmHg。临床意义1.正常动脉压力波形心脏收缩变异（974.异常动脉压波形矮小、低平波形高大、跳跃波形双重搏动波形交替变化波形二联波形、不规则波形4.异常动脉压波形98监护要点1.部位

2.穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察3.导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或4-8h/次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。4.换能器调零：置于心脏同一水平，每8h调零（将换能器置第4肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。

6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。监护要点1.部位99课后思考题：1．简述Allen试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？课后思考题：1．简述Allen试验的目的和意义。100四、中心静脉压

（centralvenouspressure，CVP）四、中心静脉压

（centralvenouspress101

是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）5120颈内、锁骨下静脉是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈102

1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。适应证1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸适应证103临床意义1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）反映右心室前负荷和血容量

<2～5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足

>15～20cmH2O：右心功能不良2.影响因素病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。神经体液因素药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、PEEP；体位患者急诊手术后，入ICU治疗，测CVP5cmH2O，ABP96/60mmHg，给予补液，4h后测CVP5cmH2O，ABP88/54mmHg。临床意义1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.104CVP与BP的关系的临床意义中心静脉压血压临床意义CVP↓BP↓有效血容量不足CVP↑BP↓血容量相对较多、心功能不全CVP

↓

BP正常血容量轻度不足CVP正常BP↑血管收缩，循环阻力增加CVP进行性↑BP进行性↓严重心功能不全，或心包填塞CVP与BP的关系的临床意义中心静脉压血压临床意义CV105护理要点（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；2.定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；3.穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；4.导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管

；5.并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。护理要点（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管1065.并发症防治感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；血栓形成：肝素冲洗空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。5.并发症防治107四、漂浮导管（Swan-Ganz导管）

四、漂浮导管（Swan-Ganz导管）108S_G-19气囊连接口CVP近端热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口气囊横断面观S_G-19气囊连接口CVP热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏109置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径充气：1.2~1.5ml左心房同一水平PA第一分支置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径充气：1.2~1.110PARARVLVPVLA支气管肺泡肺毛细血管楔压（PCWP）＝左心室舒张末期压（LVEDP）Swan-Ganz导管PARARVLVPVLA支气管肺泡肺毛细血管楔压（PCWP）1111.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。2.低血容量性休克。3.循环功能不稳定病人。4.区分心源性肺水肿。

适应证1.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。适112临床意义

1．右心房压（RAP）正常平均压：1~6mmHg

RAP低于正常：血容量不足2．右室压（RVP）收缩压：15~28mmHg

舒张压：0~6mmHg

舒张末压：2~6mmHg临床意义

1．右心房压（RAP）1133．肺动脉压（PAP）

收缩压：15~28mmHg舒张末压：5~14mmHg

平均压：10~20mmHg3．肺动脉压（PAP）1144．肺毛细血管楔压（PCWP)

正常值：平均压8~12mmHg

＜5mmHg体循环血量不足﹥18mmHg肺淤血﹥30mmHg肺水肿

4．肺毛细血管楔压（PCWP)115（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。PCWP≈平均肺静脉压≈左房平均压≈左室舒张末压（无肺与二尖瓣病变时）（2）指导治疗扩容补液；强心药物；血管活性药物（3）

选择最佳PEEP（4）

通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。116

5．心排血量（CO）

在近端孔注入(15～25℃或0～5℃)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般连续测3次，取其平均测定值。正常值：4.0～8.0L/min热敏电阻近端开口5．心排血量（CO）热敏电阻近端开口117心排血量测量装置心排血量测量装置118护理要点１．监测注意事项：（1）导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。（2）漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时显示PAWP波形和压力值，放气时则是PA波形。（3）在呼气终末测PAWP。（4）做温度稀释法测CO时，注射液的温度与受试者体温的差别>10℃，通常采用0～4℃冰盐水，速度2ml/s，连续3次，取平均值。护理要点１．监测注意事项：119２．并发症防治（1）心律失常（2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结、折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染２．并发症防治120五、主动脉内球囊返搏

五、主动脉内球囊返搏121

是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置。主要用于重症心脏病患者的救治，心脏手术前预防性应用。是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置122经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。心电图触发压力触发内脏触发有效指标：

升压药减量；CO增加；血压回升；心率和心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。并发症：

下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳123六、脉搏指示连续心排血量

（pulseindicatorcontinouscardiacoutput,PiCCO）

六、脉搏指示连续心排血量

（pulseindicator124

脉搏轮廓分析技术中心静脉注射校正

经肺热稀释技术注射tTPt是经肺温度稀释心排量与脉搏波型轮廓分析连续心排量技术的综合，测量血液动力监测和容量管理。可计算胸内血容量和血管外肺水。脉搏轮廓分析技术中心静脉注射校正经肺热稀释技术注射tT125适应症休克ARDS

急性心功能不全肺动脉高压心脏及腹部大手术严重创伤脏器移植手术禁忌症？适应症休克禁忌症？126PiCCO的导管连接

中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管

注射液温度电缆一次性压力传感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PiCCO的导管连接中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型127原理

置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数，并结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。原理置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中128

3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt经热稀释法得到的非连续性参数

心输出量

CO

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指数

PVPI*

心功能指数

CFI

全心射血分数

GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量

PCCO

动脉压

AP

心率

HR

每搏量

SV

每搏量变异

SVV

脉压变异

PPV

系统血管阻力

SVR

左心室收缩力指数

dPmx*PiCCO技术监测主要参数3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉129PiCCO导管的护理1.保证监测的准确性，每8h定标1次,一般用冰盐水（要求与血液温度相差12℃）10～15ml,4s内匀速注入，至少3次以上。定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。2.保持导管通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上。3.防止感染，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般置管可达10d，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养。4.并发症观察和护理，观察病人术肢足背动脉搏动、皮肤温度及血液供应情况，有无缺血情况；测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻。一旦发现异常可采用保温、被动活动肢体等措施。5.拔管护理，动脉导管拔除后按压15～30min加压包扎，予1～1.5kg砂袋压迫6～8h，观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。PiCCO导管的护理1.保证监测的准确性，每8h定标1次,130课后练习题：

患者，男，69岁，因车祸致胸腹部外伤，诊断为肝脾破裂、多发性肋骨骨折、肾挫伤。既往有冠心病史20余年，急诊行肝脾破裂修补术，术后入ICU监测治疗。1.该病人需行CVP监测，选择左锁骨下静脉置管是否合适？理由是？2.此病人心电监护示波异常，诊断为心房颤动，主要诊断依据是什么？3.此病人伴有右上肢骨折，左桡动脉置管测压后观察血压波形低平、矮小，需考虑哪些因素？护理要点有哪些？课后练习题：患者，男，69岁，因车祸致胸腹131--重症监护呼吸系统监测呼吸系统监测--重症监护呼吸系统监测呼吸系统监测呼吸功能的监测

一般观察意识兴奋?嗜睡?昏迷?皮肤粘膜和甲床苍白?发绀?多汗?呼吸运动频率、节律，呼吸困难(呼气/吸气性)？呼吸音胸部X线呼吸功能的监测一般观察133呼吸运动的观察呼吸频率(RR)正常成人

10-18次/分每分钟肺泡通气量=（潮气量－死腔量）×呼吸频率MV=（VT－VD）×RR异常呼吸类