医学资料妇科恶性肿瘤的激素替代治疗课件

妇科恶性肿瘤的激素替代治疗妇科恶性肿瘤的激素替代治疗1妇科恶性肿瘤HRT的必要性近年来妇科恶性肿瘤的诊疗技术快速发展，恶性肿瘤患者的预后得到极大的改善。妇科恶性肿瘤的年轻化趋势。医学模式的改变，以往的以瘤为本改变为以人为本。妇科肿瘤医生在关注患者生存时间的同时，更应该关注患者的生活质量。妇科恶性肿瘤HRT的必要性近年来妇科恶性肿瘤的诊疗技术快速发2妇科恶性肿瘤HRT的必要性妇科恶性肿瘤的手术、化疗及放疗均可造成卵巢功能的损害，导致患者出现围绝经期的一系列问题。妇科恶性肿瘤HRT的必要性妇科恶性肿瘤的手术、化疗及放疗均可3HRT的作用HRT能够改善血管舒缩症状和精神神经症状。HRT能够改善生殖道低雌激素症状。HRT能够改善骨量的丢失，预防骨质疏松及骨折的发生。HRT能够改善血脂代谢的异常，降低CHD的发生率。HRT能够预防老年性痴呆。HRT的作用HRT能够改善血管舒缩症状和精神神经症状。4HRT与妇科恶性肿瘤性激素治疗是否会影响妇科恶性肿瘤患治疗后的复发和存活时间？HRT使用的目标是：总目标：维持或改善妇科恶性肿瘤患者的生活质量而不缩短存活时间。初级目标：方案的可接受性、安全性和有效性。次级目标：无瘤存活时间与肿瘤复发率。HRT与妇科恶性肿瘤性激素治疗是否会影响妇科恶性肿瘤患治疗后5卵巢癌患者的HRT治疗Elele等（1991）的回顾性研究：

观察了373例59岁以下的I-Ⅳ期卵巢癌症患者，

78例接受HRT治疗,平均术后6个月开始用药,用药时间为28个月，17例（22%）的患者用药时间超过6年。HRT组与对照组的年龄、临床分期、组织学类型、手术等因素相匹配。两组的无瘤期及生存率无差别，RR为0.9(95%CI=0.5-1.5)。其中浆液性、粘液性及内膜样癌患者的预后有改善，HRT组死亡患者的RR为0.7(95%CI=0.4-1.2)。

说明HRT不是影响卵巢癌患者预后的决定因素。卵巢癌患者的HRT治疗Elele等（1991）的回顾性研究：6卵巢癌患者的HRT治疗Guidozzi等（1996）进行了一项前瞻性随机对照研究，将130例59岁以下卵巢上皮性癌（I～IV）随机分组,HRT组在CRS术后6～8周单用CEE0.625mg/天，另一组不用药。最少随诊48个月。结果发现，ERT组：复发率为54%，无瘤生存期34月，总生存期44月；对照组：复发率为62%，无瘤生存期27月，总生存期34月。两组卵巢癌无瘤存活期和总的存活率无显著差异。结论认为术后雌激素治疗不影响卵巢癌无瘤存活期和总的存活率。卵巢癌患者的HRT治疗Guidozzi等（1996）进行了一7卵巢癌患者的HRT治疗Ursic-Viscaj等(2001)回顾性队列研究了78例上皮性卵巢癌(Ñ-Ó期)患者,24例应用HRT,54例未应用HRT)随访1-70个月。应用HRT患者3个月后症状得到改善。两组之间死亡率和复发率无差异。MascarenhasC等（2006）随访150例卵巢恶性肿瘤患者5年生存率,卵巢交界性肿瘤(borderlineovariantumors,BOT)患者生存率与诊断前/后应用HRT无相关性,EOC患者诊断前给予HRT组(HR=0.83,95%CI=0.65-1.08),诊断后予HRT组(HR=0.57,95%CI=0.42-0.78)。表明这两类妇科恶性肿瘤生存率不受诊断前/后应用HRT影响,但诊断后给予HRT治疗效果更佳(除浆液EOC)。卵巢癌患者的HRT治疗Ursic-Viscaj等(2001)8卵巢癌患者的HRT治疗Bebar等（2000年）对31例卵巢上皮性癌手术后用HRT，随诊55个月，结果有6例疾病有进展，对卵巢上皮性癌进展无明显影响。认为绝经后高水平的促性腺激素可能是卵巢癌发展的一个重要因素。HRT可减少FSH达75％，故可能减少卵巢癌的发生危险。卵巢癌患者的HRT治疗Bebar等（2000年）对31例卵巢9卵巢癌患者的HRT治疗目前缺乏前瞻性、大样本及随机对照性的研究。以往研究结果表明：卵巢癌患者可以使用HRT作为支持治疗改善相关症状，但仍缺乏长时间的观察。建议在权衡利弊后对严重围绝经期症状的患者以及具有骨质疏松、冠心病等高危因素的应用HRT。卵巢癌患者接受HRT时应结合卵巢癌组织中ER和PR表达而定。有可能刺激ER阳性转移患者的进展。孕激素可能诱导P53mRNA的表达，可考虑在子宫内膜样癌和透明细胞癌中使用。卵巢癌患者的HRT治疗目前缺乏前瞻性、大样本及随机对照性的研10HRT与子宫内膜癌根据是否依赖于雌激素状态，子宫内膜癌可分为与高雌激素状态明确相关的Ⅰ型和与高雌激素状态无关的Ⅱ型。Ⅰ型与高雌激素状态明确相关，其危险因素包括肥胖、不排卵、初潮早、绝经晚，之前常有子宫内膜的增生改变。Ⅱ型与高雌激素状态无关，通常来源于绝经后萎缩的子宫内膜。HRT与子宫内膜癌根据是否依赖于雌激素状态，子宫内膜癌可分为11HRT与子宫内膜癌有越来越多的子宫内膜癌患者在治疗后接受了HRT治疗，主要是FIGOⅠ期的患者，包括少数Ⅱ期的患者。从20世纪80年代起，德国、美国等国家已不再将内膜癌列为HRT的绝对禁忌证。仍强调尚没有非常好的前瞻性、随机对照研究评价HRT对肿瘤复发的影响。由于近80%的ECa患者在诊断时属于Ⅰ期，许多妇女可以选择HRT。HRT与子宫内膜癌有越来越多的子宫内膜癌患者在治疗后接受了H12HRT与子宫内膜癌Lee等（1989）的研究中，有44例低危ECa患者(Ⅰa～Ⅰb期、高中分化)，HRT组中，66%单纯用口服CEE(0.625~1.25mg/d)，34%序贯加用孕激素。2/3在手术后1年内开始HRT，其他患者在手术后2年开始HRT，随访87个月，平均用药64月（2个月~11年）。在HRT期间，HRT组无复发，而对照组99例患者的复发和死亡率为8%。HRT与子宫内膜癌Lee等（1989）的研究中，有44例低危13HRT与子宫内膜癌Chapman等（1996）的研究中，首次纳入了Ⅱ期的ECa患者，显示肿瘤在分期和侵入方面，HRT组的预后显著改善。HRT组平均在手术后5个月（0~108月）开始口服CEE(0.625mg/d)治疗，HRT组中62例患者中的33例（53%）在治疗5个月后增加孕激素治疗（80%是甲羟孕酮2.5mg/d）。HRT的治疗时间是39.5个月（3~107个月），有2例复发（3%）、1例死亡。在对照组61例患者中，6例复发（10%）、4例死亡，但差异无统计学意义。在年龄≤70岁，高中分化患者中，HRT无瘤生存显著优于未HRT组。提示雌激素不降低早期子宫内膜癌术后无瘤生存时间,也不增加复发危险。HRT与子宫内膜癌Chapman等（1996）的研究中，首14HRT与子宫内膜癌Suriano等在1984-1998年间，对75对内膜癌，进行病例对照研究，大多数为FIGOⅠB期，15%为ⅡA～ⅢA或ⅢB期。73%的患者在术后1年内开始用药（其余在5年内），采用CEE0.625mg/d，49%连续联合甲羟孕酮2.5mg/d。平均随访83个月，对照随诊69个月。研究期间HRT组中有2例盆腔内癌复发（1%），对照组中8例盆腔内复发和3例远处复发（14.6％）。HRT组的无瘤生存期比对照组更长（82个月比63个月）。HRT与子宫内膜癌Suriano等在1984-1998年间，15HRT与子宫内膜癌在雌激素治疗过程中加用孕激素可减少ECa的发生，且连续联合用药要比序贯联合用药的ECa风险更低。孕激素对子宫内膜增生，包括不典型增生，有良好的效果。也可缓解绝经症状，但所有的孕激素治疗在缓解潮热症状方面低于雌激素治疗。孕激素使可能会增加乳腺癌及心血管疾病的风险。因此对于有这些风险的患者，建议单独使用雌激素。HRT与子宫内膜癌在雌激素治疗过程中加用孕激素可减少ECa的16HRT与子宫内膜癌以上研究表明HRT没有增加早期内膜癌的复发危险。相反HRT组肿瘤复发频率下降，并有更长的无瘤间期和生存时间。建议年轻、早期子宫内膜癌患者，患者无高危复发因素（高分化、侵及浅肌层、无淋巴结转移、腹水肿瘤细胞学阴性）成功治疗肿瘤基础上，临床上有明显症状者可慎用HRT。HRT与子宫内膜癌以上研究表明HRT没有增加早期内膜癌的复发17HRT与宫颈癌鳞－柱交接部是癌最常发生的地方，其部位随内源性或外源性性激素水平而改变。目前认为宫颈腺癌是雌激素依赖性的，手术治疗应同时行全子宫双附件切除。宫颈鳞癌是非雌激素依赖的，对于未生育而有生育要求的妇女可以根据临床情况保留子宫和卵巢，但大部分患者经术后放疗、化疗后，卵巢的功能也会受到很大的影响，可以快速出现卵巢衰竭或卵巢衰竭提前，也存在绝经雌激素缺乏的相关问题。HRT与宫颈癌鳞－柱交接部是癌最常发生的地方，其部位随内源18HRT与宫颈癌陈曾燕研究证实雌、孕激素联合应用对宫颈腺癌Hela细胞有明显的抑制增殖作用(Ｐ<0.05)，并能诱导Hela细胞凋亡。雌激素与雌激素受体结合促进了孕激素受体表达，促进更多孕激素和孕激素受体结合,增强了孕激素的促凋亡作用，研究组中复发转移占29.17%(7/24)，对照组中复发转移占40.00%(8/20)，两组差异无统计学意义(Ｐ>0.05)。为宫颈腺癌患者治疗后使用ＨＲＴ提供了安全可靠的依据。HRT与宫颈癌陈曾燕研究证实雌、孕激素联合应用对宫颈腺癌H19HRT与宫颈癌Levgur总结4项病例对照研究，包括537例肿瘤患者，结果显示，其中228例接受HRT的患者，肿瘤的复发率为3.5%，而未用药的对照组的复发率为16.5%，并且两组没有生存率和死亡率的差别。肿瘤的组织类型在开始启用HRT前仍是重要的考虑因素。HRT与宫颈鳞癌的发生无关，但对有宫颈腺癌历史的患者，仍禁用激素替代治疗。目前尚无证据显示，HRT与宫颈癌复发增加有关。

HRT与宫颈癌Levgur总结4项病例对照研究，包括5320妇科恶性肿瘤HRT的禁忌症IMS-2008现患、既往或可疑的乳腺癌。以往特发性或现患静脉血栓性疾病。未治疗的高血压。活跃期肝病。妇科恶性肿瘤HRT的禁忌症IMS-200821小结目前国内外尚缺乏在妇科恶性肿瘤患者进行HRT的大规模、前瞻性、随机双盲对照研究。随着对妇科恶性肿瘤治疗的进展，患者的存活时间延长，因而将有越来越多的妇科恶性肿瘤患者会有改善生活质量的要求，HRT是一种可选择的方法。同时临床医生需要探索更为安全和有效的治疗方法。小结目前国内外尚缺乏在妇科恶性肿瘤患者进行HRT的大规模、前22小结妇科恶性肿瘤患者使用HRT时要权衡利弊，需要进行个体化的利弊分析评价。要仔细分析HRT刺激肿瘤生长和复发的风险。要得到患者的知情同意，定期随访，严密观察。小结妇科恶性肿瘤患者使用HRT时要权衡利弊，需要进行个体化的23妇科恶性肿瘤的激素替代治疗妇科恶性肿瘤的激素替代治疗24妇科恶性肿瘤HRT的必要性近年来妇科恶性肿瘤的诊疗技术快速发展，恶性肿瘤患者的预后得到极大的改善。妇科恶性肿瘤的年轻化趋势。医学模式的改变，以往的以瘤为本改变为以人为本。妇科肿瘤医生在关注患者生存时间的同时，更应该关注患者的生活质量。妇科恶性肿瘤HRT的必要性近年来妇科恶性肿瘤的诊疗技术快速发25妇科恶性肿瘤HRT的必要性妇科恶性肿瘤的手术、化疗及放疗均可造成卵巢功能的损害，导致患者出现围绝经期的一系列问题。妇科恶性肿瘤HRT的必要性妇科恶性肿瘤的手术、化疗及放疗均可26HRT的作用HRT能够改善血管舒缩症状和精神神经症状。HRT能够改善生殖道低雌激素症状。HRT能够改善骨量的丢失，预防骨质疏松及骨折的发生。HRT能够改善血脂代谢的异常，降低CHD的发生率。HRT能够预防老年性痴呆。HRT的作用HRT能够改善血管舒缩症状和精神神经症状。27HRT与妇科恶性肿瘤性激素治疗是否会影响妇科恶性肿瘤患治疗后的复发和存活时间？HRT使用的目标是：总目标：维持或改善妇科恶性肿瘤患者的生活质量而不缩短存活时间。初级目标：方案的可接受性、安全性和有效性。次级目标：无瘤存活时间与肿瘤复发率。HRT与妇科恶性肿瘤性激素治疗是否会影响妇科恶性肿瘤患治疗后28卵巢癌患者的HRT治疗Elele等（1991）的回顾性研究：

观察了373例59岁以下的I-Ⅳ期卵巢癌症患者，

78例接受HRT治疗,平均术后6个月开始用药,用药时间为28个月，17例（22%）的患者用药时间超过6年。HRT组与对照组的年龄、临床分期、组织学类型、手术等因素相匹配。两组的无瘤期及生存率无差别，RR为0.9(95%CI=0.5-1.5)。其中浆液性、粘液性及内膜样癌患者的预后有改善，HRT组死亡患者的RR为0.7(95%CI=0.4-1.2)。

说明HRT不是影响卵巢癌患者预后的决定因素。卵巢癌患者的HRT治疗Elele等（1991）的回顾性研究：29卵巢癌患者的HRT治疗Guidozzi等（1996）进行了一项前瞻性随机对照研究，将130例59岁以下卵巢上皮性癌（I～IV）随机分组,HRT组在CRS术后6～8周单用CEE0.625mg/天，另一组不用药。最少随诊48个月。结果发现，ERT组：复发率为54%，无瘤生存期34月，总生存期44月；对照组：复发率为62%，无瘤生存期27月，总生存期34月。两组卵巢癌无瘤存活期和总的存活率无显著差异。结论认为术后雌激素治疗不影响卵巢癌无瘤存活期和总的存活率。卵巢癌患者的HRT治疗Guidozzi等（1996）进行了一30卵巢癌患者的HRT治疗Ursic-Viscaj等(2001)回顾性队列研究了78例上皮性卵巢癌(Ñ-Ó期)患者,24例应用HRT,54例未应用HRT)随访1-70个月。应用HRT患者3个月后症状得到改善。两组之间死亡率和复发率无差异。MascarenhasC等（2006）随访150例卵巢恶性肿瘤患者5年生存率,卵巢交界性肿瘤(borderlineovariantumors,BOT)患者生存率与诊断前/后应用HRT无相关性,EOC患者诊断前给予HRT组(HR=0.83,95%CI=0.65-1.08),诊断后予HRT组(HR=0.57,95%CI=0.42-0.78)。表明这两类妇科恶性肿瘤生存率不受诊断前/后应用HRT影响,但诊断后给予HRT治疗效果更佳(除浆液EOC)。卵巢癌患者的HRT治疗Ursic-Viscaj等(2001)31卵巢癌患者的HRT治疗Bebar等（2000年）对31例卵巢上皮性癌手术后用HRT，随诊55个月，结果有6例疾病有进展，对卵巢上皮性癌进展无明显影响。认为绝经后高水平的促性腺激素可能是卵巢癌发展的一个重要因素。HRT可减少FSH达75％，故可能减少卵巢癌的发生危险。卵巢癌患者的HRT治疗Bebar等（2000年）对31例卵巢32卵巢癌患者的HRT治疗目前缺乏前瞻性、大样本及随机对照性的研究。以往研究结果表明：卵巢癌患者可以使用HRT作为支持治疗改善相关症状，但仍缺乏长时间的观察。建议在权衡利弊后对严重围绝经期症状的患者以及具有骨质疏松、冠心病等高危因素的应用HRT。卵巢癌患者接受HRT时应结合卵巢癌组织中ER和PR表达而定。有可能刺激ER阳性转移患者的进展。孕激素可能诱导P53mRNA的表达，可考虑在子宫内膜样癌和透明细胞癌中使用。卵巢癌患者的HRT治疗目前缺乏前瞻性、大样本及随机对照性的研33HRT与子宫内膜癌根据是否依赖于雌激素状态，子宫内膜癌可分为与高雌激素状态明确相关的Ⅰ型和与高雌激素状态无关的Ⅱ型。Ⅰ型与高雌激素状态明确相关，其危险因素包括肥胖、不排卵、初潮早、绝经晚，之前常有子宫内膜的增生改变。Ⅱ型与高雌激素状态无关，通常来源于绝经后萎缩的子宫内膜。HRT与子宫内膜癌根据是否依赖于雌激素状态，子宫内膜癌可分为34HRT与子宫内膜癌有越来越多的子宫内膜癌患者在治疗后接受了HRT治疗，主要是FIGOⅠ期的患者，包括少数Ⅱ期的患者。从20世纪80年代起，德国、美国等国家已不再将内膜癌列为HRT的绝对禁忌证。仍强调尚没有非常好的前瞻性、随机对照研究评价HRT对肿瘤复发的影响。由于近80%的ECa患者在诊断时属于Ⅰ期，许多妇女可以选择HRT。HRT与子宫内膜癌有越来越多的子宫内膜癌患者在治疗后接受了H35HRT与子宫内膜癌Lee等（1989）的研究中，有44例低危ECa患者(Ⅰa～Ⅰb期、高中分化)，HRT组中，66%单纯用口服CEE(0.625~1.25mg/d)，34%序贯加用孕激素。2/3在手术后1年内开始HRT，其他患者在手术后2年开始HRT，随访87个月，平均用药64月（2个月~11年）。在HRT期间，HRT组无复发，而对照组99例患者的复发和死亡率为8%。HRT与子宫内膜癌Lee等（1989）的研究中，有44例低危36HRT与子宫内膜癌Chapman等（1996）的研究中，首次纳入了Ⅱ期的ECa患者，显示肿瘤在分期和侵入方面，HRT组的预后显著改善。HRT组平均在手术后5个月（0~108月）开始口服CEE(0.625mg/d)治疗，HRT组中62例患者中的33例（53%）在治疗5个月后增加孕激素治疗（80%是甲羟孕酮2.5mg/d）。HRT的治疗时间是39.5个月（3~107个月），有2例复发（3%）、1例死亡。在对照组61例患者中，6例复发（10%）、4例死亡，但差异无统计学意义。在年龄≤70岁，高中分化患者中，HRT无瘤生存显著优于未HRT组。提示雌激素不降低早期子宫内膜癌术后无瘤生存时间,也不增加复发危险。HRT与子宫内膜癌Chapman等（1996）的研究中，首37HRT与子宫内膜癌Suriano等在1984-1998年间，对75对内膜癌，进行病例对照研究，大多数为FIGOⅠB期，15%为ⅡA～ⅢA或ⅢB期。73%的患者在术后1年内开始用药（其余在5年内），采用CEE0.625mg/d，49%连续联合甲羟孕酮2.5mg/d。平均随访83个月，对照随诊69个月。研究期间HRT组中有2例盆腔内癌复发（1%），对照组中8例盆腔内复发和3例远处复发（14.6％）。HRT组的无瘤生存期比对照组更长（82个月比63个月）。HRT与子宫内膜癌Suriano等在1984-1998年间，38HRT与子宫内膜癌在雌激素治疗过程中加用孕激素可减少ECa的发生，且连续联合用药要比序贯联合用药的ECa风险更低。孕激素对子宫内膜增生，包括不典型增生，有良好的效果。也可缓解绝经症状，但所有的孕激素治疗在缓解潮热症状方面低于雌激素治疗。孕激素使可能会增加乳腺癌及心血管疾病的风险。因此对于有这些风险的患者，建议单独使用雌激素。HRT与子宫内膜癌在雌激素治疗过程中加用孕激素可减少ECa的39HRT与子宫内膜癌以上研究表明HRT没有增加早期内膜癌的复发危险。相反HRT组肿瘤复发频率下降，并有更长的无瘤间期和生存时间。建议年轻、早期子宫内膜癌患者，患者无高危复发因素（高分化、侵及浅肌层、无淋巴结转移、腹水肿瘤细胞学阴性）成功治疗肿瘤基础上，临床上有明显症状者可慎用HRT。HRT与子宫内膜癌以上研究表明HRT没有增加早期内膜癌的复发40HRT与宫颈癌鳞－柱交接部是癌最常发生的地方，其部位随内源性或外源性性激素水平而改变。目前认为宫颈腺癌是雌激素依赖性的，手术治疗应同时行全子宫双附件切除。宫颈鳞癌是非雌激素依赖的，对于未生育而有生育要求的妇女可以根据临床情况保留子宫和卵巢，