2022年医学专题-七、上消化道出血

主讲人：李学玲一、消化道大出血第一页，共五十二页。1大纲(dàgāng)要求1、病因(bìngyīn)2、临床表现3、诊断4、治疗第二页，共五十二页。2一、上消化道出血(chūxiě)第三页，共五十二页。3一概述(ɡàishù)上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰；胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血(shīxuè)量超过1000ml或循环血容量的20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。

第四页，共五十二页。4(一)上消化道疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤2．胃、十二指肠疾病消化性溃疡（最常见）、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变

3．空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病

(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血1．肝硬化

各种病因引起的肝硬化2．门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近(línjìn)肿块压迫

二、病因(bìngyīn)第五页，共五十二页。5(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿(nóngzhǒng)或肝动脉瘤破入胆道2．胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠

3．其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管

第六页，共五十二页。6(四)全身性疾病

1．血液病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍2．尿毒症

3．血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜

4．结缔组织(jiédì-zǔzhī)病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮

5．应激性溃疡

败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态

6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病

第七页，共五十二页。7食管炎食管(shíguǎn)溃疡第八页，共五十二页。8食管癌食管(shíguǎn)

异物损伤第九页，共五十二页。9胃息肉(xīròu)胃平滑肌瘤第十页，共五十二页。10食管(shíguǎn)

静脉曲张门脉高压(gāoyā)性胃病胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)第十一页，共五十二页。11

三临床表现--主要取决于出血量及出血速度。（注意：不是出血部位(bùwèi)）

（一）呕血与黑粪（隐血（＋）>5~10ml;黑粪>50~100ml;呕血>250~300ml。）1出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血第十二页，共五十二页。122呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用(zuòyòng)形成正铁血红素所致3黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。第十三页，共五十二页。13注意：出血(chūxiě)后常有便意，上厕所(cèsuǒ)时常发生晕厥第十四页，共五十二页。14

(二)失血性周围循环衰竭(shuāijié)1、出血量>400~500ml即血容量的10%~15%——则出现全身症状畏寒、头晕等，但血压、脉搏多无变化！2、出血量超过1000ml即血容量的20%——病人可出现头昏、心悸、冷汗、口渴、晕厥、脉搏增快、四肢撅冷等一系列急性失血的表现第十五页，共五十二页。153、出血量超过1500ml即血容量的30%——则急性周围循环衰竭的表现：休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现(chéngxiàn)休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。第十六页，共五十二页。16(三)发热

大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制(jīzhì)可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。

第十七页，共五十二页。17

(四)氮质血症

原因：①

大出血后，血中尿素氮可暂时升高（下消化道出血不高），称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时(xiǎoshí)开始上升，24～48小时达高峰，3～4日后降至正常。

②

如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血。

第十八页，共五十二页。18（五）血象

1、红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血(pínxuè)，慢性失血则为小细胞低色素性贫血(pínxuè)。3、出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。4、白细胞计数轻～中度升高。

第十九页，共五十二页。19

（一）上消化道出血诊断的确立

（二）出血量的估计

（三）出血是否停止(tíngzhǐ)的判断

（四）出血的病因诊断四、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第二十页，共五十二页。20

1、诊断根据

（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现(biǎoxiàn)

（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓（一）上消化道出血诊断(zhěnduàn)的确立第二十一页，共五十二页。212、鉴别(jiànbié)诊断

（1）排除消化道出血以外(yǐwài)的因素①鼻、咽喉、口腔(kǒuqiāng)出血②咯血③药物、食物引起的黑粪第二十二页，共五十二页。22（2）上消化道大量(dàliàng)出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭(shuāijié)表现

直肠(zhícháng)指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断（3）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）2、鉴别诊断

第二十三页，共五十二页。23

1、根据(gēnjù)临床表现粪便(fènbiàn)隐血（＋）黑粪呕血全身(quánshēn)症状周围循环衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量（二）出血量的估计第二十四页，共五十二页。24２、根据Bp、P动态(dòngtài)观察３、根据输血、输液后的患者(huànzhě)病情稳定情况4、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血(chūxiě)，且受出血前有无贫血的影响（二）出血量的估计第二十五页，共五十二页。255、体位(tǐwèi)变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急(jǐnjí)输血ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克(xiūkè)表现示严重大量出血，需积极抢救（二）出血量的估计第二十六页，共五十二页。26继续出血(chūxiě)或再出血(chūxiě)征象：（1）呕血(ǒuxuè)、黑粪情况：反复呕血(ǒuxuè)，

或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进（三）出血是否停止的判断第二十七页，共五十二页。27（2）周围循环(xúnhuán)衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时(zànshí)好转又恶化（3）血像变化：Hb、RBC继续(jìxù)下降，网织红细胞持续增高（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）（三）出血是否停止的判断第二十八页，共五十二页。281、病史、体征：初步(chūbù)诊断慢性(mànxìng)、周期性、节律性上腹痛出血(chūxiě)前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡（四）出血的病因诊断第二十九页，共五十二页。29有肝病史，及肝病、门脉高压(gāoyā)表现食管胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂出血门脉高压(gāoyā)性胃病消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等（四）出血的病因诊断第三十页，共五十二页。302、实验室检查(jiǎnchá)肝功能血常规等（四）出血的病因(bìngyīn)诊断第三十一页，共五十二页。313、胃镜检查(jiǎnchá):最常用和最可靠的方法（四）出血(chūxiě)的病因诊断

判断出血(chūxiě)部位、病因及内镜下止血治疗

第三十二页，共五十二页。32

选择性动脉造影(zàoyǐng)

小肠镜检查

胶囊内镜等

主要用于原因不明的小肠出血

4、其他检查

（四）出血的病因(bìngyīn)诊断第三十三页，共五十二页。33一般(yībān)急救措施

补充(bǔchōng)血容量

止血治疗(zhìliáo)并发症

治疗原发病

治疗措施第三十四页，共五十二页。34

卧床(wòchuánɡ)休息保持(bǎochí)呼吸道通畅吸氧活动性出血(chūxiě)时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等（一）一般急救措施第三十五页，共五十二页。35立即配血，快速输液，必要时紧急输血(shūxuè)

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%（二）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切(yīqiè)治疗措施之首！第三十六页，共五十二页。36补充(bǔchōng)血容量用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90~100g／L。肝硬化病人(bìngrén)宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病第三十七页，共五十二页。37

1、食管胃底静脉曲张破裂(pòliè)出血的止血

（2）三腔二囊管压迫(yāpò)止血（3）内镜直视(zhíshì)下止血（4）外科手术或TIPS（1）药物止血（三）止血第三十八页，共五十二页。38(1)去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血(2)西咪替丁400mg静脉滴注每6～8h一次，也可用雷尼替丁或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选），适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血(3)血管加压素0.2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且(bìngqiě)硝酸甘油协同降低门静脉压力。（1）药物(yàowù)止血第三十九页，共五十二页。39(4)生长抑素14肽生长抑素，首剂250ug缓慢静注，继以250ug／h持续(chíxù)静滴，奥曲肽首剂100ug缓慢静注，继而以25～50ug／h的速度持续静滴。（2）三腔二囊管压迫(yāpò)止血用于药物治疗(zhìliáo)无效时的暂时止血

，以争取时间进行其他有效治疗

第四十页，共五十二页。40第四十一页，共五十二页。41常用的方法(fāngfǎ)有：(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药(2)注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂(3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血＼激光光凝或微波止血（4）食管曲张静脉套扎术(EVL)

（3）内镜下止血(zhǐxuè)第四十二页，共五十二页。42

硬化剂注射(zhùshè)第四十三页，共五十二页。43内镜下食管(shíguǎn)曲张静脉套扎术第四十四页，共五十二页。44注射(zhùshè)硬化剂电镜下高频(ɡāopín)电凝第四十五页，共五十二页。45

（4）外科手术或TIPS（经颈静脉(jìngmài)肝内门-体静脉(jìngmài)分流术）

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