减低危害心理疗法和培训联盟课件

ANDREWTATARSKY,PHD．HARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPYANDTRAININGASSOCIATES减低危害心理疗法和培训联盟KIEV,UKRAINE乌克兰基普JULY27-29,20092009年7月27-29TATARSKY.COM

ImprovingtheQualityofHarmReductionPrograms：AnOverviewofIntegrativeHarmReductionPsychotherapy

促进减低危害项目质量:综合的减低危害心理疗法概述MYPATHTOHARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPY我是如何步入减低危害心理疗法领域的WHATISHARMREDUCTION?什么是减低危害？BRIEFHISTORY简史CLINICALRATIONALE临床原理LIMITATIONSANDCLINICALCHALLENGE局限和临床挑战HARMREDUCTIONPSYCHOTHERAPY减低危害心理疗法THEORETICALMODELS理论模型HistoryandEvolutionofHarmReductionPsychotherapy

减低危害心理疗法的历史和发展Timesarechanging与时俱进Harmreductionispartofnationalpolicyofmanynationsmainlyaspublichealthintervention目前在很多国家，减低危害是公共卫生干预的国家政策Harmreductioniscatchingonatthelocal,stateandfederallevelinUSA减低危害在美国的地区、州级和联邦政府层面正在日益发展Treatmentratherthanincarceration进行治疗，而不是监禁Fromcriminaljusticetopublichealthapproach从犯罪和司法到公共卫生的方式HRAnnouncesaParadigmShift

减低危害宣告着方式的转变Fromdiseasemodeltopsychobiosocialmodel从疾病模式转变到社会心理生理学模式Fromabstinence-onlytoharmreduction从单纯的彻底戒断毒品到减低危害Newviewofsubstanceusers,substanceuseproblemsandappropriatetreatment对物质滥用者、物质滥用问题及适当治疗方法的新观点WhatisHarmReduction?什么是减低危害？

Philosophy哲学体系Shiftsfrom:abstinence-onlytoreducingdrug-relatedharm转变：从单纯的戒断毒品到减低危害Compassionatepragmatism(Marlatt)有同情心的实用主义(Marlatt)Meetpatientswheretheyare从病人的实际情况出发Comeasyouare尊重天性Anypositivechange(ChicagoRecoveryAlliance)积极的改变/正向改变（芝加哥康复联盟）Compassionate,respectful,accepting,supportive.collaborative 富有同情心、尊重、接纳、支持、协作 WhatisHarmReduction?什么是减低危害？

Interventions

干预Publichealth,drugeducation,psychotherapy,drugtreatment公共卫生、毒品知识教育、心理疗法、药物治疗Matchedtospecificpopulations和具体人群匹配的干预Matchedtoindividuals

个性化的干预 NationalPolicy

国家政策OfmostdevelopedandmanydevelopingnationsexcepttheUnitedStatesandSouthAfrica.除了美国和南美，大多数发达国家和很多发展中国家都制定了国家政策HarmReductionPhilosophy

降低危害的哲学体系Compassionate,pragmatic,empowering,effective具有同情心的、务实的、赋予权力的、有效的Alternativetomoralandcriminalmodels道德和犯罪模式的转换Acceptsriskisapartoflife承认“危险是生活的一部分”Shiftsfocusfromabstinencetoreducingdrug-relatedharm将焦点从彻底戒断转移到减低与药物相关的危害Harmfulconsequencesofdrugusecanbeplacedonacontinuum药物滥用的危害性后果可看做一个连续谱Goal:tomovedownthiscontinuumtowardreducedharmSmall,incrementalpositivestepsareconsideredsuccesses目的：降低连续谱，使危害减少、正性改变增加——这就成功了BriefHistoryofHarmReductionPsychotherapy

减低危害心理治疗的简史1970sExperimentsinAmsterdamandLiverpoolinresponsetofailureoftraditionaltreatmenttoaddressexplosionofdruguse.在上世纪七十年代，毒品滥用问题爆发，但传统治疗方法往往付诸失败，因此在阿姆斯特丹和利物浦开始了减低危害的试点工作。Early1990sHarmreductionarrivesinUSAaspublichealthresponsetoHIV-AIDSepidemic.Savinglivestrumpsideology.Syringeexchange,substitutiontreatment,condomdistribution.在上世纪九十年代早期，减低危害被运用到美国的公共卫生领域，旨在应对艾滋病疫情。挽救生命成了主流思想，并开始了针具交换、替代治疗、安全套发放等。LimitationsandClinicalChallengesIntheUSA

在美国的局限性和临床挑战Majorityofproblemusers,especiallythosewithco-occurringdisorders,arenotbeingtreatedeffectively大部分有问题的吸毒者，特别是那些有并发症的，都是由于没有得到有效的治疗(NSDUH,2007)57.8millionpeoplebingedonalcoholinthepastmonth在上个月内有5780万人饮酒作乐22.3millionpersonsaged12orolderwereclassifiedwithsubstancedependenceorabuseinthepastyear(9.0percentofthepopulation）去年内有2230万12岁或12岁以上人的被归为物质依赖或滥用者。（总人口的9%)2.4millionreceivedtreatmentataspecialtyfacility只有240万人得到专业机构的治疗TreatmentLimitationsandClinicalChallengesInRussia

俄罗斯的治疗局限和临床挑战Of2millionIDUs,only10%areindrugtreatment(UNODC,2005)200万的注射毒品人群中，只有10%得到了药物治疗。25%ofIDUsuserehabilitationservices(NationalResearchCentreofAddiction2004)25%的注射毒品人群接受了康复服务。Barrierstotreatmentreportedbyuserswerefinancial,fearofregistrationandassociatedstigmaandperceivedlowefficacyoftreatment(Bobrova,etat,2006)药物滥用者反馈的治疗障碍包括：经济困难、害怕被登记、相关的歧视、认为治疗的有效性很低(Bobrova,etat,2006)Registrationperceivedas“stampontheforehead”,stigma“forallyourlife”,“narcoman”wasoutcast.登记就意味着“在额头上打印了标记”，歧视将“伴随一生”，“吸毒者”被排斥。TreatmentLimitationsandClinicalChallengesInRussiacont.

俄罗斯的治疗局限和临床挑战(续)Distrustoftreatmentservices对治疗的不信任(Mendolevich,2004)Users(68%)havenegativeattitudestowarddrugtxinRussiaduetopoortxoutcomes,nocounseling,uncaringstigmatizingattitudesandshorttx.在俄罗斯，68%的滥用者对脱毒有负面看法，这是由于脱毒治疗效果非常差，没有咨询服务，医生持不负责的歧视态度，治疗时间很短。(Bobrova,2007)Recommend“amoreholisticapproachincorporatingarangeofservicesthataddressthediversityoftreatmentneeds”给俄罗斯的建议是：“结合一系列服务，建立一套更加全面的工作方法，以满足多样化的治疗需求。”LimitationsandClinicalChallenges

局限和临床挑战Manyusersdon’twantabstinenceandavoidtreatment很多吸毒者不想彻底戒断，他们逃避治疗Someresearchsupportandclinicalexperience来自研究结果和临床经验Splitbetweensubstanceabuseandmentalhealthtreatment物质滥用治疗和心理健康治疗被分割开Muchmentalhealthtreatmentwon’ttreatactivesubstanceusers

很多的心理健康治疗并不关注正在使用毒品的人70%+ofpublicsectorbehavioralhealthpatientsintheUSAarediagnosedwithco-occurringdisorders在美国，70%以上行为健康存在问题的病人都被诊断有并发症Problemsubstanceuseincreasesriskofunsafesexandinfection有问题的物质滥用增加了不安全性行为和感染疾病的风险TheStateoftheArtofMMTinChina

（SmallGroupWork）

目前中国的MMT所处的阶段（小组活动）Successes成功之处Limitations局限性Clinicalchallenges临床挑战Whyaredrugusersconsideredhardtotreat?为什么药物滥用者总是被认为难以治疗？TheUser滥用者Providers服务提供者Institutions机构Society/Culture社会/文化LargeGroupSharing大组分享ClinicalRationale临床原理Broaddiversityofusersvaryineveryvariable不同的药物滥用者在方方面面都不一样Substanceuseseverity,goals,co-occurringpsychiatricdisorders,socio-economicstatus,motivationalstageofchange,healthstatus,personalitystrengthsandvulnerabilities,race,culturalcontext,etc.物质滥用严重程度、目的、并发的精神疾病、社会经济情况、改变的动机阶段、健康状况、个性力量与脆弱性、种族、文化背景等。Biopsychosocialprocessmodelofsubstancemisuse物质滥用的社会心理生理过程模式HarmReductionPsychotherapy

减低危害心理治疗Anewparadigmforhelpingpeoplechange帮助人们实现改变的全新方法Integrativeapproachforco-occurringdisorders治疗并发症的综合方法Bestsuitedtoenhancetherapeuticallianceandaddressproblemsattractingandretainingpatients非常适合用于加强治疗联盟、解决吸引和留住病人的问题Therapeuticframeworkthatcanenhancethedeliveryofsubstitutiontreatmentandothermodalities这样的治疗框架可以加强替代治疗和其它干预形式的提供HarmReductionPsychotherapycont.

减低危害心理治疗(续)Embracescoreprinciplesofharmreduction减低危害的核心原则Seekstoreduceharmfulconsequenceswithoutrequiringabstinence旨在不要求彻底戒断的情况下，减少有害结果。Startswherethepatientis从病人的情况出发Embracessmallincrementalchange接受小的、循序渐进的改变Addressesdruguseinthecontextofthewholepersonincontext将滥用者做为“整体的人”来考虑，从而解决毒品使用问题PsychobiosocialProcessModelofAddiction

有关成瘾的社会心理生理学过程模式Mis-useandaddictionaretheresultofaninteractionofpsychological,biologicalandsocialvulnerabilitiesuniquetoeachpersonthatrenderssubstancesandotherpotentiallyriskybehaviordesirable药物的滥用和成瘾是个人在心理、生理和社会因素上的脆弱性造成的结果，这些情况增加了物质滥用和其它潜在危险行为的可能性。Thepsychobiosocialconsequencesofchronicusecontributetoincreaseddesireandescalationinuse慢性滥用的心理、生理和社会学结果增加了对药物的渴求和用量。ThePsychobiosocialProcessModelofSubstanceMisuseandAddiction物质滥用和成瘾的社会心理生理学过程模式Vulnerabilities脆弱性Genetics,trauma,deficitsinaffectandself-regulationandinterpersonalrelations,psychiatricdisorders,stress,despair,poverty,access,culture,sex-work,HIV,stigmatizedgroupmembership遗传、创伤、不良影响、自律、人际关系、精神疾病、压力、失望、贫穷、可获得性、文化、性工作、艾滋病、被歧视的群体DrugUseisPleasurable使用药物是愉悦的Multiplepersonalmeanings,realandsymbolicfunctions,self-medication,escape,self-soothing,affectmanagement,self-sufficiency,defiance,pleasure,freeingsuppressedaspectsofself(anger,sexuality,playfulness),etc.多重的个人意义、真实和象征功能、自我用药、逃避、自我抚慰、影响管理、自足、违抗、快感、释放情感压力（愤怒、性欲、嬉闹），等等PsychobiosocialConsequencesofChronicUse慢性滥用的心理、生理和社会结果Neurochemicaldepletion,socialstigmatizationandisolation,cognitivedeficits,selfcaredeteriorates,self-esteemplummets,conditioning,physicaldeterioration,incarceration神经系统化学物质耗竭、社会歧视和隔绝、认知不足、自理能力变差、自尊下降、条件作用、身体状况下降、被羁押UniqueFit独特的感受IntensifyDesire渴求加剧MultipleMeaningsModel多重问题模式Anexperiencenearwayofthinkingabouttherolesthatsubstancesplayinpeople’slives这是从物质滥用在人生活中的角色考虑得出的经验Substanceusemaybethelanguagepeoplespeak-actingratherthanfeelingandspeaking物质滥用也许是人们的一种言语表达方式-用行动来表达而不是用感情或言语。(desymbolization-Krystal)Substanceuseoftencarries,expressesorreflectsmultiplemeaningssimultaneously物质滥用通常同时包含、表达或者反映了很多问题Meaningsresideinsideofmeanings一个问题里面往往蕴含着另外的问题MultipleMeaningsModel,cont.

多重问题的模式（续）

Addictiverelationshipbothexpressesanddisguisesmeaning成瘾现象既表达也同时掩盖了很多问题。Substanceusecanbetheentrypointfortheprocessofrediscoveringandintegratingdisownedaspectsofselfexpressedbysubstanceuse物质滥用可能是重新发现和整合个人没有表达方面的切入点Theuser’smeaning-metaphorismosteffectivewaytoengagetheexploration吸毒者的问题表象是开始探索他们真正问题的最有效途径CategoriesofMeaning-Metaphor

象征意义的分类Self-medicationofsuffering自我用药的后果Opiates-rage,depression阿片类：愤怒、抑郁Stimulants-depression,senseofinadequacy兴奋剂：抑郁、感觉底气不足Alcohol/benzodiazapines-anxiety酒精/苯二氮卓类：焦虑Cannabis-boredom,socialphobia大麻：无聊、社交恐怖症Hallucinogens-spiritualemptiness迷幻剂：精神空虚Adaptiveattempttorepairpersonalitydeficits为修复人格缺陷的调整尝试 Four“sectorsofvulnerability”–Khantzian

有四方面的“脆弱性”self-caredeficit自我照顾的不足problemsmanagingfeelings管理情绪的问题self-esteemproblems自尊问题interpersonalproblems人际关系问题CategoriesofMeaning-Metaphorcont.

象征意义的分类（续）Identityintegrator:reconnectsuserstotraumatized,disownedaspects(rageful,lustful,creative,imaginative,terrified,loving,grieving)or“selves”(therebel,lover,caveman,theguysinthebackseat)身份的整合：让吸毒者联系到自己受的伤害、负面的感觉（愤怒、贪婪、创造、想象、害怕、爱意、伤感），或者是“自我”（反叛者、爱人、野人、隐藏的自我）Habit习惯Copingmechanism应对机制Disease(diseasedordamagedself,toxicinnersaboteur,biologicalillness)疾病（生病或者伤害自己、内心有心魔、生理疾病）Spiritualsearchfortranscendence,connectednessbeyondthesmallself精神上寻找伟大感觉或者寄托，以超越渺小的自我Trauma,DissociationandSubstanceUse

创伤、精神分离和物质使用Traumaticsexualorviolentassault,loss,neglect,rejection,abandonment,impingement,lackofattunementandthreatsofthesecantriggerthefearofphysical,psychologicalor“souldeath”.

性创伤、暴力侮辱创伤、失落、被忽略、被拒绝、被抛弃、被侵犯、缺乏协和、受到威胁，这些都能引发生理和心理上的恐惧，或者“灵魂死亡”。“Freezingresponse”,“immobilityresponse”,i.e.dissociationattemptstoavoidthethreatresultsin:“冰冻反应”，“凝固反应”，如精神分离以避免受到下列情况的威胁：Un-dischargedinstinctualenergy/anxiety不能释放的本能能量/焦虑(Levine)Dissociationofrelatedfeelings,wishes,needs,aspectsofselfthatthreatentoincreasetothreat感情、愿望、需求的失落，自己的某方面受到威胁Trauma,DissociationandSubstanceUsecont.

创伤、精神分离和物质使用（续）Powerlessnessleadstocomplianceorotherattemptstoprotectoneselforregainwhatwaslost无能为力导致顺从，或是其它试图保护自己的方式，或是想获得自己失去的东西MultipleMeaningsandFunctionsofSubstancesinRelationtoTrauma

多种问题，以及创伤和物质使用的关系Providessomecontrolovertraumaanditssymptoms吸毒能提供对创伤和创伤症状的控制Self-medicate,self-soothetheprimaryandsecondarysymptomsoftrauma对创伤的主要和次要症状进行自我用药、自我安慰。Supportdissociation,i.e.“fuzzingout”,“blotto”精神分离，即“逃离”，“麻醉自己”Induceasenseofalivenessinthemidstofdissociateddeadness在毫无生气的情况下让自己感觉还活着Mul