经导管主动脉瓣置换术中国专家共识课件

2015

经导管主动脉瓣置换术中国专家共识

南昌大学第二附属医院心血管内科邬涛TAVITAVR经导管主动脉瓣置入术(TranscatheterAorticValveImplantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展1985年主动脉瓣球囊扩张成型术（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）经导管主动脉瓣置换术

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术国内首例TAVR（上海中山医院）葛均波，周达新，潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点．中国介入心脏病学杂志，2010，18:243-246TAVR在全世界开展的总体情况国外：>500个中心>6万例的植入；>4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（>10家医院？）2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个)TAVR基本知识

TAVR器械的发展23mm26mm31mmEdwards

Sapien始于2002年，已经>30000例MedtronicCoreValve始于2004年，已经>20000例NewNovaflex(18F/19F)EdwardseSheath:16Frfor23mm18Frfor26mm23mm26mm29mmCorvalve生物瓣规格及选择条件由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上EdwardsSapien

经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronicCoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径TAVR的询证医学证据EdwardsSapien

瓣膜Core

Valve

瓣膜EdwardsSapien瓣膜的循证医学依据有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于TAVR的大型、多中心、随机对照研究A队列:入选了外科手术高危的、重度钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）患者B队列:入选了外科手术禁忌的CAS患者2年全因死亡率-队列BStandardRxTAVIAll-causemortality(%)Months∆at1yr=20.0%

NNT=5.0pts50.7%30.7%HR[95%CI]=

0.54[0.38,0.78]P(logrank)<0.0001Leonetal,NEJM2010;363:1597-1607Leonetal,NEJM2010;363:1597-160700.10.20.30.40.506121824TAVRAVRMonthsNo.atRiskTAVRAVR26.8%24.2%HR[95%CI]=

0.93[0.71,1.22]P(logrank)=0.622年全因死亡率-队列ATCT2011CoreValve瓣膜的循证医学依据一CorveValveExtremeRisk是一项前瞻性、多中心、非随机、单组目标值对照研究入选2011-02至2012-08美国41个中心489例患者接受TAVR入选标准：症状性重度CAS患者,预计术后30天内死亡或不可逆的致残发生风险≥50%（外科手术禁忌，同PARTNER-B）CoreValve瓣膜的循证医学依据二CorveValveHighRisk研究，是一项前瞻性、多中心、随机、对照研究，2015年美国心脏病年会（ACC）发布。该研究入选2011-02至2012-09美国48个中心795例外科手术高危患者，随机分为TAVR组（n=391）及SAVR组（n=359）指南和共识（2012）2014AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南2014年3月AHA/ACC专家协同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，发表于JACC和Circulation杂志。欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。亮

点1.对我国主动脉瓣狭窄流行病学特点进行初步阐述2.结合我国国情提出TAVR的适应证3.结合我国的国情，对TAVR中心的资质进行建议4.对TAVR技术步骤、并发症预防及处理进行详细的阐述5.对特殊情况下的TAVR进行详细阐述目录我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点适应证和禁忌证术前筛选硬件设施、人员及资质要求操作要点并发症的预防及处理我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点主动脉瓣狭窄(AS)是一种进展性心血管疾病，预后很差。若不干预，患者中位生存期为2-3年［7］。西方国家，AS发病率在年龄≥65岁人群中约2%，年龄≥85岁人群中约4%，发病率仅次于高血压病和冠心病［8-10］。我国尚无大规模AS流行病学数据。7、LeonMB，SmithCＲ，MackM，etal．Transcatheteraortic-valve

implantationforaorticstenosisinpatientswhocannotundergosurgery．NEnglJMed，2010，363:1597-16078、StewartBF，SiscovickD，LindBK，etal．Clinicalfactors

associatedwithcalcificaorticvalvedisease:Cardiovascular

HealthStudy．JAmCollCardiol，1997，29:630-634．9、OttoCM，LindBK，KitzmanDW，etal．Associationofaorticvalve

sclerosiswithcardiovascularmortalityandmorbidityinthe

elderly．NEnglJMed，1999，341:142-147．10、NkomoVT，GardinJM，SkeltonTN，etal．Burdenofvalvular

heartdiseases:apopulation-basedstudy．Lancet，2006，368:1005-1011．我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点1、中山医院单中心超声心动图数据库(30万例)提示，国内AS发病率可能明显低于国外［11］，而主动脉瓣反流(AR)比AS常见［12］2、长海医院20年数据回顾分析显示，在接受外科主动脉瓣置换术(SAVR)者中AR比例明显高于AS者［13-14］3、国内在筛选TAVR患者时，发现二叶式主动脉瓣(BAV)狭窄比例较高4、单中心研究显示，我国重度AS患者中BAV的比例(60～80岁约为50%，≥80岁约为20%)与国外接近［15］［11］PanW，ZhouD，ChengL，etal．Candidatesfortranscatheter

aorticvalveimplantationmaybefewerinChina．IntJCardiol，2013，168:e133-134．［12］PanW，ZhouD，ChengL，etal．Aorticregurgitationismore

prevalentthanaorticstenosisinChineseelderlypopulation:

implicationsfortranscatheteraorticvalvereplacement．IntJ

Cardiol，2015，201:547-548．［13］白一帆．成人心脏瓣膜病外科治疗20年回顾及危险因素变迁．上海:第二军医大学2012．［14］曹翔．成人主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析．上海:第二军医大学，2012．［15］潘文志，李明飞，周达新，等．重度主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣的超声心动图分析．中华心血管病杂志，2015，43:244-247．绝对适应证1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄:超声心动图示：

跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s

跨主动脉瓣压力≥40mmHg

主动脉瓣口面积＜0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级Ⅱ级以上(该症状为AS所致)3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后的预期寿命超过1年

同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分≥8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskof

Mortality

美国胸科医师协会预测死亡风险评分相对适应证二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR

可在有经验的中心尝试TAVR禁

忌

证左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数＜20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR术前筛选（临床评估）是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危有无TAVR手术禁忌证术前筛选（影像学评估重点）

经胸(TTE)、经食管超声心动图(TEE)

多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影影像学评价（心脏超声、CT和CMR）术前评估术后评估瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法主动脉根部评价动脉粥样硬化负荷评价胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价主动脉、主动脉瓣相关数据瓣环尺寸测量瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症其他与TAVI相关的参数冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞解剖适应症病例病例病例自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）一般解剖要求为:1、入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择)合适

（？）

4、冠状动脉开口高度＞10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄

主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据硬件设施、人员及资质要求硬件设施：建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。人员配备:建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。

(1)心脏外科:开展TAVR之前的1年内，>100例以上SAVR术

(2)心脏内科:主刀医师年介入手术量>200例

前20例应在有经验的手术医师的协助下完成

开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师操作要点

（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管血管入路的建立在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上导丝进入左心室常用指引导管为6FAmplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。装载瓣膜瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配球囊扩张球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径16～20mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压＜60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。释放瓣膜瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成

(?)瓣膜释放过程中，CDS系统应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为4～6mm，释放后最佳深度为4～6mm释放瓣膜将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影退出CDS及缝合血管瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。并发症的预防及处理传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死传导阻滞TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞

由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后1～6个月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．传导阻滞

(减少该并发症的发生［29-31］)避免将瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的、内径较小的扩张球囊TAVI术后临时起搏器留置24-48小时（单中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．瓣周漏大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻使用球囊后扩张可以减少瓣周漏若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技术)避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．主动脉瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg2008脑卒中TAVR术后30d脑卒中发生率为3.3%，1年内(5.2±3.4)%TAVR相关的脑卒中:

(1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起

(2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应避免反复操作，减少操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中［34］。为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后

3个月内应进行双联抗血小板治疗。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．局部血管并发症局部血管并发症的发生率达到10%［35］避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架