儿科消化专业 腹泻诊疗课件

小儿腹泻病概述小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的肠道疾病。主要临床表现为腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。可造成小儿营养不良、生长发育障碍。年龄:6个月—2岁婴幼儿发病率高，＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初，

细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。

一、分类（一）按病程分类

1、急性腹泻 病程在2周以内。

2、迁延性腹泻 病程在2周—2个月。

3、慢性腹泻病程在2个月以上。一、分类（二）按病因分类 1、感染性腹泻 病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染所致腹泻。 2、非感染性腹泻 食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻以及双糖酶或单糖酶缺乏、气候改变等所致腹泻。一、分类（三）按病情分类 1、轻型腹泻 以胃肠道症状为主，无脱水和全身中毒症状。 2、重型腹泻 胃肠道症状较重，有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡或昏迷、休克等）。消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，

胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍（母乳中含有大量体液因子、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用

牛乳营养成分加热过程中被破坏，乳具的消毒？）三、病因分析及致病机制（一）感染因素1、病毒感染 80%婴幼儿腹泻由病毒感染引起。病毒侵入肠道后，在小肠绒毛膜顶端柱状上皮细胞上复制，使细胞坏死、脱落。导致肠粘膜回吸收水分和电解质能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。另外，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足，活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠腔内的渗透压增高；双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。部分病人可出现肠外的表现，如呼吸道症状、肝功能异常、心肌酶升高等。病毒性肠炎发病机理病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制产毒性大肠杆菌附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例（一）、感染因素3 真菌感染 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。 4 寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐包子虫等。（二）非感染因素1、食饵性腹泻多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。饮食不当，消化过程发生障碍，食物不能充分消化吸收，积滞于小肠，肠道下部的细菌上移繁殖，使食物酵解和腐败，分解产生的短链有机酸使肠道内渗透压增高，导致渗透性腹泻，以水样便为主。

食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当引起腹泻发生机理（二）非感染因素2、肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调（二）非感染因素

3、过敏性腹泻如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。4、原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶），肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；5、气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。（二）非感染性因素：抗生素相关性腹泻一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。四临床表现（一）腹泻的共同临床表现1、全身性感染中毒症状：表现为发热、倦怠、烦躁不安、意识障碍等。严重者甚至出现感染中毒性休克或中毒性脑病。

2、胃肠道症状：是本病的主要症状。表现为大便次数增多，大便性状异常，呈稀便、蛋花汤样便、水样便或粘液脓血便。可伴有溢乳、呕吐及食欲不振。3水、电解质及酸碱平衡紊乱

（1）脱水程度：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）脱水。脱水的临床分度脱水程度失水占体重%体液丢失ml/kg精神状态前囱眼窝眼泪口干皮肤干燥皮肤弹性尿量周围循环轻<550稍差稍凹稍凹有稍干稍干稍差稍少正常中5—1050—100萎靡显凹显凹少干干差少四肢冷重>10100—150昏睡昏迷深凹深凹无极干极干极差极少血压低休克眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：

在判断脱水程度时要进行全面、综合分析。机体本身的一些因素影响脱水判断，如对肥胖儿脱水程度估计容易偏低而身体较瘦及营养不良患儿则往往估计偏高。

等渗性脱水水和电解质成比例丢失。血钠130-150mmol/L。循环血容量和间质液减少,细胞内液量无明显改变。按照失水程度呈现轻重不一的失水症状。低渗性脱水电解质损失量比水多。多见于严重或长期腹泻;营养不良并腹泻；补充非电解质溶液过多。细胞外液丢失多，口喝不明显，脱水症状出现重，易致周围循环衰竭。脑细胞水肿时可引起神经系统症状等。血钠〈130mmol/L。高渗性脱水电解质损失量比水少。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐摄入过多。血钠〉150mmol/L。细胞内脱水，神经系统症状明显。临床脱水不明显。三种脱水性质简表失水：失钠等渗低渗高渗失水=失钠失水<失钠失水>失钠血钠mmol/L130—150<130>150细胞外液减少明显减少稍少细胞内液无明显变化稍少明显减少失水征典型显著隐蔽突出循环症状循环不良严口渴神经症状症状为主重,早期尿少早期尿少比重低比重高代谢性酸中毒原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒临床表现①呼吸深长、呼出气味有丙酮味②口唇樱桃红色；心率紊乱。③精神萎靡、嗜睡、昏迷。④小婴儿症状不典型代谢性酸中毒分度根据血浆CO2CP分为轻度13～18mmol/L(30-40VOL%)中度9～13mmol/L(20-30VOL%)重度<9mmol/L低钾血症血清K+<3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾钾在体内异常分布

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钙和低镁血症血钙<2.1mmol/L或离子钙<1mmol/L血镁<0.75mmol/L病因:进食少，吸收不良

粪便中丢失钙、镁多见于久泻或有佝偻病患儿低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥、喉痉挛。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。（二）几种常见类型肠炎的临床特点1、非感染性腹泻食欲不振，偶有溢奶或吐奶；大便次数多，多者可达10余次，每次量不多，为黄色或黄绿色稀水样便，可见白色或黄白色奶瓣和泡沫，有酸味。无或有较轻的全身症状，一般无脱水症状。2、轮状病毒肠炎：病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。传播途径：粪---口传播、呼吸道感染发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，量多、次数多、水份多，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、肝脏、心肌受累等。预后：自限性疾病，不喂乳类的患儿恢复更快病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1~3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。3、产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程3~7天。4、侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。5、霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)。四 辅助检查1、粪便常规：非感染性腹泻及侵袭性细菌以外的病原引起的感染性腹泻，大便无或仅有少量白细胞，可有脂肪滴。侵袭性细菌性肠炎大便镜检有大量白细胞和不同数量的红细胞，可见巨噬细胞。真菌感染性肠炎，大便中可找到菌丝。阿米巴痢疾，大便可检出阿米巴滋养体。2、大便培养：痢疾杆菌、致病大肠杆菌及沙门氏菌感染等阳性率较高，粪便真菌培养可鉴别真菌性肠炎。

四 辅助检查3、尿常规：呕吐明显者小便中可检出酮体。4、血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性比例升高。5、血气分析：反映出是否存在酸碱平衡失调及电解质紊乱。6、肝、肾功能及心肌酶：病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。诊断与鉴别诊断

根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱平衡失调；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑。

鉴别诊断生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：流行病学特点：常有接触史排粘液脓血便伴里急后重大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒症状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。

六、治疗Treatment原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水（有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时，不禁水）母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎—不需抗生素治疗细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂—调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物—吗叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。护理和对症治疗仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎消毒隔离，避免感染性腹泻的传播呕吐的管理腹胀的管理护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理液体疗法时常用的溶液1、非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)用于补充水分，供给能量液体疗法时常用的溶液2、电解质溶液①0.9%氯化钠溶液(生理盐水N.S)：等渗Na+154mmol/L,与血浆相近CL-154mmol/L,比血浆高1/3不含HCO3-，主要用于补充电解质，纠正体液低渗状态。液体疗法时常用的溶液②10%氯化钾：用于补钾液体疗法时常用的溶液3、碱性溶液碳酸氢钠：1.4%等渗1/6M5%高渗乳酸钠:1.87%等渗1/6M11.2%高渗纠正酸中毒首选碳酸氢钠液体疗法时常用的溶液4、ORS配方电解质(mmol/L)渗透压药名g/LNa+K+CL-HCO3-Nacl3.56060NaHCO32.53030220KCL1.52020G.S20110加水到1000mL液体疗法时常用的溶液（混合液）溶液名称5-10%G.SN.S1.4%SB2:1液（等张）213:4:2（2/3张） 3423:2:1（1/2张) 32 16:2:1（1/3张) 6214:1液（1/5张) 41常用混合液的组成和配制溶液名称张力溶液组成（份）简易配制法（ml）GSNS1.4%SBGS10%NaCl5%SB3:2:11/2张3211003 54:3:22/3张3421004 66:2:11/3张6211002 32:1等张211006104:11/5张4110021:11/2张111004液体疗法目的:纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱,维持机体的正常生理功能。在治疗前全面了解疾病情况，从病史、临床表现和化验室检查等进行综合分析，判断水和电解质紊乱的性质和程度，制定合理的液体疗法。确定补液总量、组成、步骤和速度。在输液过程中，要密切观察病情变化，并及时对治疗进行必要的调整。脱水治疗包括三个方面:累积损失、继续损失、生理需要分口服补液和静脉补液口服补液适用于预防脱水及纠正轻、中度脱水。液量轻：５０－80ml/kg中：８０－１００ml/kg8－12小时内补足累积损失量口服补液盐(ORS)WHO推荐ORS配方成分 含量(克) NaCl3.5枸橼酸钾1.5碳酸氢钠(枸橼酸钠2.9g)2.5葡萄糖20水1000ml(2/3张)1500ml(1/2张)该配方中各种电解质浓度为：Na+90mmol/L，K+20mmol/L，C1-80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖110mmol/L。渗透压为220mmol/L,总渗透压为310mmol/L口服补液盐(ORS)2％Glucose，有利于钠和水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失NaHCO3纠酸家庭自制口服液米汤加盐溶液:米汤500ml加细盐1.75g(半个啤酒瓶盖），为1/3张且不含双糖，是预防脱水的最佳液体。糖盐水：清洁水500mL+白糖10g+细盐1.75g,煮沸后服用.口服补液注意事项口服ORS期间不禁食明显腹胀、休克、心肾功能不全及新生儿不宜使用静脉补液适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀患儿第一天补液总量总量包括累积损失量继续损失量生理需要量三部分。总量(ml/kg)轻度中度重度累积损失5050～100