产后出血的手术干预教材课件

产后出血止血治疗

第三产程急症处理产后出血止血治疗

第三产程急症处理1目标

列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血手术干预的一些方法

目标 列出导致产后出血的重要原因2产后出血占阴道分娩的3~5%。定义：>500ml的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。产后出血占阴道分娩的3~5%。3产后出血的危险因素产前先兆子痫初产多胎妊娠产后出血史剖宫产史 产中第三产程延（>30′）下降受阻侧切撕裂：宫颈，阴道，会阴助产：产钳，吸引器产程中加强宫缩产后出血的危险因素产前产中4产后出血的预防在产前治疗贫血避免常规侧切第三产程积极处理在产后要重新检查产妇产后出血的预防在产前治疗贫血5第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或哺乳积极处理在胎肩娩出后给予催产素提早钳夹和切断脐带有控地牵引脐带第三产程处理期待积极处理6产后出血复苏法寻求帮助气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路吸氧实验室：血型、配血、HgB、凝血功能考虑输血产后出血复苏法寻求帮助7产后出血的处理按摩子宫检查撕裂催产素手术干预产后出血的处理按摩子宫8导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）70％Trauma（损伤）20％Tissue（组织）10％Trombin（凝血）1％导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）70％9Tone（张力）导致产后出血最常见的原因开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫宫缩剂催产素甲基麦角新碱前列腺素Tone（张力）导致产后出血最常见的原因10双手按摩和 压迫子宫双手按摩和11催产素可选择的药物1L液体中加入10～40U，以250cc/hr输入。肌注（10U）或静推无禁忌征静推时可有低血压催产素可选择的药物12麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg麦角新碱0.25mg只能肌注高血压患者禁用麦角新碱13前列腺素15甲基前列腺素F2αCarboprost，Hemabate®（欣母沛）0.25mg肌注或子宫肌层内给药副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛禁忌征：过敏小心：哮喘、高血压、心肺疾病者前列腺素15甲基前列腺素F2α14子宫肌层内注射前列腺素子宫肌层内15研制中的宫缩剂Carbotocin：卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：研制中的宫缩剂16损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿损伤17子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别18子宫内翻的识别子宫内翻的识别19子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位20子宫内翻：复位子宫内翻：复位21子宫破裂与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状子宫破裂与子宫的手术史有关22宫颈撕裂宫颈撕裂23外阴血肿外阴血肿24组织胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3％胎盘部分残留胎盘植入组织胎盘残留25异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:NormalImp26Brandt手法Brandt手法27脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生28手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素手取胎盘停止子宫按摩29手法牵引使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘分离面手法牵引使用子宫松弛剂30手法牵引手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片手法牵引手指探查宫腔31凝血酶------凝血性疾病此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性假性血友病（vonWillebrand病）

产科相关的问题高血压性疾病、HELLP综合征胎盘早剥胎死宫内感染药物（如阿斯匹林）凝血酶------凝血性疾病此前存在的情况32凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板33治疗常规治疗存在的疾病维持：用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原>100mg/dl单采血小板维持血小板计数>50000浓缩红细胞维持HCT>30%治疗常规治疗存在的疾病34产后出血的小结不可预测性------要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理产后出血的小结不可预测性------要有准备35产后出血的手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞采用避孕套填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术 产后出血的手术干预子宫动脉栓塞36动脉栓塞Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995Successrate:97%动脉栓塞OperativeObstetrics,Hank37宫腔填塞有争议有可能隐藏明显的出血Maier近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法从宫底开始系统地进行填塞，要避免死腔MaierRC,AmJObstetGynecol1993;169:317-321宫腔填塞有争议MaierRC,AmJObstetG38Hankinsetal,Eds.OperativeObstetrics,Appleton&Lange,1995DeLeeandGreenhill(1943):398/400成功，

2例未成功者再次填塞时成功.近年的报道

,Cavanagh(1961),Hester(1974),Lesteretal(1965),PierceandWinkler(1956),Maier(1993).Hankinsetal,Eds.Operative39采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐水起到压迫宫腔的作用采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐40Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995No.2chromiccatgutOperativeObstetrics,Hankins41髂内动脉结扎供应子宫的主要血管结扎后支之后的前支用不可吸收线在分叉以下2-3cm结扎Aim:todecreasepulsepressure髂内动脉结扎供应子宫的主要血管Aim:todecrea42Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins43Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins44Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995问题:成功率仅为42%。如果需要

子宫切除，预后不如直接

进行子宫切除OperativeObstetrics,Hankins45B-Lynch缝合使用缝线:单乔Monocryl规格:1号线长:90cm针长:70mm弧度:1/2型号:W3709B-lynchCetal,BrJObstetGynaecol,1997;104:372-375

FergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-1022DildyGA,ClObstetricsandGynecology,2002,45:330-344RomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003B-Lynch缝合使用缝线:B-lynchCetal46TheB-LynchSutureRomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003TheB-LynchSutureRomanASand47B-LynchsuturesforPPHFergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-22B-LynchsuturesforPPHFerguso48B-Lynch缝合演示B-Lynch缝合演示49产后出血的手术干预教材课件50补丁缝合（Thesquaresuture）ChoJHetal,ObstetGynecol2000;96:129-131#7or#8直针，#1可吸收线，23/23例成功补丁缝合（Thesquaresuture）ChoJH51子宫切除术最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL达到2000ml血液动力学不稳定子宫切除术最快和安全的措施52盆腔压迫后用于

子宫切除术后的止血Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995盆腔压迫后用于

子宫切除术后的止血OperativeObs53失血性休克有效循环依赖于充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力休克造成的损伤取决于休克的程度休克持续的时间

失血性休克有效循环依赖于54休克病理代偿期

血容量下降↓-血压↓-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳↑、小血管收缩-维持血压或稍有血压升高

以保证心脑血供

cap血流减少→cap内压↓-组织液进入cap内-血流量得到部分补充-微循环收缩状态休克病理代偿期55

抑制期

循环血量继续↓-cap血量继续↓-组织灌注不足-组织缺营养缺血、代谢产物不能清除-损害cap前括约肌，使其对儿茶酚胺反应不敏感-cap前括约肌舒张，而cap后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩-大量血液滞留在cap网内-循环血量继续↓-cap内压↑-水和小分子血浆蛋白外渗-血液浓缩-cap周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap网全部开放-大量血液停滞在内-回心血量↓↓-心排出量↓-血压↓-微循环淤血状态

抑制期56循环衰竭期

cap内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集-cap微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体破裂-酸性水解酶↑-直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶-引起各器官功能损害

如果cap阻塞超过1小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。发展到循环衰竭期，消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向

细胞缺氧-ATP减少能量不足-细胞钠泵功能失常，细胞内k离子外溢，细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡循环衰竭期57出血量的测量称重法容积法面积法出血量的测量称重法58休克指数脉搏／收缩压＜0.5正常＞0.5-1出血＜20%约＜1000ml＝1出血20-30%约1000-1500ml＞1出血30-50%约1500-2500ml休克指数脉搏／收缩压59临床症状轻度休克

出血20-30%血压下降不明显脉搏加快中度休克出血30-40%血压下降、脉搏加快、出现休克症状重度休克

出血＞40%血压下降明显、脉搏细数、重度休克症状

临床症状轻度休克出血20-30%血压下降不明显60处理全身支持补充血容量补液原则1、先晶后胶一般输入晶体1000-2000ml再补胶体500-1000ml

2、原则补液量是丢失量的2-3倍

取决于休克程度

3、输红细胞悬液2000ml应给1个治疗量的血小板、10袋冷沉淀。输4000ml红悬、应给血小板2-3个、冷沉淀10-15个，还要输凝血酶原复合物。一般输入红悬1000ml，加输新鲜冰冻血浆300ml4、根据输血量适量给葡萄糖酸钙，一般1000ml，加输10%10ml5、脉搏快血压低注意鉴别输液量不足还是输液过量心衰

处理全身支持61处理纠正酸中毒血管活性药物常用多巴胺肾上腺皮质激素肝素输血时一般小剂量给药，25mg加水100ml静脉滴注，检测指标，凝血试管法15-20分钟，＜15秒，提示用量不足，＞30秒提示过量。必要时6-8小时给药一次

处理纠正酸中毒62处理抗生素的使用重度休克病人血液再灌注损伤，多脏器衰竭的防治处理抗生素的使用63谢谢谢谢64产后出血的手术干预教材课件65ALSO课程网址中文英文/also.xmlALSO课程网址66产后出血止血治疗

第三产程急症处理产后出血止血治疗

第三产程急症处理67目标

列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血手术干预的一些方法

目标 列出导致产后出血的重要原因68产后出血占阴道分娩的3~5%。定义：>500ml的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。产后出血占阴道分娩的3~5%。69产后出血的危险因素产前先兆子痫初产多胎妊娠产后出血史剖宫产史 产中第三产程延（>30′）下降受阻侧切撕裂：宫颈，阴道，会阴助产：产钳，吸引器产程中加强宫缩产后出血的危险因素产前产中70产后出血的预防在产前治疗贫血避免常规侧切第三产程积极处理在产后要重新检查产妇产后出血的预防在产前治疗贫血71第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或哺乳积极处理在胎肩娩出后给予催产素提早钳夹和切断脐带有控地牵引脐带第三产程处理期待积极处理72产后出血复苏法寻求帮助气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路吸氧实验室：血型、配血、HgB、凝血功能考虑输血产后出血复苏法寻求帮助73产后出血的处理按摩子宫检查撕裂催产素手术干预产后出血的处理按摩子宫74导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）70％Trauma（损伤）20％Tissue（组织）10％Trombin（凝血）1％导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）70％75Tone（张力）导致产后出血最常见的原因开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫宫缩剂催产素甲基麦角新碱前列腺素Tone（张力）导致产后出血最常见的原因76双手按摩和 压迫子宫双手按摩和77催产素可选择的药物1L液体中加入10～40U，以250cc/hr输入。肌注（10U）或静推无禁忌征静推时可有低血压催产素可选择的药物78麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg麦角新碱0.25mg只能肌注高血压患者禁用麦角新碱79前列腺素15甲基前列腺素F2αCarboprost，Hemabate®（欣母沛）0.25mg肌注或子宫肌层内给药副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛禁忌征：过敏小心：哮喘、高血压、心肺疾病者前列腺素15甲基前列腺素F2α80子宫肌层内注射前列腺素子宫肌层内81研制中的宫缩剂Carbotocin：卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：研制中的宫缩剂82损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿损伤83子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别84子宫内翻的识别子宫内翻的识别85子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位86子宫内翻：复位子宫内翻：复位87子宫破裂与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状子宫破裂与子宫的手术史有关88宫颈撕裂宫颈撕裂89外阴血肿外阴血肿90组织胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3％胎盘部分残留胎盘植入组织胎盘残留91异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:NormalImp92Brandt手法Brandt手法93脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生94手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素手取胎盘停止子宫按摩95手法牵引使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘分离面手法牵引使用子宫松弛剂96手法牵引手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片手法牵引手指探查宫腔97凝血酶------凝血性疾病此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性假性血友病（vonWillebrand病）

产科相关的问题高血压性疾病、HELLP综合征胎盘早剥胎死宫内感染药物（如阿斯匹林）凝血酶------凝血性疾病此前存在的情况98凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板99治疗常规治疗存在的疾病维持：用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原>100mg/dl单采血小板维持血小板计数>50000浓缩红细胞维持HCT>30%治疗常规治疗存在的疾病100产后出血的小结不可预测性------要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理产后出血的小结不可预测性------要有准备101产后出血的手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞采用避孕套填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术 产后出血的手术干预子宫动脉栓塞102动脉栓塞Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995Successrate:97%动脉栓塞OperativeObstetrics,Hank103宫腔填塞有争议有可能隐藏明显的出血Maier近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法从宫底开始系统地进行填塞，要避免死腔MaierRC,AmJObstetGynecol1993;169:317-321宫腔填塞有争议MaierRC,AmJObstetG104Hankinsetal,Eds.OperativeObstetrics,Appleton&Lange,1995DeLeeandGreenhill(1943):398/400成功，

2例未成功者再次填塞时成功.近年的报道

,Cavanagh(1961),Hester(1974),Lesteretal(1965),PierceandWinkler(1956),Maier(1993).Hankinsetal,Eds.Operative105采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐水起到压迫宫腔的作用采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐106Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995No.2chromiccatgutOperativeObstetrics,Hankins107髂内动脉结扎供应子宫的主要血管结扎后支之后的前支用不可吸收线在分叉以下2-3cm结扎Aim:todecreasepulsepressure髂内动脉结扎供应子宫的主要血管Aim:todecrea108Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins109Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins110Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995问题:成功率仅为42%。如果需要

子宫切除，预后不如直接

进行子宫切除OperativeObstetrics,Hankins111B-Lynch缝合使用缝线:单乔Monocryl规格:1号线长:90cm针长:70mm弧度:1/2型号:W3709B-lynchCetal,BrJObstetGynaecol,1997;104:372-375

FergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-1022DildyGA,ClObstetricsandGynecology,2002,45:330-344RomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003B-Lynch缝合使用缝线:B-lynchCetal112TheB-LynchSutureRomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003TheB-LynchSutureRomanASand113B-LynchsuturesforPPHFergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-22B-LynchsuturesforPPHFerguso114B-Lynch缝合演示B-Lynch缝合演示115产后出血的手术干预教材课件116补丁缝合（Thesquaresuture）ChoJHetal,ObstetGynecol2000;96:129-131#7or#8直针，#1可吸收线，23/23例成功补丁缝合（Thesquaresuture）ChoJH117子宫切除术最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL达到2000ml血液动力学不稳定子宫切除术最快和安全的措施118盆腔压迫后用于

子宫切除术后的止血Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995盆腔压迫后用于

子宫切除术后的止血OperativeObs119失血性休克有效循环依赖于充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力休克造成的损伤取决于休克的程度休克持续的时间

失血性休克有效循环依赖于120休克病理代偿期

血容量下降↓-血压↓-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳↑、小血管收缩-维持血压或稍有血压升高

以保证心脑血供

cap血流减少→cap内压↓-组织液进入cap内-血流量得到部分补充-微循环收缩状态休克病理代偿期121

抑制期

循环血量继续↓-cap血量继续↓-组织灌注不足-组织缺营养缺血、代谢产物不能清除-损害cap前括约肌，使其对儿茶酚胺反应不敏感-cap前括约肌舒张，而cap后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩-大量血液滞留在cap网内-循环血量继续↓-cap内压↑-水和小分子血浆蛋白外渗-血液浓缩-cap周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap网全部开放-大量血液停滞在内-回心血量↓↓-心排出量↓-血压↓-微循环淤血状态

抑制期122循环衰竭期

cap内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集-cap微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体