医药代表学术培训-消化系统疾病临床使用药物

1消化系统疾病临床用药2消化系统疾病和常用药物胃、十二指肠溃疡胃肠道运动异常消化功能失调肝胆系统功能异常抗消化性溃疡药促胃肠动力药、止吐药、泻药、止泻药助消化药护肝药、

利胆药3第一节消化性溃疡的治疗4消化性溃疡（pepticulcer，PU）消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括：

胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）

5世界常见病，总发病率占人口的10~12%，近年来呈上升趋势。

年龄：20~50岁为高发年龄

<10、>60岁较少见

性别：男女男:女=3.9~8.5:1

部位：十二指肠胃

1.15~4.29:1消化性溃疡的发病情况6

消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。侵袭因素防御-修复因素GU主要是防御、修复因素↓

DU主要是侵袭因素↑病因和发病机制失去平衡7消化性溃疡发病机制侵袭因素和防御因素失平衡侵袭-防御因素失衡学说侵袭因素防御因素吸烟HPNSAID胃酸过多胃蛋白酶

粘液和碳酸氢盐

上皮细胞

局部血液循环

前列腺素8

1、幽门螺杆菌（HP）感染：主要病因（1）消化性溃疡患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率（3）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡

a.Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制

b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。

a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。9

2、胃酸和胃蛋白酶

分泌

经HCl激活主细胞→胃蛋白酶原→胃蛋白酶

↓降解蛋白质分子侵袭粘膜胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH<4.0），所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用。10

3、非甾体抗炎药（NSAIDs）长期应用NSAIDs，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变。

损伤机制

a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散，造成粘膜损伤。

b.抑制了环氧化酶活性，从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。114、应应激激和和心心理理因因素素临床床观观察察表表明明，，长长期期精精神神紧紧张张、、焦焦虑虑或或情情绪绪波波动动的的人人易易患患消消化化性性溃溃疡疡；；DU愈合合后后在在遭遭受受精精神神应应激激时时，，溃溃疡疡容容易易复复发发或或发发生生并并发发症症；；战战争争期期间间，，本本病病发发生生率率升升高高。。迷走走神神经经兴兴奋奋：：胃酸酸↑↑交感感神神经经兴兴奋奋：：血管管痉痉挛挛缺缺血血，，粘粘膜膜防防御御↓↓蠕动减慢慢，刺激激G细胞分泌泌胃酸↑125、胃十二二指肠运运动异常常部分DU患者的胃排空比比正常人人快，特别是液液体排空空，这使使十二指指肠球部部的酸负负荷量增增大，粘粘膜易受受损伤。。部分GU患者存在在胃运动动障碍，，表现为为胃排空延缓和十二指指肠－胃胃反流，，前者使使胃窦部部张力增增高，刺刺激胃窦窦粘膜中中的G细胞分泌泌促胃液液素，进进而增加胃酸酸分泌。。13临床表现现症状：部分患者者可无症症状，或或以出血血、穿孔孔等并发发症作为为首发症症状。上腹痛为主要症症状（1）典型特特点：慢性：反复发作作，长达达几年或或十几年年周期性：：与缓解期期相互交交替，缓缓解期长长短不一一，几周周几月或或几年。。季节性：：多在秋冬冬和冬春春之交发发病，可可因精神神情绪不不良或服服NSAID诱发。节律性：GU，餐后痛痛；DU，饥饿痛痛、午夜夜痛14（2）疼痛性性质和部部位：内脏痛，，可为钝钝痛、灼灼痛、胀胀痛或饥饥饿样不不适感。。部位不很很确定，，GU见于中上上腹或偏偏左，DU见于中上上腹或偏偏右。如果疼痛痛加剧而而部位固固定，放放射至背背部，不不能被抗抗酸药缓缓解，常常提示有有后壁慢慢性穿孔孔；突然然发生上上腹剧痛痛迅速延延及全腹腹时应考考虑有急急性穿孔孔；有突突发眩晕晕者说明明可能并并发出血血。部分患者者无上述述典型疼疼痛，而而仅表现现为无规规律性的的较含糊糊的上腹腹隐痛不不适，伴伴胀满、、厌食、、嗳气、、反酸.多见于GU病例。15特殊类型型的溃疡疡无症状性性PU：15-35%，出现并并发症后后就诊老年人PU：高位/巨大溃疡多多，症状不不典型复合溃疡：：DU常先于GU；症状不典典型幽门管溃疡疡：胃酸增增多、疗效效差、并发发症多球后溃疡：：夜间痛、、放射痛、、并发症多多，疗效差差难治性溃疡疡16诊断—是否有并发发症上消化道出出血最常见并发发症10%-20%以出血为首首发表现出血前,溃疡活动症症状穿孔急性穿孔：：急性弥漫漫性腹膜炎炎幽门梗阻：：功能性/器质性梗阻阻癌变：报警警症状和体体征慢性病史,年龄>45(GU)近期症状变变化,疗效差出血表现:大便OB阳性贫血消瘦17诊断—是否Hp感染侵入性—需要取胃粘粘膜标本快速尿素酶酶试验(RUT):组织学检查查培养PCR非侵入性检检查—不需取胃粘粘膜呼气试验血清学粪便抗原(Hpstoolantigen)18治疗原则：：近期目标——解除症状，，促进溃疡疡愈合远期目标——Hp根除，预防防复发，预预防并发症症一般治疗：：药物治疗：：消化性溃疡疡的治疗19一般治疗：：休息：规律律生活、劳劳逸结合，，避免过度度劳累和精精神紧张。。焦虑不安安者应予开开导，必要要时给予镇镇静药。生活习惯：禁禁烟、戒酒、、少喝咖啡，，避免辛辣、、过咸及浓茶茶。如有烟酒酒嗜好而确认认与溃疡的发发病有关者，，应戒除。饮食：进餐定定时，餐间、、夜间不应进进食需强调进餐要要定时，牛奶和豆浆虽能一时稀释释胃酸，但其其所含钙和蛋蛋白质能刺激激胃酸分泌，，不宜多饮。服用NSAID者，尽可能停停服。消化性溃疡的的治疗增强粘膜防御御力的药物胶体次枸橼酸酸铋（CBS）硫糖铝前列腺素E消化性溃疡的的治疗消灭幽门螺旋旋杆菌（H.pylori.）的药物现已公认，H.pylori是DU与GU的重要病因。。DU与GU的H.pylori阳性率分别达达90％与70％，故应予抗抗菌治疗。单用抑酸剂或或粘膜防护剂剂可使溃疡愈愈合，但停药药后易复发；；这种复发，，多数与H.pylori感染有关，可可加用抗菌药药物来防止。。消化性溃疡的的治疗H2受体拮抗剂+阿莫西林+甲硝唑质子泵阻滞剂剂+阿莫西林+甲硝唑上述给药方案案使胃肠内H.pylori有70%被根除，可显显著减少以后后的复发（<15%)。制酸剂提高高胃液的pH，可加强抗菌菌药物的杀菌菌作用。CBS+阿莫西林+甲硝唑，形成三联合合用，可使根根治率达90%以上，DU复发率<10%。231.抗酸药药：氢氧化化铝、、三硅硅酸镁镁2.胃酸分分泌抑抑制药药H2受体阻阻断药药：西西咪替替丁、、雷尼尼替丁丁H+-K+-ATP抑制药药：奥奥美拉拉唑等等M受体阻阻断药药：哌哌仑西西平胃泌素素受体体阻断断药：：丙谷谷胺3.抗幽门门螺杆杆菌药药：阿莫西西林、、甲硝硝唑等等4.粘膜保保护药药：米索前前列醇醇、硫硫糖糖铝、、枸橼橼酸铋钾、、麦滋滋林、、思密密达抗消化化性溃溃疡药药分类类24作用及及机制制：降低胃胃蛋白白酶分分解胃胃壁蛋蛋白能能力。。减弱或或解除除胃酸酸对溃溃疡面面的刺刺激和和腐蚀蚀作用用，有有利于溃溃疡面面愈合合。胃酸减减少可可使幽幽门紧紧张度度降低低，缓缓解幽幽门痉痉挛引引起的疼疼痛。。有些抗抗酸药药如氢氧氧化铝铝、三三硅酸酸镁等等还能形形成胶胶状保护护膜，，覆盖盖于溃溃疡面面和胃胃粘膜膜，发发挥保保护作作用。抗酸药药Schiwatz“无酸，，便无无溃疡疡”25中和胃胃酸抑制胃胃蛋白白酶活活性减轻疼疼痛(症状发发作给给药效效果最最佳)含铝抗抗酸药药抑制幽幽门螺螺杆菌菌增强黏黏膜保保护作作用促进溃溃疡愈愈合(小剂量量)抗酸药药的作作用机机制理想的的抗酸酸药：：作用迅迅速持持久不吸收收，不不产气气不引起起腹泻泻或便便秘对粘膜膜及溃溃疡面面有保护收收敛作作用26注意事事项：：抗酸药药中和和胃酸酸能力力与胃胃排空空有关关复合制制剂，，联合合应用用（铝铝、镁镁）

碳酸氢钠氢氧化镁氢氧化铝碳酸钙三硅酸镁抗酸强度弱强中强弱起效时间快慢慢慢慢持续时间短久久久久保护作用––+–+收敛作用––++–碱中毒危险+––––CO2产生+––+–大便无影响轻泻便秘便秘轻泻压碎后后服用用餐后服服优于于空腹腹服心、肾肾疾患患慎用用常用抗抗酸药药作用用比较较胃酸分分泌机机制M3CCK2H2EP3H+-K+ATPaseK+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayhistamineAChgastrinK+K+Cl-Cl-ParietalcellsPGH+pH0.8H+pH7.3GastriclumenXM胆碱受受体阻阻断药药H2受体阻阻滞药药XH+泵抑制制药X胃泌素素受体体阻断断药X28(一)H2受体阻阻滞药药（PU治疗史史上第第一次次革命命）化学结结构类类似组组胺，，选择择性阻阻断壁壁细胞胞H2受体抑制基基础胃胃酸分分泌和和夜间间胃酸酸分泌泌对胃泌泌素及及M受体激激动药药引起起的胃胃酸分分泌也也有抑抑制作作用。。第一代代：西西咪替替丁第二代代：雷雷尼替替丁第三代代：法法莫替替丁尼扎替替丁罗沙替替丁等等二、胃胃酸分分泌抑抑制药药29H2受体阻阻滞药药常用药药物西咪替替丁（（cimetidine，甲氰氰咪胍胍）不不良良反应应有抗雄雄性激激素、、促催催乳素素分泌泌的作作用，，尚有有心动动过缓、肝肝肾功功能损损伤、、白细细胞减减少等等，抑抑制肝肝药酶酶。雷尼替替丁（（ranitidine）抗酸作作用是是西米米替丁丁的4～10倍，肝肝药酶酶抑制制也小小。法莫替丁（（famotidine）抗酸作用是是雷尼替丁丁的7～10倍，不抑制制肝药酶，，无抗雄性性激素和促促催乳素分分泌的作用用。尼扎替丁nizatidine和罗沙替丁roxatidine30二、胃酸分分泌抑制药药(二)胃壁细胞H+、K+-ATP酶抑制药（H+泵抑制药））奥美拉唑（omeprazole，losec，洛塞克）【药理作用】抑酸作用强强而持久抑制胃液总总量和胃蛋蛋白酶分泌增加贲门、、胃体、胃胃窦处粘膜血血流量降低幽门螺螺杆菌数量量pH<5RSOHSO2CONH2SH-H+,K+-ATPase31奥美拉唑【临床应用】治疗消化性性溃疡及出出血，反流流性食管炎炎、胃泌素素瘤，难治治性急性胃胃粘膜出血血。【不良反应】兰索拉唑(lansoprazole)抑制胃酸分分泌作用及抗Hp作用较奥美美拉唑为强泮他拉唑(pantoprazole)在pH3.5~7条件下较稳稳定雷贝拉唑(rebeprazole)体外抗Hp作用较强二、胃酸分分泌抑制药药第三代第二代第一代作用强，不不良反应少少有头痛、失失眠、外周周神经炎，，口干、恶恶心、呕吐吐、腹胀，，也有男性性乳房发育育、溶血性性贫血、皮皮疹等。32(三)M胆碱受体阻阻断药【药理作用】解除胃肠平平滑肌痉挛挛；阻断胃壁细细胞上的M3受体，抑制制胃酸分泌泌；阻断胃粘膜膜中的嗜铬铬细胞、G细胞上的M受体，减少少组胺和胃胃泌素释放放，间接减减少胃酸的的分泌。阿托品（atropine）、溴化丙胺胺太林（probanthine）哌仑西平（pirenzepine）替仑西平（telenzepine）二、胃酸分分泌抑制药药阻断M1受体，同时时也有M2受体阻断作作用，抑制制基础胃酸酸分泌，减减少组胺、、五肽胃泌泌素所致胃胃酸分泌，，抑制胃泌泌素分泌。副作用较多多，常用选选择性阻断断平滑肌M受体较强而而持久的阿阿托品合成成代用品，，如普鲁本本辛（pirobanthine）、胃肠平平（mebropine）及胃复康康（benactyzine）33二、胃酸分分泌抑制药药(四)胃泌素受体体阻断药丙谷胺（proglumide）【药理作用】与胃泌素竞竞争胃泌素素受体，有有抑制胃酸酸分泌作用用促进胃粘膜膜粘液合成成，增强胃胃粘膜的粘粘液-HCO3-盐屏障34三、增增强胃胃黏膜膜屏障障功能能的药药物胃粘膜膜屏障障包括括：细细胞屏屏障粘粘液、、HCO3-盐屏障障。能防止止有害害因子子损伤伤胃粘粘膜，，粘膜膜上皮皮能迅迅速重重建和和再生生，有有修复复作用用。屏障功功能受受损可可导致致溃疡疡。35三、粘粘膜保保护药药米索前前列醇醇（misoprostol）【药理作作用】抑制胃胃酸分分泌作作用，，对基基础胃胃酸分分泌，，组胺胺、五五肽胃胃泌素素等刺刺激引引起的的胃酸酸分泌泌均有有抑制制作用用促进粘粘液和和HCO3－盐分泌泌，增增强粘粘液-HCO3－盐屏障障增强粘粘膜细细胞对对损伤伤因子子的抵抵抗力力促进胃胃粘膜膜受损损上皮皮细胞胞的重重建和和增殖殖，增增强细细胞屏屏障增加胃胃粘膜膜血流流抗溃疡疡病36米索前前列醇醇（misoprostol）【临床应应用】预防治治疗胃胃、十十二指指肠溃溃疡治疗非非甾体体类抗抗炎药药引起起的溃溃疡【不良反反应及及禁忌忌症】轻度胃胃肠道道症状状，恶恶心、、腹泻泻孕妇及及前列列腺素素类过过敏者者禁用用肾衰透透析者者应减减量37硫糖铝铝（sucralfate，ulcerlmin，胃溃宁宁）【药理作作用】在胃内内能与与胃蛋蛋白酶酶络合合形成成复合合物，，抑制制胃蛋蛋白酶酶分解解胃壁壁蛋白白；能与胃胃粘膜膜的粘粘蛋白白络合合形成成保护护膜，，覆盖盖于溃溃疡面面，有有利于于粘膜膜再生生及溃溃疡愈愈合；；有抗酸酸作用用【临床应应用】消化性性溃疡疡、慢慢性糜糜烂性性胃炎炎、反反流性性食道道炎【禁忌】不与抗抗酸药药、抑抑酸药药合用用。38胶体次次枸椽椽酸铋铋，枸枸橼酸酸铋钾钾（colloidalbismuthsubcitrate,CBS，De-Nol）【药理作作用】在胃及及十二二指肠肠内覆覆盖于于溃疡疡面起起保护护作用用促进粘粘膜合合成前前列腺腺素增加粘液和和HCO3－盐分泌，，增强强胃粘粘膜屏屏障能能力抑制幽幽门螺螺杆菌菌，与与抗菌菌药有有协同同作用用。【不良反反应】服药期期间可可使舌舌、粪粪染黑黑铋中毒毒39麦滋林林（marzulene）由99%的谷氨氨酰胺胺和0.3%的水溶溶性薁薁组成成思密达达（十六角角蒙脱脱石，smectite）系八面面体氧氧化铝铝组成成的多多层结结构丙谷胺胺（proglumide）促进粘粘液合合成，，增强强胃粘粘膜的的粘液液-HCO3－盐屏屏障增加胃胃粘膜膜前列列腺素素E2合成，，促进进粘膜膜细胞胞增殖殖，增增加粘粘液合合成，，增强强粘膜膜屏障障抑制致致炎物物质的的致炎炎作用用抑制胃胃蛋白白酶活活性对消化化道粘粘膜有有很强强覆盖盖能力力，增增加胃胃粘膜膜合成成，使使胃粘粘膜中中磷脂脂含量量增加加，提提高粘粘液层层的疏疏水性性，增增强粘粘液屏屏障。。促进进胃粘粘膜上上皮修修复，，增强强胃粘粘膜细细胞屏屏障，，增加加胃粘粘膜血血流量量。40Slide40抗幽门门螺杆杆菌药药：我国感感染率率达60%；城市市为50%；农村村为68.8%26万人/年死于于胃CaHp的电镜镜形态态41幽门螺螺杆菌菌感染染幽门螺螺杆菌菌(Helicobacterpylori,HP)1983年Warren、Marshell发现1990年悉悉尼尼会议议，，命名名为HP1994年洛洛杉杉矶会会议，，明确确为致致病菌菌巴里•马歇尔尔与罗罗宾•沃伦2005年诺贝贝尔生生理/医学奖奖42根除幽幽门螺螺旋杆杆菌治治疗幽门螺螺旋菌菌能分分泌蛋蛋白分分解酶酶使胃胃粘液液分解解，破破坏粘粘膜屏屏障。。消除幽幽门螺螺旋菌菌可明明显减减少十十二指指肠溃溃疡的的复发发率。。根治治幽门门螺旋旋菌具具有重重要意意义。。幽门螺螺旋菌菌在体体外对对多种种抗菌菌药非非常敏敏感，，但体体内单单用一一种药药物，，几乎乎无效效。PU治疗史史上第第二次次革命命43该类药药分二二类：：抗溃溃疡病病药和和抗菌菌药。。抗溃疡疡病药药：含铋制制剂、、H+、K+-ATP酶抑制制药、、硫糖糖铝等等，抗Hp作用较较弱，，单用用疗效效较差差。抗菌药药：克克拉霉霉素、、阿莫莫西林林、甲甲硝唑唑、四四环素素、呋呋喃唑唑酮等等。采用铋铋剂+2种抗生生素联联合用用药，，效果果良好好。四、抗抗幽门门螺杆杆菌药药44HP感染治治疗的的适应应症必须治治疗消化性性溃疡疡病（无论论活动动性或或非活活动性性，无无论有有无并并发症症）早期胃胃癌术术后胃黏膜膜相关关淋巴巴组织织（ＭＭＡＬＬＴ））淋巴巴瘤；；明显异常常的慢性性胃炎（合并糜糜烂、中中重度萎萎缩、中中重度肠肠化生、、轻中度度不典型型增生，，重度不不典型增增生应考考虑癌变变）45根除幽门门螺杆菌菌联合用用药方案案三联疗法法质子泵抑抑制剂或或铋制剂剂:奥美拉唑唑40mg/d兰索拉唑唑60mg/d选一（（疗程14d）枸橼酸铋铋钾480mg/d抗菌药物物:克拉霉素素500~1000mg/d阿莫西林林1000~2000mg/d选二（疗疗程7-14d）甲硝唑800mg/d消化性溃溃疡的治治疗3）药物治治疗目前临床床常用的的有以下下三种治治疗药物物：降低对粘粘膜侵袭袭力的药药物有：：H2-受体拮抗抗药：法莫替丁丁，雷尼尼替丁，，西咪替替丁质子泵阻阻滞剂：：奥美拉唑唑，为目目前抑制制胃酸能能力最强强的药物物。制酸剂：：胶体铝—镁合剂兰索拉唑唑，泮托托拉唑、、雷贝拉唑唑，埃索索美拉唑唑471.抗酸药：：氢氧化铝铝、三硅硅酸镁2.胃酸分泌泌抑制药药M受体阻断断药：哌哌仑西平平H2受体阻断断药：西西咪替丁丁、雷尼尼替丁H+-K+-ATP抑制药：：奥美拉拉唑等胃泌素受受体阻断断药：丙丙谷胺3.抗幽门螺螺杆菌药药：阿莫西林林、甲硝硝唑等4.粘膜保护护药：米索前列列醇、硫硫糖铝、、枸橼酸酸铋钾、麦麦滋林、、思密达达抗消化性性溃疡药药小结中和胃酸酸抑制胃酸酸分泌形成胃黏黏膜屏障障根除H.pylori481.确诊PU2.判断Hp是否阳性性3.Hp阳性者，，根除Hp治疗4.Hp阴性PU1）任何一一种H2RA或PPIDU4～6周，GU6～8周2）或粘膜膜保护剂剂如CBS(胶体次枸枸橼酸铋铋)GU<8～12周3）反复发发作者需需用H2RA维持治疗疗至少1年5.手术适应应症：大大出血、、急性穿穿孔、瘢瘢痕性幽幽门梗阻阻、癌变变PU治疗策略略49第二节胃肠功能能紊乱的的临床用用药50药名作用用途备注稀盐酸溶液(10%)增加胃酸浓度，提高胃蛋白酶活性胃酸缺乏症，发酵性消化不良常与胃蛋白酶合用胃蛋白酶分解蛋白质，变为蛋白胨胃蛋白酶缺乏性，消化机能减退常与稀盐酸合用胰酶消化脂肪、蛋白、淀粉消化不良，慢性胰腺病肠溶片，不能嚼碎乳酶生

(表飞鸣)抑制肠内腐败菌繁殖，防止蛋白质发酵产气肠胀气及小儿消化，不良性腹泻不宜与抗菌药合用，否则抑制乳酸杆菌干酵母

(食母生)含B族维生素维生素B缺乏症，消化不良嚼碎后服，剂量过大引起腹泻康胃素调节胃肠功能，促进消化液分泌消化不良、食欲不振及慢性胃炎胃酸过多、急慢性胰腺炎忌用一、常用用消化功功能调节节药51二、促动动力药第一代胃胃动力药药：甲氧氧氯普胺胺第二代胃胃动力药药：多潘潘立酮第三代胃胃动力药药：西沙沙必利52甲氧氯普普胺（metoclopramide，胃复安安）药理作用用阻断CTZ的D2受体，发发挥止吐吐作用。。阻断胃胃肠多巴巴胺受体体，发挥挥胃肠促促动药（（prokinetics）作用。。临床应用用常用于包包括肿瘤瘤化疗、、放疗所所引起的的各种呕呕吐，对对胃肠的的促动作作用可治治疗慢性性功能性性消化不不良引起起的胃肠肠运动障障碍包括括恶心、、呕吐等等症。53不良反应应大剂量静静脉注射射或长期期应用，，可引起起锥体外外系反应应，也可可引起高高泌乳素素血症，，引起男男子乳房房发育、、溢乳等等。54多潘潘立立酮酮（（domperidone）又又名名吗吗丁丁啉啉作用用阻断断外外周周多多巴巴胺胺受受体体而而止止吐吐。。不不易易通通透透血血脑脑屏屏障障。。外外周周作作用用能能阻阻断断多多巴巴胺胺对对胃胃肠肠肌肌层层神神经经丛丛突突触触后后胆胆碱碱能能神神经经元元的的抑抑制制作作用用，，发发挥挥胃胃肠肠促促动动药药的的作作用用。。应用用对偏偏头头痛痛、、颅颅外外伤伤，，放放射射治治疗疗引引起起恶恶心心、、呕呕吐吐有有效效，，对对胃胃肠肠运运动动障障碍碍性性疾疾病病也也有有效效。。不良良反反应应无锥锥体体外外系系反反应应，，偶偶有有局局部部腹腹部部痉痉孪孪和和泌泌乳乳素素释释放放。。55西沙沙必必利利（（cisapride）作用用5-HT4受体体激激动动剂剂。。它它能能促促进进食食管管、、胃胃、、小小肠肠直直至至结结肠肠的的运运动动。。无无锥锥体体外外系系、、催催乳乳素素释释放放及及胃胃酸酸分分泌泌等等不不良良反反应应。。能能促促使使肠肠壁壁肌肌层层神神经经丛丛释释放放乙乙酰酰胆胆碱碱。。应用用用于于治治疗疗胃胃肠肠运运动动障障碍碍性性疾疾病病，，包包括括胃胃食食管管返返流流、、慢慢性性功功能能性性和和非非溃溃疡疡性性消消化化不不良良，，胃胃轻轻瘫瘫及及便便秘秘等等有有良良好好效效果果。。56减少少肠肠道道蠕蠕动动，，减减轻轻或或保保护护肠肠道免免受受刺刺激激而而达达到到止止泻泻效效果果。。第四四节节止止泻泻药药和和吸吸附附药药57收敛敛剂剂（astringents）在肠肠中中与与肠肠黏黏膜膜上上蛋蛋白白质质形形成成沉沉淀淀，，附附着着在在黏黏膜膜上上，，减减少少对对肠肠黏黏膜膜的的刺刺激激，，起起到到收收敛敛止止泻泻的的作作用用。。鞣酸蛋蛋白、、次次水扬扬酸铋铋、、次碳碳酸铋铋等吸附剂剂（adsorbants）药用炭炭能吸吸附肠肠内的的细菌菌及气气体，，防止止毒物物的吸吸收而而止泻泻。药用炭炭（活活性炭炭）、、白陶陶土、、复方方的矽矽炭银银等58止泻药药阿片：：用于严严重的的非细细菌感感染性性腹泻泻。增强肠肠平滑滑肌张张力，，减低低胃肠肠推进进性蠕蠕动，，使粪粪便干干燥而而止泻泻。苯乙哌哌啶（（地芬芬诺酯酯）：：为哌替替啶的的衍生生物，，无镇镇痛作作用，，有提提高肠肠道张张力和和减少少肠蠕蠕动作作用。。治疗急急慢性性腹泻泻。大大剂量量可成成瘾。。59易蒙停停（盐盐酸洛洛哌丁丁胺））为阿片片受体体激动动剂。。思密达达（主要要成分分为双双八面面体蒙蒙脱石石）是一种种非纤纤维型型白陶陶土，，具有有强大大的吸吸附及及覆盖盖功能能。引引起腹腹泻的的细菌菌、病病毒、、毒素素被吸吸附后后随粪粪便排排出，，故思思密达达止泻泻为治治本。。应用范范围急性病病毒性性、细细菌性性肠炎炎以及及急性性细菌菌性痢痢疾有有很好好的疗疗效。。对长长期服服用抗抗生素素导致致肠道道菌群群紊乱乱，思思密达达可吸吸附有有害的的细菌菌，使使正常常菌群群重新新建立立。也也可吸吸附胃胃内幽幽门螺螺杆菌菌，用用于治治疗慢慢性胃胃炎、、胃和和十二二指肠肠球部部溃疡疡。60渗透性性泻药药Osmoticlaxatives接触性性泻药药Osmoticlaxatives润滑性性泻药药Surface-activeagents口服后后升高高肠内内渗透透压→→阻止止肠道道内水水分吸吸收→→肠内内容积积增加加→肠道被被扩张张刺激激肠壁壁→小肠蠕蠕动增增加→内容物物进入入大肠肠→排便（注意意：药药液浓浓度过过高→→从组组织内内吸取取大量量水分分→脱脱水→→服药药时用用水稀稀释））①接触肠肠黏膜膜增加加其通通透性性→水电解解质向向肠腔腔扩散散→肠腔内液体体增加②直接刺激激肠壁黏膜膜→增强肠蠕动动第五节、泻泻药61一、渗透性性泻药硫酸镁（magnesiumsulfate）硫酸钠（sodiumsulfate）【药理作用】1．导泻作用用2．利胆作用用3．注射给药药，有抗惊惊厥及降压压作用【临床应用】【注意事项】口服后硫酸酸根离子、、镁离子在在肠道难吸吸收，肠内内形成高渗渗压而抑制制肠内水分分的吸收，，增加肠容容积，扩张张肠道，刺刺激肠壁使使小肠蠕动动增加，加加速排便。。作用快而而强。口服高渗溶溶液（33%）或用导管管直接注入入十二指肠肠，能刺激激十二指肠肠粘膜反射射地使总胆胆管括约肌肌松弛，胆胆囊收缩，，使胆汁排排空。主要用于外外科术前或或结肠镜检检查前排空空肠内物；；用于辅助排排除一些肠肠道寄生虫虫或肠内毒毒物。口服高浓度度或十二指指肠导管给给药，治疗疗阻塞性黄黄疸及慢性性胆囊炎。。肌注或静滴滴治疗子痫痫、破伤风风惊厥及高高血压危象象。62乳果糖（lactulose）【药理作用】小肠内不被被消化、吸吸收进入结肠分分解为乳酸酸和乙酸，，提高肠内内渗透压酸性代谢物物刺激肠壁壁黏膜，增增加肠蠕动动降低肠内pH值促NH3转化为NH4+，降低血氨氨【临床应用】便秘，尤适适于肝性脑脑病患者之之便秘。治疗肝性脑脑病和慢性性门脉高压压。【不良反应】胃肠道症状状，过量腹腹泻剧烈时时，应注意意电解质的的丢失，防防止脑病进进一步恶化化。63甘油（glycerol）高渗压刺激激肠壁，反反射地促进进肠蠕动，，并有局部部润滑作用用而促进排排便。作用用迅速。用用于功能性性便秘。适用于老年年体弱和小小儿便秘患患者。纤维素类（（celluloses）植物纤维素素、甲基纤纤维素等不被肠道吸吸收，吸水水膨胀，增增加肠内容容积，促进进肠蠕动，，保持粪便便湿度，软软化大便——治疗功能性性便秘。又称膨胀性性泻药64酚酞（phenolphthalein）口服后在肠肠道内与碱碱性肠液相相遇形成可可溶性钠盐盐，造成肠肠内液体增增加，促进进结肠蠕动动。作用温温和，适用用于慢性便便秘。二、刺激性性泻药65体内过程口服酚酞约约有15%被吸收。从从尿排出，，如尿液为为碱性则呈呈红色。部部分由胆汁汁排泄，并并有肝肠循循环而延长长其作用时时间，故一一次服药作作用可维持持3-4天。不良反应遇有过敏性性反应，发发生肠炎、、皮炎及出出血倾向等等。同类药物吡吡沙可啶（（bisacodyl，双醋苯啶啶）用于便便秘或X线，内窥镜镜检查或术术前排空肠肠内容。662.蒽醌类（anthraquinones）大黄、番泻泻叶和芦荟荟等植物，，含有蒽醌醌甙类，作用与应用用口服后被大大肠内细菌菌分解为蒽蒽醌，能增增加结肠推推进性蠕动动。用药后后6-8小时排便，，常用于急急、慢性便便秘。大黄制剂应应用后有时时产生继发发性便秘，，是所含鞣鞣质的收敛敛作用所致致。67三、润滑性性泻药通过局部润润滑并软化化粪便发挥挥作用。液体石蜡（liquidparaffin）甘油纤维素类等等68泻药应用注注意事项1.治疗便秘，，尤其是习习惯性便秘秘，首先应应从调节饮饮食、养成成定时排便便习惯着手手。2.应根据不同同情况选择择不同类型型泻药。如如排除毒物物，应选硫硫酸镁、硫硫酸钠等盐盐类泻药。。老人、动动脉瘤、肛肛门手术等等，以润滑滑性泻药较较好。3.腹痛患者在在诊断不明明情况下不不能应用泻泻药。年老老体弱、妊妊娠或月经经期妇女不不能用作用用强烈的泻泻药。69第六节、止止吐药延脑的呕呕吐中枢枢，可接接受来自自催吐化化学感受受（CTZ）、前庭庭器官、、内脏等等传入冲冲动而引引发呕吐吐。CTZ含有丰富富的多巴巴胺、组组胺、胆胆碱受体体，前庭庭器官有有胆碱能能、组胺胺能神经经纤维与与呕吐中中枢相联联。M胆碱受体体阻断药药东莨菪菪碱组胺H1受体阻断断药苯海海拉明某些多巴巴胺受体体阻断药药5-HT3受体阻断断药70奥丹西隆隆（昂丹丹司琼））（ondansetron）作用能选择性性阻断5-HT3受体，产产生强大大止吐作作用。对对晕动病病及多巴巴胺激动动剂去水水吗啡引引起呕吐吐无效。。应用临床用于于化疗、、放疗引引起的恶恶心、呕呕吐。不良反应应较轻，可可有头痛痛、疲劳劳或便秘秘、腹泻泻。同类新药药格雷西西隆（granisetron）、托比比西隆（（tropisetron）作用更更强，目目前正在在临床试试用中。。71止吐药小小结①H1受体阻断断药：常常用于晕晕动病呕呕吐，如如敏克静静、安其其敏、苯苯海拉明明、乘晕晕宁等。。②M受体阻断断药：如如东莨菪菪碱等。。③D2受体阻断断药：如如氯丙嗪嗪、甲氧氧氯普胺胺（胃复复安）、、多潘立立酮（吗吗丁啉））等，对对各种呕呕吐均有有效。④5-HT4受体激动动药：西西沙比利利⑤促胃动动素受体体激动剂剂：琥乙乙红霉素素72是促进胆胆汁分泌泌或胆囊囊排空的的药物。。去氢胆酸酸（dehydrocholicacid）增加胆汁汁中水分分，稀释释胆汁，，清洗胆胆道熊去氧胆胆酸（ursodeoxycholicacid）降低胆汁汁的胆固固醇饱和和指数；；抑制肠道道吸收食食物和胆胆汁中的的胆固醇醇鹅去氧胆胆酸（chenodeoxycholicacid）硫酸镁（（magnesiumsulphate）刺激十二二指肠粘粘膜，分分泌缩胆胆囊素，，反射性性引起胆胆囊收收缩，促促进胆道道小结石石排出。。第七节利利胆药药消化系统统组成：：消化道和和消化腺腺消化系统统功能：：摄食，消消化，吸吸收，排排泄消化道是指从口腔到肛门的一条肌肌性管道道上消化道道指十二指肠肠悬韧带带以上部分分消化系统统新络纳相相关医学学知识胃食管反流病功能性消化不良便秘型IBS慢性胃炎便秘上消化道下消化道新络纳主主要适应应症胃食管反反流病定义：胃胃食管反反流病（（GERD）是指胃内容容物反复反流流入食管,引起令人烦恼恼的不适和（（或）并发症症的一种疾病病。分型：非糜烂性反流病（内镜阴性反流病）：是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见食管黏膜损伤RE反流性食管炎：是指内镜下可见食管黏膜炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变Barrett食管：是指食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代，并出现肠化生BENERD胃食管反流病病临床表现典型症状：表表现为反酸，烧心，，胸痛和吞咽咽不适。非典型症状：：呼吸道疾病病（如哮喘、、慢性咳嗽）），咽喉部疾疾病，非心源源性胸痛胃食管反流病病临床表现反酸：是指由于贲门门功能不全和和胃的逆蠕动动致酸性胃液液反流至口腔腔的现象（吐吐酸水）烧心：是指由于炎性性或化学刺激激物作用于食食管粘膜引起起胸骨和剑突突后的烧灼感感吞咽不适：自觉喉咙有异异物感，吞咽咽不顺畅（食食管有梗阻停滞感觉觉）胃食管反流病病发病机制抗反流屏障功功能低下食管廓清能力力降低食管粘膜屏障障功能受损胃、十二指肠肠动力异常①LES压力低下（小小于胃内压））②LES周围组织作用用减弱（韧带带、食管下端端粘膜）食管蠕动减弱弱或消失、或或出现病理性性蠕动，食管管通过蠕动清清除反流物的的能力下降反流物中的胃胃酸、胃蛋白白酶、胆盐、、胰酶使食管管粘膜的屏障障功能受损，，粘膜抵抗力力减弱①胃排空功能能低下使胃内内容物和压力力增加，超过LES压力；胃扩张张，致使贲门门食管段缩短短，使抗反流流屏障功能降降低；②幽幽门括约肌关关闭不全导致致十二指肠胃胃反流胃食管反流病病发病机制胃食管反流病病发病机制消化道动力异异常是GERD的重要发病机机制食管动力障碍碍食管廓清能力力降低胃动力障碍抗反流屏障功功能降低胃食管反流病病治疗方案胃食管反流病病治疗共识意意见GERD的治疗包括以以下四个方面面改变生活方式式是GERD的基础治疗抑制胃酸分泌泌是目前治疗GERD的主要措施联用促动力药药物（抑酸药物治治疗效果不佳佳时联合应用用促动力药物物，特别是对对于伴有胃排排空延迟的患患者）手术与内镜治治疗应综合考虑，，慎重决定定胃食管反流病病治疗方案胃食管反流病病治疗共识意意见改变生活方式式：抬高床头（头头高脚低，减减少反流）睡前3小时不再进食食（减少胃酸酸分泌）避免高脂肪食食物（减少胃胃酸分泌）戒烟酒（烟酒酒会降低食管管下段括约肌肌张力）减少摄入可以以降低食管下下段括约肌（（LES）压力的食物物（如巧克力、、薄荷、咖啡啡、洋葱、大大蒜）胃食管管反流流病治治疗方方案胃食管管反流流病治治疗共共识意意见抑制胃胃酸分分泌：：主流药药物：：质子子泵抑抑制剂剂（PPI），包包括奥奥美拉拉唑、、兰索索拉唑唑、雷雷贝拉拉唑、、埃索索美拉拉唑、、泮托托拉唑唑基层用用药：：H2受体拮拮抗剂剂（仅仅适用用于轻轻至中中度GERD治疗）），包包括西西咪替替丁、、雷尼尼替丁丁、法法莫替替丁胃食管管反流流病治治疗方方案胃食管管反流流病治治疗共共识意意见联用促促动力力药物物：增强食食管动动力提高食食管廓廓清能能力增强胃胃肠动动力减少酸酸/胆汁反反流联用促促动力力药物物的目目的胃食管管反流流病治治疗方方案胃食管管反流流病治治疗共共识意意见手术与与内镜镜治疗疗：腹腔镜镜下抗抗反流流手术术内镜缝缝合（（胃腔腔内折折叠术术）对症状状不典典型、、抑酸酸治疗疗效果果差的的患者者，手手术疗疗效通通常不不能达达到预预期目目标。。BE伴高度度不典典型增增生、、食管管严重重狭窄窄等并并发症症，可可考虑虑内镜镜或手手术治治疗胃食管管反流流病治治疗方方案报警症症状：：进行性性吞咽咽困难难，吞吞咽痛痛，体体重减减轻，，新出出现的的贫血血，呕呕血和和（或或）黑黑便，，胃癌癌和（（或））食管管癌家家族史史，长长期应应用非非甾体体类抗抗炎药药，胃胃癌高高发地地区年年龄40岁以上上者胃食管管反流流病小结：：单用新新络纳纳有效效（NERD，轻症症）新络纳纳+PPI优于单单用PPI新络纳纳有利利于PPI的快速速吸收收，提提高生生物利利用度度症状明明显者者，加加用新新络纳纳更加加必要要维持治治疗阶阶段有有效（（单用用或联联合抑抑酸药药）功能性性消化化不良良定义消化不不良是是指一一组表表现为为上腹腹部疼疼痛或或烧灼灼感、、餐后后上腹腹饱胀胀和早早饱感感的症症候群群,可伴食食欲不不振、、嗳气气、恶恶心或或呕吐吐等。。病因分分类器质性性消化化不良良（organicdyspepsia,OD)功能性性消化化不良良（functionaldyspepsia,FD)功能能性性消消化化不不良良为什什么么叫叫功功能能性性消消化化不不良良？？有消消化化不不良良的的临临床床表表现现无器器质质性性疾疾病病改改变变血生生化化和和内内镜镜等等检检查查无无异异常常发发现现功能能性性消消化化不不良良发病病机机制制1.运动动功功能能障障碍碍2.内脏脏高高敏敏感感性性3.胃酸酸分分泌泌4.幽门门螺螺杆杆菌菌感感染染5.精神神心心理理因因素素中华华医医学学会会消消化化病病学学分分会会胃胃肠肠动动力力学学组组中国国消消化化不不良良的的诊诊治治指指南南（（2007大连连））功能能性性消消化化不不良良1.运动动功功能能障障碍碍近端端胃胃适适应应性性舒舒张张功功能能受受损损，，顺顺应应性性下下降降移行行性性复复合合运运动动（（MMC）Ⅲ期出出现现次次数数减减少少MMCⅡⅡ期动力减减弱胃十二指指肠反流流胃排空延延缓功能性消消化不良良2.内脏脏高敏感感性低于正常常阈值的的刺激即即可引起起反应或或不适正常人不不被感知知的生理理刺激在在疾病情情况下被被感知，，引起腹腹胀、不不适、早早饱等感知过敏敏、胃不不适过敏敏、疼痛痛过敏功能性消消化不良良3.胃酸酸分泌虽然FD患者基础础胃酸分分泌在正正常范围围，但刺刺激可引引起酸分分泌增加加，临床床上患者者的酸相相关症状状，如空空腹时上上腹部不不适或疼疼痛、进进食后减减轻以及及抑酸治治疗有效效均提示示其症状状与胃酸酸分泌相相关。功能性消消化不良良4.幽门门螺杆菌菌感染对Hp感染是否否是FD的发病因因素尚存存在争议议，国内内学者的的共识意意见为Hp感染是慢慢性活动动性胃炎炎的主要要病因，，有消化化不良症症状的Hp感染者可可归属FD的范畴。。功能性消消化不良良5.精神神心理因因素约半数以以上FD患者存在在精神心心理障碍碍，FD症状的严严重程度度与抑郁郁、焦虑虑和恐惧惧等有关关，因此此精神心心理因素素是FD发病的重重要因素素之一。。功能性消消化不良良功能性消消化不良良诊断标标准必须包括括1.以下1条或多条条：a.餐后饱胀胀不适；；b.早饱感；；c.上腹痛；；d.上腹烧灼灼感；2.并且没有有可以解解释上述述症状的的器质性性疾病的的证据功能性消消化不良良功能性消消化不良良诊断标标准功能性消消化不良良餐后不适适综合征征（PDS）进食相关关性FD餐后饱胀胀不适早饱感上腹痛综综合征（（EPS）进食无关关性FD上腹痛上腹烧灼感感罗马Ⅲ诊断标准功能性消化化不良功能性消化化不良诊治治流程消化不良症状功能性消化不良(如果HP+，根除治疗)器质性消化不良内镜70%进食相关性(PDS)进食无关(EPS)促动力药物（新络纳）抑酸药抑酸药促动力药物（新络纳）抗抑郁药（博乐欣、舒肝解郁）慢性胃炎定义慢性胃炎系系指不同病病因引起的的各种慢性性胃粘膜炎炎性病变。。分类浅表性胃炎炎萎缩性胃炎炎肥厚性胃炎炎慢性