临床医学连续性肾脏替代治疗课件

连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗1连续性肾脏替代治疗概念治疗模式适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念2连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalre3CRRTContinuous连续性,Renal肾功能Replacement替代,Therapy治疗CRRT4相关内容相关内容5体外血液循环的建立体内血液循环vs体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份–毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份–滤器体外血液循环的建立体内血液循环vs体外血液循环静6几个概念半透膜（semipermeablemembrane）只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。溶剂（solvent）能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。溶质（solute）溶解于溶剂中的物质。渗透压（osmoticpressure）溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。分子量（molecularweight）单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。几个概念半透膜（semipermeablemembrane7连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念8治疗模式连续性静脉–静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration,CVVH）连续性静脉–静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD）连续性静脉–静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF）缓慢连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）每日缓慢低流量延长透析（slowlylow-flowextendedeverydaydialysis,SLEED）高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA）治疗模式连续性静脉–静脉血液滤过（continuousv9连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念10适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证肾性疾病11适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热适应证非肾性疾病慢性心力衰竭12连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念13禁忌证无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血禁忌证无法建立合适的血管通路14连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念15操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路16导管结构与特点双腔导管Double-lumencatheters1.Double-D2.Double-O双导管Double-Catheters1.Dual-Catheter2.Split-Catheter导管结构与特点双腔导管Double-lumencathet17血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉血管通路临时导管18操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路19原理与机制弥散对流吸附500500050000原理与机制弥散对流吸附50050005000020因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做成胶体渗透压正压负压因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做成胶体渗21溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/22溶质随水流动对流作用清除溶质溶质随水流动对流作用清除溶质23治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH治疗模式AccessReturnEffluentReplac24治疗模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF治疗模式SAccessReturnEffluentDial25CVVHDF持续静-静脉血液透析滤过S入路回路滤过液透析液置换液HFCVVHDF持续静-静脉血液S入路回路滤过液透析液置换液26MolecularWeight•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons}}}“small”“middle”“large”MolecularWeight•Albumin(5527治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml28操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器

置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路29CRRT机理想的CRRT机特点体积小，高度机动灵活，放置稳固，人机界面友好能进行重症患者所需的各种形式CRRT治疗兼顾操作的简单性与性能的多样性准确性高，安全性好CRRT机理想的CRRT机特点30透析器通常采用血滤器CVVHD可选用高效透析器透析器通常采用血滤器31滤器的结构–隔着半透膜的两个腔滤器的结构–隔着半透膜的两个腔32血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流33血液滤过器VS肾单元

血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球34血液滤过器VS肾单元血液入口血液出口透析液入口透析液和低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜低通量膜高通量膜35操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路36前稀释与后稀释CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法后稀释法节省置换液用量、清除效率高易凝血，超滤速度须<血流速度的20%前稀释法进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长适用：每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）前稀释与后稀释CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法37透析液/置换液温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应应注意患者的保暖和置换液/透析液加温目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置透析液/置换液温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换38操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量

抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路39治疗剂量CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45ml/(h·kg)尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式治疗剂量CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45ml40操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路41全身肝素化抗凝CRRT中最常用的抗凝方法如患者基础凝血时间无延长，常用剂量为：首次剂量予20u/kg维持量为5~15u/(kgh)或500u/h过量可用鱼精蛋白中和全身肝素化抗凝CRRT中最常用的抗凝方法42常用的肝素抗凝标准1．治疗初始：首量2000~5000u，维持量500~1000u/h，持续输入2．监测：在动脉端和静脉端每6小时监测一次APTT动脉端：维持APTT40~45秒;静脉端：维持APTT>60秒;如果动脉端APTT>45秒；每小时减少肝素用量100u如果静脉端APTT<65秒，而且动脉端APTT<45秒；增加肝素100u/h如果动脉端APTT<45秒;增加肝素200u/h常用的肝素抗凝标准1．治疗初始：首量2000~500043肝素Heparin.预处理血滤器:2500u加入2L生理盐水.负荷剂量：5000-10000u(5-10u/kg).维持剂量：300-800u/h(3-12u/kg/h).输入途径：滤器前.目标：活化凝血时间ACT200-250s(150-170).滤器预期寿命；24-36小时；.其他方法：局部肝素化肝素Heparin.预处理血滤器:2500u加入2L生44低分子肝素（LMWHs）抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱出血危险性小、生物利用度高及使用方便首剂静注（抗Ⅹa活性）15~20u/kg，追加7.5~10u/(kgh)依据抗Ⅹa因子水平调整剂量缺点：用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂低分子肝素（LMWHs）抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa45体外肝素化适应证多发伤或外科术后，尤其是心脏外科手术后伴急性肾衰竭严重肝功能不全者或心脏病对于枸橼酸抗凝有禁忌时方法先用肝素盐水冲洗滤器和管路根据病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量同时在静脉端输入相应拮抗剂量的鱼精蛋白AKI：鱼精蛋白对抗肝素剂量比一般为1:1慢性肾衰竭：1.2:1体外肝素化适应证46无抗凝剂适应证高危患者及合并有凝血机制障碍方法采用生物相容性好的滤器首先用含肝素5000u/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，治疗前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路增加血流量至200~300ml/min每15~30min用100~200ml等渗盐水冲洗滤器适当增加超滤去除额外冲洗液量使用前稀释法补充置换液无抗凝剂适应证47局部枸橼酸盐抗凝为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠、无碱基透析液密切监测电解质、离子钙及酸碱平衡需通过弥散清除部分枸橼酸盐，故仅适用于CVVHD及CVVHDF适应证肝素引起的血小板减少症及高危出血风险患者方法从动脉端输入枸橼酸钠溶液，在静脉端用氯化钙或葡萄糖酸钙溶液中和局部枸橼酸盐抗凝为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠48凝血判定机器报警提示临床观察血压正常，超滤率减少，<150~200ml/h滤液尿素氮/血尿素氮比值<0.6体外循环部分，尤其是滤器的血液颜色变暗静脉回路的血液变冷体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离凝血判定机器报警提示49影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计。膜的特性：几何构型；生物相容性病人的特性；败血症和心脏手术后发生ARF的病人常出现获得性抗凝血酶3缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环；管路及导管的50CRRT凝血部位及原因滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触途径激活。预防：提高血流量。。血管通路。影响因素：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。静脉壶(Venousairtrap),血液空气接触CRRT凝血部位及原因滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，51液体(出入量)平衡表Flowsheet入置换液体5%碳酸氢钠治疗量抗生素胶体营养饮食总计出皮肤失水，呼吸失水尿量便量超滤脱水量总计液体平衡小结+/-下阶段计划液体(出入量)平衡表Flowsheet入置换液体52操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整

操作规范操作方法及程序血管通路53药物剂量调整CRRT对药物的清除依赖于该药物的筛选系数、蛋白结合程度及超滤速度水溶性药物易被清除，与蛋白质结合率高的药物清除率低药物剂量调整CRRT对药物的清除依赖于该药物的筛选系数、蛋54CRRT的并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失临床并发症出血生物相容性不良和过敏反应血栓感染和败血症低体温营养丢失血液净化不充分CRRT的并发症技术性并发症临床并发症55操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路56操作规范以Gambroprismaflex机器，CVVHDF模式，肝素抗凝为例治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束注意事项操作规范以Gambroprismaflex机器，CVVH57治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌纱布及棉签等物品操作者按卫生学要求着装、洗手检查并连接电源，打开机器电源开关治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌58选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式59安装血滤器及管路根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路安装血滤器及管路根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤60连接液体安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹连接液体安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素61预冲及自检进行管路预冲及机器自检预冲及自检进行管路预冲及机器自检62设置流速设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数设置流速设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝63[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件64[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件65[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件66[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件67操作规范治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束注意事项操作规范治疗前准备68治疗开始患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素将管路与导管连接，打开夹子进行治疗治疗开始患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素69[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件70治疗状态逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态治疗状态逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统71[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件72操作规范治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束注意事项操作规范治疗前准备73治疗中监护(1)检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量治疗中监护(1)检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松74治疗中监护(2)核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，定时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致治疗中监护(2)核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱75治疗中监护(3)根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器治疗中监护(3)根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、76[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件77[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件78[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件79治疗中监护(4)发生报警时，迅速根据机器提示操作如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理治疗中监护(4)发生报警时，迅速根据机器提示操作80[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件81[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件82[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件83[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件84操作规范治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束

注意事项操作规范治疗前准备85治疗结束按结束治疗键，停血泵，回血回血完毕，人机分离卸下透析器、管路及各液体袋关闭电源，擦净机器，保管待用治疗结束按结束治疗键，停血泵，回血86[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件87[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件88[临床医学]连续性肾脏替代治疗课件89操作规范治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束注意事项操作规范治疗前准备90注意事项(1)CRRT治疗可能引起一些严重并发症，如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，应加以警惕CRRT治疗时使用的透析液和置换液应确保严格无菌，若治疗过程中患者出现肌颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液，并对剩余的置换液进行细菌性检查，以排除置换液的热原反应枸橼酸根进入体内主要在肝脏、肌肉等代谢，肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议注意事项(1)CRRT治疗可能引起一些严重并发症，如低血压91注意事项(2)当滤器的滤过率下降50％以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑更换新的滤器，不要等到滤器完全凝血应注意丢失的营养物质和治疗药物，酌情补充对于脑水肿患者，透析液/置换液应相对提高钠离子浓度(>140mmol/L)，降低碳酸氢盐浓度（30mmol/L），相对低温应参照说明书使用连续性血液净化机器注意事项(2)当滤器的滤过率下降50％以上，无其他临床或技术92谢谢谢谢93连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗94连续性肾脏替代治疗概念治疗模式适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念95连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalre96CRRTContinuous连续性,Renal肾功能Replacement替代,Therapy治疗CRRT97相关内容相关内容98体外血液循环的建立体内血液循环vs体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份–毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份–滤器体外血液循环的建立体内血液循环vs体外血液循环静99几个概念半透膜（semipermeablemembrane）只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。溶剂（solvent）能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。溶质（solute）溶解于溶剂中的物质。渗透压（osmoticpressure）溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。分子量（molecularweight）单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。几个概念半透膜（semipermeablemembrane100连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念101治疗模式连续性静脉–静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration,CVVH）连续性静脉–静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD）连续性静脉–静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration,CVVHDF）缓慢连续性超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性高流量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）每日缓慢低流量延长透析（slowlylow-flowextendedeverydaydialysis,SLEED）高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA）治疗模式连续性静脉–静脉血液滤过（continuousv102连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念103适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证肾性疾病104适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热适应证非肾性疾病慢性心力衰竭105连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念106禁忌证无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血禁忌证无法建立合适的血管通路107连续性肾脏替代治疗概念治疗模式

适应证禁忌证操作方法及程序连续性肾脏替代治疗概念108操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路109导管结构与特点双腔导管Double-lumencatheters1.Double-D2.Double-O双导管Double-Catheters1.Dual-Catheter2.Split-Catheter导管结构与特点双腔导管Double-lumencathet110血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉血管通路临时导管111操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路112原理与机制弥散对流吸附500500050000原理与机制弥散对流吸附500500050000113因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做成胶体渗透压正压负压因压力梯度差做成的液体移动超滤作用不能通过膜的溶质做成胶体渗114溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/115溶质随水流动对流作用清除溶质溶质随水流动对流作用清除溶质116治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH治疗模式AccessReturnEffluentReplac117治疗模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF治疗模式SAccessReturnEffluentDial118CVVHDF持续静-静脉血液透析滤过S入路回路滤过液透析液置换液HFCVVHDF持续静-静脉血液S入路回路滤过液透析液置换液119MolecularWeight•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons}}}“small”“middle”“large”MolecularWeight•Albumin(55120治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml121操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器

置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路122CRRT机理想的CRRT机特点体积小，高度机动灵活，放置稳固，人机界面友好能进行重症患者所需的各种形式CRRT治疗兼顾操作的简单性与性能的多样性准确性高，安全性好CRRT机理想的CRRT机特点123透析器通常采用血滤器CVVHD可选用高效透析器透析器通常采用血滤器124滤器的结构–隔着半透膜的两个腔滤器的结构–隔着半透膜的两个腔125血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流126血液滤过器VS肾单元

血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球127血液滤过器VS肾单元血液入口血液出口透析液入口透析液和低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜低通量膜高通量膜128操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路129前稀释与后稀释CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法后稀释法节省置换液用量、清除效率高易凝血，超滤速度须<血流速度的20%前稀释法进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长适用：每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）前稀释与后稀释CVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法130透析液/置换液温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应应注意患者的保暖和置换液/透析液加温目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置透析液/置换液温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换131操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量

抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路132治疗剂量CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45ml/(h·kg)尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式治疗剂量CVVH后置换模式：置换量至少达到35～45ml133操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路134全身肝素化抗凝CRRT中最常用的抗凝方法如患者基础凝血时间无延长，常用剂量为：首次剂量予20u/kg维持量为5~15u/(kgh)或500u/h过量可用鱼精蛋白中和全身肝素化抗凝CRRT中最常用的抗凝方法135常用的肝素抗凝标准1．治疗初始：首量2000~5000u，维持量500~1000u/h，持续输入2．监测：在动脉端和静脉端每6小时监测一次APTT动脉端：维持APTT40~45秒;静脉端：维持APTT>60秒;如果动脉端APTT>45秒；每小时减少肝素用量100u如果静脉端APTT<65秒，而且动脉端APTT<45秒；增加肝素100u/h如果动脉端APTT<45秒;增加肝素200u/h常用的肝素抗凝标准1．治疗初始：首量2000~5000136肝素Heparin.预处理血滤器:2500u加入2L生理盐水.负荷剂量：5000-10000u(5-10u/kg).维持剂量：300-800u/h(3-12u/kg/h).输入途径：滤器前.目标：活化凝血时间ACT200-250s(150-170).滤器预期寿命；24-36小时；.其他方法：局部肝素化肝素Heparin.预处理血滤器:2500u加入2L生137低分子肝素（LMWHs）抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱出血危险性小、生物利用度高及使用方便首剂静注（抗Ⅹa活性）15~20u/kg，追加7.5~10u/(kgh)依据抗Ⅹa因子水平调整剂量缺点：用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂低分子肝素（LMWHs）抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa138体外肝素化适应证多发伤或外科术后，尤其是心脏外科手术后伴急性肾衰竭严重肝功能不全者或心脏病对于枸橼酸抗凝有禁忌时方法先用肝素盐水冲洗滤器和管路根据病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量同时在静脉端输入相应拮抗剂量的鱼精蛋白AKI：鱼精蛋白对抗肝素剂量比一般为1:1慢性肾衰竭：1.2:1体外肝素化适应证139无抗凝剂适应证高危患者及合并有凝血机制障碍方法采用生物相容性好的滤器首先用含肝素5000u/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，治疗前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路增加血流量至200~300ml/min每15~30min用100~200ml等渗盐水冲洗滤器适当增加超滤去除额外冲洗液量使用前稀释法补充置换液无抗凝剂适应证140局部枸橼酸盐抗凝为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠、无碱基透析液密切监测电解质、离子钙及酸碱平衡需通过弥散清除部分枸橼酸盐，故仅适用于CVVHD及CVVHDF适应证肝素引起的血小板减少症及高危出血风险患者方法从动脉端输入枸橼酸钠溶液，在静脉端用氯化钙或葡萄糖酸钙溶液中和局部枸橼酸盐抗凝为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠141凝血判定机器报警提示临床观察血压正常，超滤率减少，<150~200ml/h滤液尿素氮/血尿素氮比值<0.6体外循环部分，尤其是滤器的血液颜色变暗静脉回路的血液变冷体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离凝血判定机器报警提示142影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计。膜的特性：几何构型；生物相容性病人的特性；败血症和心脏手术后发生ARF的病人常出现获得性抗凝血酶3缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环；管路及导管的143CRRT凝血部位及原因滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，设计，膜电荷。原因：血小板激活；接触途径激活。预防：提高血流量。。血管通路。影响因素：插入方式，材料。完整性受损，血容量低，非线性血流。预防：五创伤插入，颈内静脉心房腔内放置，两路或双腔管。静脉壶(Venousairtrap),血液空气接触CRRT凝血部位及原因滤过膜。影响因素；膜材料，膜表面积，144液体(出入量)平衡表Flowsheet入置换液体5%碳酸氢钠治疗量抗生素胶体营养饮食总计出皮肤失水，呼吸失水尿量便量超滤脱水量总计液体平衡小结+/-下阶段计划液体(出入量)平衡表Flowsheet入置换液体145操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整

操作规范操作方法及程序血管通路146药物剂量调整CRRT对药物的清除依赖于该药物的筛选系数、蛋白结合程度及超滤速度水溶性药物易被清除，与蛋白质结合率高的药物清除率低药物剂量调整CRRT对药物的清除依赖于该药物的筛选系数、蛋147CRRT的并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失临床并发症出血生物相容性不良和过敏反应血栓感染和败血症低体温营养丢失血液净化不充分CRRT的并发症技术性并发症临床并发症148操作方法及程序血管通路

治疗模式CRRT机及透析器置换液/透析液治疗剂量抗凝药物剂量调整操作规范操作方法及程序血管通路149操作规范以Gambroprismaflex机器，CVVHDF模式，肝素抗凝为例治疗前准备治疗开始治疗中监护治疗结束注意事项操作规范以Gambroprismaflex机器，CVVH150治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌纱布及棉签等物品操作者按卫生学要求着装、洗手检查并连接电源，打开机器电源开关治疗前准备准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌151选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式152