中心静脉压监测及波形分析

关于中心静脉压监测及波形分析第一页，共五十五页，2022年，8月28日探讨的内容：1、CVP的定义及置管途径。2、CVP的适应征、禁忌征。3、CVP监测的临床意义。4、影响CVP的因素。5、CVP监测临床应用的注意事项。6、CVP的测量。7、CVP的临床护理要点。8、CVP波形分析。第二页，共五十五页，2022年，8月28日中心静脉压（CVP):中心静脉压（centralvenouspressure）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O正常值为2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O第三页，共五十五页，2022年，8月28日中心静脉压（CVP）是反映右心前负荷的指标组成：右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力

第四页，共五十五页，2022年，8月28日常用的穿刺部位：1、颈内静脉：

2、锁骨下静脉：3、股静脉：第五页，共五十五页，2022年，8月28日适应证1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量补液、输血、胃肠外营养时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）。第六页，共五十五页，2022年，8月28日禁忌证颈内静脉锁骨下静脉：严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺气肿；严重的高血压；凝血功能障碍；颈根部或锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤；气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。第七页，共五十五页，2022年，8月28日禁忌证股静脉：会阴部有烧伤、感染；腹膜炎，腹压过高；下腔静脉有栓塞或创伤；下肢瘫痪，股动脉无搏动；老年人有肺动脉栓塞的。第八页，共五十五页，2022年，8月28日中心静脉穿刺置管的并发症颈内静脉：误伤颈动脉，血气胸，神经损伤，胸导管损伤，静脉空气栓塞。锁骨下静脉：气胸和纵膈出血，动脉和胸导管损伤。股静脉：股动脉损伤，股静脉血栓，气栓，腹股沟血肿。导管并发症：导管尖端戳伤，静脉穿孔和心包填塞，感染，导管相关性败血症。第九页，共五十五页，2022年，8月28日注意事项1．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。2．如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。3．导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。第十页，共五十五页，2022年，8月28日CVP监测的临床意义：

Cvp监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，对临床指导治疗具有重要的参考价值，特别是持续监测其动态变化更具有指导意义。Cvp结合其他血流动力学参数综合分析具有很高的参考价值。第十一页，共五十五页，2022年，8月28日CVP监测的临床意义:过高：CVP>15-20cmH2O补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压第十二页，共五十五页，2022年，8月28日CVP监测的临床意义:过低CVP<4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：分布性休克、脓毒血症第十三页，共五十五页，2022年，8月28日CVP与BP变化的关系及处理：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR(肺血管阻力)高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验第十四页，共五十五页，2022年，8月28日补液冲击试验取等渗盐水250ml在5-10分钟内快速静脉内滴入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。第十五页，共五十五页，2022年，8月28日影响中心静脉压的因素：病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺血性肺血管收缩（HPV）、输血、输液过量、肺梗塞、纵膈压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使CVP偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使CVP偏低。第十六页，共五十五页，2022年，8月28日影响中心静脉压的因素：神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高。应用血管扩张药或强心药可使CVP下降。输入50%葡萄糖或脂肪乳后测压可使CVP下降。第十七页，共五十五页，2022年，8月28日影响中心静脉压的因素：其他因素：零点位置不正确（高→CVP低，低→CVP高）体位改变，床头太高可使CVP降低。插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使CVP升高2-5cmH2O。第十八页，共五十五页，2022年，8月28日CVP监测临床应用的注意事项：不能有效判断左心功能和肺水肿的程度。干扰因素较多，强调连续、动态监测。联合血压、尿量，综合判断。必须结合临床，不能完全依赖。第十九页，共五十五页，2022年，8月28日CVP的测量开放式测量法封闭式测量法第二十页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法准备用物：三通旋塞、输液管、NS250ml、标尺、弯盘等。第二十一页，共五十五页，2022年，8月28日第二十二页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法严格执行无菌操作。各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。第二十三页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。零点位置：右侧第四肋腋中线的水平第二十四页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法测压：转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端相通，开放NS冲管，确定管路通畅。第二十五页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法测压：转动三通，使输液管与中心静脉（病人）端相通，开放NS冲管，确定管路通畅。第二十六页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法转动三通，使输液管与测压管相通，将生理盐水注入测压管内，注意液体不能从测压水柱上端管口流出。第二十七页，共五十五页，2022年，8月28日开放式CVP测量法

调节三通，关闭输液通路，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内液面下降，最后固定波动在一定的液面，所看到的读数即为cvp的数值。第二十八页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量用物准备：

肝素盐水稀释液、弯盘、无菌巾、碘伏、无菌棉签、监护仪、加压袋、10ml注射器。一次性压力传感器、压力导连线、测压模块。第二十九页，共五十五页，2022年，8月28日第三十页，共五十五页，2022年，8月28日第三十一页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量评估：深静脉管道置管深度穿刺点有无肿胀、渗出第三十二页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道、报警限及标度将肝素生理盐水（500ml)（一般肝素浓度2.5U/ml）放置加压力袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输液架上.第三十三页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量将一次性压力传感器冲管端插入加压袋内肝素盐水瓶中，打开冲管阀排气.将一次性压力传感器与导线连接.第三十四页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即右侧第四肋间腋中线交界处）校正调零

第三十五页，共五十五页，2022年，8月28日封闭式CVP的测量观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数第三十六页，共五十五页，2022年，8月28日临床护理要点：校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零零点位置：与右心房保持在同一水平平卧位：第四肋间腋中线半坐卧位：锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间坐位：右侧第二肋间体位不要求平卧位

改变体位后，测压前要重新校零第三十七页，共五十五页，2022年，8月28日临床护理要点：管道护理：防止空气栓、保持测压管道通畅预防感染：在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔除中心静脉导管，并剪下导管近心端2－3cm行细菌培养。

第三十八页，共五十五页，2022年，8月28日临床护理要点：准确监测：机械通气使用PEEP，CVP↑,测压时病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐应在安静后10~15分钟测。第三十九页，共五十五页，2022年，8月28日临床护理要点：双腔深静脉输液办法：

主腔侧腔↙↘↙↘CVP输注补液血管活性药物其他泵入

药物第四十页，共五十五页，2022年，8月28日中心静脉压的正常波形及数值典型的中心静脉压波形包含三个正向波a、c、vc

波可能看不见，a

波通常是最大的波，h波见于窦缓。第四十一页，共五十五页，2022年，8月28日中心静脉压波形与ECG的相关性a

波–在P波后,PR间期内出现c

波–在QRS波末,RST连接处出现v

波–在T波后出现第四十二页，共五十五页，2022年，8月28日融合波和额外波P-R间期缩短使a、c波融合。心动过速，舒张期缩短—y段缩短v、a波融合。心动过缓，各个波都更清晰，出现分离的x、x’段，舒张中晚期平台波—h波（在y段后，a波前）第四十三页，共五十五页，2022年，8月28日CVP波形对诊断的作用1、心律失常（1）心房纤颤特点：a波消失，c波明显。（因为舒张末期和收缩早期心房容量更大）第四十四页，共五十五页，2022年，8月28日CVP波形对诊断的作用1、心律失常（2）房室分离或结性心律或室性起搏特点：高大的a波。在这些情况下，发现CVP高大的a波比发现ECG的P波消失更容易。第四十五页，共五十五页，2022年，8月28日

CVP波形对诊断的作用

特点：

C、v波宽大，CVP波形右室化，v波宽度和高度改变。2、三尖瓣病变（1）三尖瓣返流第四十六页，共五十五页，2022年，8月28日CVP波形对诊断的作用2、三尖瓣病变（2）三尖瓣狭窄特点：a波突出，y段变缓。[其他原因（肺高压等）使右室僵硬时，a波突出，但y段不变缓。]第四十七页，共五十五页，2022年，8月28日3、右室缺血或梗塞：CVP波形对诊断的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明显。当合并右房梗塞时，a波变钝，心排量降低。第四十八页，共五十五页，2022年，8月28日