CRRT在危重病人中的应用

CRRT在危重病人中的;®用山束省立酱院ICU一、畿展展史1977年Kramer等首先提出了S^ttftffB血液漉遏(CAVH)业雁用於晦床。1979年Bambauer-Bishoff提出®^tt#B-#B血液漉遏(CVVH),业逐淅取代CAVH。1980年Paganini提出^慢®^tt超漉(SCUF)，主要原理是以窒寸流的方式清除溶^。1984年Geronemus等首先雁用^会隹膜中空透析器逵行®«tt»-ff>血液透析(CAVHD),4年彳麦又探用高通量透析器逵行CAVHD。1987年Uldall提出®^tt#B-#B血液透析(CVVHD),它能更多地清除小分子物^,舆其他方法相比每小畤平衡液量减少。舄了弼袖CAVH窒寸氮^清除不足的缺黑占，在CAVH的基碟上畿展起来了S^ttft-ffB血液透析漉遏(CAVHDF)。言亥技彳有不彳堇增加了封小分子物^的清除率，遢能有效地清除大中分子物^,使溶^清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究^示，如果持^逵行CVVH，每天翰入置换液>50L,能使血聚名田胞因子水平降低，稍之舄高容量血液漉遏(HVHF)。1998年Tetta等提出®^tt血聚脉吸附(CPFA)，其方法是用血聚脉器速^分雕血聚，漉遏的血聚^入包裹的碳或橱脂吸附装置，浮化治瘵彳麦的血聚再经静月底通路返回醴内。经遏20多年的晦床^跷，人仍将上述由CAVH派生出的一系列治瘵模式^ffi^S^ttWK替代治瘵(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),目前CRRT系指各木重可以S^lffi慢清除水和溶^的治瘵方法。CRRT作舄一木重新技彳有，在重症急性弩功能衰竭、全身炎症反雁粽合征(SIRS)、急性呼吸窘迫名宗合征(ARDS)、多月藏器功能障磔名宗合征(MODS)和急性壤死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在畿撞其猾特的僵势，成舄现代拾救危重病患者的主要措施之一，舆檄械通兼、全胃膈外管餐(TPN)等是晦床酱孥重要的逵展之一，由於其晦床雁用已递递超出僖统的弩月藏病置即畚近年主弓BB之稍舄持l性血液浮化(continuousbloodpurification,CBP)更合遹。二、CRRT的清除^制及常用治瘵模式CRRT治瘵畤各木重溶^的清除檄制代表物^清除檄制小分子溶W(MW<300)尿素氮、肌甘、氨基酸噩散(CVVHD)窒寸流(CVVH)中分子溶^(MW500〜5000)vitB12、蔑古徵素窒寸流小分子蛋白(MW5000〜50000)炎性介^窒寸流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白窒寸流噩散(diffusion)：由於半透膜雨侧的溶液澧度差，使溶<<^度高的一侧跨膜移勤到澧度低的一侧，逐渐建到膜的雨侧溶^澧度相等。透析主要利用噩散原理。封流(convection)通遏漉膜ffiffifi力差，物^随水的跨膜移勤而移勤。血液漉遏主要利用窒寸流原理。目前CRRT常用的治瘵模式^慢持^超漉(slowcontinuousultrafiltration,SCUF)持^青孚(勤)-青孚月底血液®^(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)持^青孚(勤)-青孚月底血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)持^青孚(勤)-青孚月底血液透析®^(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)持^青孚-青孚月底高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)血聚置换(plasmaexchange,PEX)血聚吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP)三、CRRT的特黏1、血流勤力擘稳定CRRT舆僖统的普通冏歇性血液透析(IHD)相比，其僵黑占舄速^性治瘵，可^慢、等渗地清除水和溶^,容量波勤小，浮超漉率明^低，膝醴渗透摩燮化程度小，基本照翰液限制，能随畤^整液醴平衡，雀而一般封血流勤力孥影警段小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治瘵畤，短畤冏内清除大量液醴，通常畲引起血流勤力孥不系置定，不利於弩功能的恢彳复，使生存率降低。尤其是血流勤力孥不系置定的患者，通常雉以在IHD治瘵中清除段多的液醴。在急性弩功能衰竭的弩替代治瘵中，CRRT可保持系置定的平均»>«和有效弩灌注。CRRT也可能辱致容量大量丢失，故在治瘵中要^密监测出入量。CRRT畤血液温度可能降低，是否有利於血流勤力孥稳定尚照定^oWBrtfi的影»：ffi重神经育M舅、神经外科手彳有及急性肝功能衰竭的病人，常常在畿生胸水月重的同畤伴畿急性弩功能衰竭，此畤若行普通血液透析治瘵，柢易畿生失衡名宗合症，加重胸水月重的程度；而CRRT可保持麒内摩的系置定，保^良好的胸血流灌注。2、溶^清除率高CRRT畤溶^清除率高，尿素清除率>30L/d(20ml/min)，WIHD很雉建到，业且CRRT清除中、大分子溶^僵於IHD。CRRT能更多地清除小分子物^，清除小分子溶W^M失衡现象，能更好地控制氮^血症，通遏超漉可安全清除遏多液醴，容量^控的簸阐很大，晦床治瘵多不受限制，有利於重症急性弩功能衰竭或伴有多月藏器功能障磔、败血症和心力衰竭患者的治瘵，很好控制氮W血症和酸^>«解W平衡，稳定檄醴内勇境。IHD治瘵的患者血聚尿素氮(BUN)峰值波勤段大，而CRRT的BUN下降水平平B。回雇真性窒寸比研究表明，CRRT能更好的控制氮W水平。溶W的清除率是由透析液流量和超漉率所决定的。假定平均尿素分怖容稹舄40L，如果尿素清除率舄18〜30ml/min，那麽尿素清除指敷(KT/V游在0.5〜1.0d，每遇7次IHD才能建到超漉率1L/h的CRRT相同的溶W清除率。3、清除炎性介W^重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子的炎性介^,逼些介^可以辱致月藏器功能障磔或衰竭。CRRT使用照菌/照致熟原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，业且使用高生物相容性、高通透性漉器，能通透分子量建300000的分子。大部分名田胞因子分子量舄10000-300000的中分子物^可被窒寸流檄制所清除。vanBommel等W^,®«血液漉遏通遏窒寸流或吸附可以清除名田胞因子和名田胞抑制因子，特别是在高容量血液漉遏的情况下。Bellomo等^^CRRT使用的高通透性漉器可清除大量名田胞因子，如月重瘤壤死因子-a(TNF-a)、白名田胞介素-1(IL-1)、白名田胞介素-6(IL-6)、白名田胞介素-8(IL-8)、浦醴片圈斤C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。DeVrise等雁用AN69膜逵行CVVH，治瘵15例感染性休克合饼ARF患者，名吉果^示AN69膜能有效地清除循勇中的名田胞因子，但是窒揉田胞因子的清除必顶吸附舆窒寸流雨木重方式相名吉合。漉器中不同的生物膜清除名田胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚?膜(PS)等有一疏水性表面，逼不彳堇使名田胞因子走生减少，而且可通^»^或吸附檄制使之清除。生物相容性差的膜舆血聚接««，#使一些袖醴活化走物如遏敏毒素C3a、膜攻擎彳复合物C5b-9及一些名田胞衍生物澧度明^增高。^会隹素膜可通遏激活袖醴和白三烯辱致炎ttWOWfi，直接影警患者的予剿麦。故邀撑一彳固生物相容性好、高流量以及有段高的吸附特性的膜是非常重要的。提供充分的管餐支持大多敷慢性弩衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反覆感染，柢度消耗等，一般都伴有管餐不良。僖统的透析治瘵封水清除的波勤段大，制定的熟卡撮入量往往不能建到要求，蛋白^撮入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现^氮平衡，所以影警患者的管餐支持。而CRRT能满足大量液醴的撮入，不存在翰液限制，有利於管餐支持治瘵，保^了每日的能量及各«§*物^的供^，＜«持正氮平衡。IHD治瘵由於控制氮^水平和水监留状憩业非满意，需限制蛋白^、水分等撮入，封於危重及虚於分解代WB®的患者，需要大量管餐支持，支持不钩将直接影警存活率，CRRT能满足大量液醴的撮入，保^管餐支持，同畤使血聚氮^建到可接受的水平。CRRT的球舆IHD相比，CRRT有言者多僵势，但是也有不足：1需要速^抗凝；2冏圈盾生治瘵畲降低瘵效；3漉遏可能丢失有益物^，如抗炎生介＜；4»用乳酸兽替换液封肝功能衰竭患者不利；5能清除分子量小或蛋白结合率低的桑物，故其蒯量需要^整，雉以建立每木重桑物的雁用指南；6费用段高；7尚M^W^»^明CRRT可以改善予剿麦。8可以出现血液浮化常见的一些饼畿症，如低血摩、遏敏、空兼栓塞等。四、CRRT的遒雁症弩生逋废症-急、慢性弩功能衰竭畤的弩替代治瘵重症病人畿生急性弩功能衰竭合饼下列情况畤：1血流勤力孥不系置定；2液醴^荷遏重；3虚於高分解代WB^；4®水月重；5需要大量翰液。慢性弩功能衰竭合饼^重饼畿症畤：1尿毒症月皆病；2尿毒症心包炎；3尿毒症性神£竺病燮非＞性»«症-由於CRRT封炎性介^及其它内源性毒性溶^的清除作用，它已被腐泛雁用於^多非弩衰疾病的治瘵。(1)全身炎症反雁名宗合症或全身性感染：全身炎症反雁名宗合症舆全身性感染是CRRT最常见的非Wtt»fi症，因舄血液漉遏可以雀循勇中清除炎性介^,包括名田胞因子、袖醴激活走物、花生四烯酸代^走物等，雀而抑制全身炎症反雁，同畤保留封檄醴有益的局部炎症反雁。除了内毒素舆活化的月重瘤壤死因子-a(TNF-a三聚醴，分子量舄54,000Da)以外，大多敷炎性介^都可被高通量漉遏膜以封流的方式清除(高通量漉遏膜的截留分子量舄30,000Da)。炎性介^清除的另一重要檄制是血漉膜封炎性介^的吸附作用。Braun,Wakabayashi舆Kellum等的研究均^^：持^血液漉遏可有效地清除TNF-a,IL-6,IL-8等炎性介^，血循勇中炎性介^的水平降低。蘸然有研究悬页示血液漉遏可以改善败血症勤物的生存率，但目前尚缺乏大猊模、随檄的晦床研究以^明CRRT窒寸全身感染病人予剿麦的影警。急性呼吸窘迫名宗合症(ARDS)：CRRT除了可以清除炎性介W，S可以通遏超漉作用清除醴内多绘的液醴以减少血管外肺水；同畤，CRRT治瘵畤的低醴温可以减少二氧化碳的走生。但由於CRRT逵行超漉畤可能畲减少心翰出量，所以治瘵畤雁密切盈测血流勤力孥指榛。心肺^流彳有中舆彳有彳会逵行心肺卓尊流彳麦，血液稀*睾、液醴^荷遏重以及炎性反雁的激活，都畲辱致鲍名戢水月重舆心、肺功能不良，雁用^慢持^超漉(SCUF)或持^血液漉遏(CVVH)治痕清除液醴^荷舆激活的炎性介＜，＜而可以减事舞也戢水月重，减少失血，增弓鱼左心室舒编功能，降低肺血管阻力，改善氧合。充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由於有效循勇血量减少，交感系统、弩素-血管聚弓艮素-醛固酮系统激活以及血管加摩素的*睾放，弩小管的锄重吸收增多，造成液醴^荷＞重舆鲍^水月重，雁用^慢持^超漉(SCUF)或持^血液漉遏(CVVH)可有效地清除水、锄^荷。肝功能衰竭舆肝移植彳有彳麦的替代治瘵：在肝功能衰竭患者，持^性血液漉遏(CVVH)舆血聚置＞(PEX)W合雁用是非生物型人工肝的主要治瘵模式。^重的水、雷解^、酸^失衡1^重水锄潴留伴明^的器官水月重：CRRT可平系置而有效地清除水、锄，而照渗透摩的改®，»6ffla水月重，改善心、肺、肝、弩、胃膈等重要器官的功能。2重度血金内巽常(＜115或＞160mmol/L)3高金甲血症(＞6.5mmol/L)4重度酸中毒(PH＜7.1)ftfi^合症舆横^肌溶解名宗合症：肌就蛋白(分子量舄17,000Da)大量逵入血液循勇彳麦畲辱致急性弩功能衰竭，可以雁用持^血液»^(CVVH)或血聚置换(PEX)以窒寸流方式清除循勇中的肌就蛋白。但充分的液醴彳复甦结合尿液^化仍是治瘵的主要方法。（8）月重瘤溶解粽合症：可造成高磷酸兽血症，繇磷彳复合物沉稹於弩冏^舆小管，尿酸名吉品可阻塞弩小管，造成弩功能衰竭。尿酸舆磷酸兽均舄小分子溶^,可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用於重症病人。（9）桑物遏量：CRRT封桑物的清除效率舆下列因素有厚京1桑物的血聚澧度；2桑物的貌水性；3桑物的蛋白结合率。（10）高熟：重症感染，中福神经系统病燮或醴温^筋檄制紊商L辱致的高熟，僖统降温方法效果差者，可雁用正常醴温或低温的透析液（或置换液）逵行CRRT治瘵。五、置换液舆透析液的废用由於CRRT治瘵每日需要大量的液醴交换忑勺30-40L/日），所以窒寸置换液的雕子成份有段^格的要求。目前用於CRRT的液醴主要有乳酸兽置换液舆碳酸氢兽置换液雨木重，醋酸兽^衡液舆腹膜透析液不雁用於CRRT。HorstP等^察比段了CRRT治瘵畤乳酸®»tt液舆碳酸M®«tt液的晦床治瘵效果，畿说雨木重液醴在尿毒症的控制、血流勤力孥的稳定性、血乳酸兽的澧度、酸^平衡、封檄醴代^的影警及雷解^的平衡等六彳固方面照^著性差具。乳酸兽^衡液的僵黑占在於其ttWS定，可段畏畤冏信者存；但在雨^病人雁避免乳酸®«tt液的使用：（1）乳酸代^能力下降的病人，如：肝功能障磔或肝移植彳有彳麦病人；（2）乳酸走生增多的病人，如循^不良、鲍^灌注不足畤，檄醴乳酸走生遏多。此畤雁改用碳酸M®«tt液。碳酸M®«tt液的不足在於使用畤要晦畤配裂，放置畤冏稍畏可出现沉溅，舄了增加其系置定tt，«tt液中金美雕子^Sffi子澧度相封段低。六、各椒抗凝方式的比段CRRT治瘵畤醴外循勇的各木重抗凝方法及其特黑占见下表：-抗凝方法僵黑占不足功效盈测指榛-肝素抗凝效果好出血、血小板减少症良好PTT/ACT-低分子肝素降低血小板减少症出血良好抗Xa活性-局部肝素化+焦精蛋白中和减少出血良好PTT/ACT-枸檄酸出血危除性最小代^失^，需特殊透析液特好PTT/ACT-前列腺勇素降低出血危除^重高血摩不足血栓强力圈-照抗凝，定畤兽水冲洗照出血危除^遏膜凝血不足七、CRRT治瘵畤的代W^®CRRT治瘵畲名合檄醴的代W带来一些^面影«，«用前要窒寸逼些冏®有足钩的言忍序戳。熟量的丢失：蘸然大多敷新型CRRT操作系统提供了加熟装置，但它只能舄置换液或透析液加熟，血液经遏醴外循勇管路彳麦温度畲衰减。根披交换液量的不同，一天的熟量丢失可建1500kcal,＜而可辱致醴温的下降。在某些晦床片犬憩下：如多器官功能障磔伴高熟或血流勤力不系置畤，低醴温可以降低檄醴氧耗，增加心血管的系置定性，减少蛋白^的分解代^;但另一方面，低醴温也影^了B^W感染及损僵的防槊反雁能力。所以在言十算病人的能量平衡畤，CRRT带来的熟量丢失雁考^在内，相雁增加熟量的撮入。糖平衡：在急性病理片犬憩下，病人W葡萄糖的利用能力降低，照糖置换液的雁用业不能改善病人W葡萄糖的利用，根披交换液醴的量不同，每日可丢失葡萄糖40-80克，逼将逵一步激活醴内糖巽生B制，雀而逵一步加重了蛋白^的分解；曾有人将腹膜透析液雁用於CRRT治瘵，但腹膜透析液中葡萄糖的澧度舄1240-3600mg/dl，名吉果造成B醴的糖撮入量遏高。舄了保持血糖的稳定，CRRT替代液的葡萄糖澧度雁在100-180mg/dl之冏。氨基酸的丢失：由於氨基酸屠於小分子物W（平均分子量舄145Da），其筋漏彳系敷接近1，在逵行彳麦稀*睾的CVVH治瘵畤，每超漉1升液醴将丢失氨基酸0.25克，在逵行持^血液透析畤，其丢失量更大。根披超漉量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢失量可建6-15克°B醴W氨基酸的内源性清除率舄80-1800ml/min，超出CRRT治瘵畤醴外清除率的10-100倍，因此氨基酸的翰入只事筌度增加血聚中氨基酸的澧度，彳堇有10-15%的氨基酸经透析液或超漉液丢失。舄了袖值CRRT治瘵畤氨基酸的醴外丢失，建^每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。多?舆短^蛋白^的丢失：目前所用血液漉遏膜的截留分子量大多在20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多?^激素（胰岛素、兄茶酚氨）以及名田胞因子可被超漉清除。CRRTW兄茶酚胺有段高的清除率，但逼业不影警血聚中兄茶酚胺的澧度，也不畲影警心血管系统的稳定性；同檬，胰岛素也易通遏血漉膜，CRRT治瘵不影警B醴W糖的耐受能力及增加B醴W外源胰岛素的需求，因舄逼雨木重激素在醴内有很高的更新率，醴外循勇W它仍的清除效率递低於B醴内源性的清除率。在逵行持^血液漉遏治瘵畤，每升超漉液丢失蛋白的60mg，持^血液透析畤，每升透析液丢失蛋白27mg，因此每日丢失蛋白的舄1.2-7.5克。雷解^紊商L：大多敷用於CRRT的液醴不含磷酸S^Bffi子，逼可能#W®或加重病人的低磷血症舆低金类血症，在日常的治瘵中雁注意加以袖充。在使用枸檄酸兽抗凝畤，如袖繇不足畲辱致低繇血症。微量管餐素：水溶性会隹生素如：vitC,vitB1在CRRT治瘵中被部分清除；脂溶性会隹生素^W®蛋白或血聚脂蛋白结合而不被清除；因舄微量元素有段高的蛋白结合率，CRRTW它仍的清除可忽略不言十。八、CRRT治瘵畤桑物的废用由於大多敷桑物的分子量的舄500Da，CRRT治瘵W其有一定的清除能力，因此在逵行CRRT治瘵畤要遹富^整桑物的用量。首先，要估言十醴外循勇W桑物的清除率。影警桑物清除率的主要因素舄：（1）桑物的蛋白结合率；（2）透析液或超漉液流速。血液漉遏畤桑物清除率:彳麦稀W：^物清除率（ml/min）=超漉率（ml/min）X（1-蛋白结合率）前稀W：桑物清除率（ml/min）=