心脏性猝死的预防课件

心脏性猝死的预防

——ICD的运用李锦成都市第三人民医院心内科猝死的定义

猝死（suddendeath）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死的常见原因猝死电解质酸碱平衡失调药物中毒过敏心源性其他雷击电击溺水其他意外美国SCD的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCD在美国,每年SCD的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美国主要死亡原因在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4在中国

每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例

大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCD的发病原因不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCD的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动过缓

17%单形性VT

62%原发性VF

8%尖端扭转性VT13%SCD发生时的心律失常情况除颤方式普通的体外除颤器自动的体外除颤器（AED）穿戴式心律转复除颤器植入型心律转复除颤器（ICD）1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%SCD成功复苏与时间的关系%

Success*Non-linear

发现SCD的高危患者，给予有效预防措施SCD干预的首要环节不同危险人群猝死发生率和事件发生总数

SCD高危因素1,2LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373ICD应用指南现状ACC/AHA/HRS/ESC主要根据临床试验的结果，从不同角度制定了若干ICD临床运用指南，并进行相应更新。200620072008201020122013201420152006年ACC/AHA/ESC室性心律失常患者治疗及心脏猝死预防指南

2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南

2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南

2013年ACC/AHA心衰治疗指南

2015年ESC室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南

心脏性猝死的高危因素曾有心脏骤停发作有器质性心脏病伴有持续室性心动过速的发作左心室功能障碍，射血分数EF值低于35％的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他：肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常性右室心肌病、遗传性心律失常（包括长QT综合症，brugada综合症等）2008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南关于ICD植入的Ⅰ类适应证1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心搏骤停（证据水平A）2）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）3）不明原因的晕厥，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤（证据水平B）4）心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤35%（证据水平A）5）非缺血性扩张型心肌病患者，NYHAⅡ级或Ⅲ级，LVEF≤35%（证据水平B）6）心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ级，LVEF≤30%（证据水平A）7）陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF≤40%，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（证据水平B）

Ⅱa类适应证1）不明原因的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平C）。2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平C）。注：经手术或导管消融术不能治愈3）肥厚型心肌病，有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。5）长QT间期综合征在应用β阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速（证据水平B）。6）在院外等待心脏移植的患者（证据水平C）。7）有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平C）。8）有明确室速发作但未引起心搏骤停的Brugada综合征患者（证据水平C）。9）儿茶酚胺敏感性多形性室速综合征患者，应用β阻滞剂后仍出现晕厥和（或）记录到的持续性室速（证据水平C）。10）结节性心脏病、巨细胞性心肌炎或美洲锥虫病（证据水平C）。

关于遗传性心律失常的ICD治疗非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停，均建议ICD治疗，为Ia类适应证IIa类适应证肥厚型心肌病：有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素ARVC/D：有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素长QT综合征：在应用β阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速Brugada综合征：有晕厥或明确室速发作但未引起心搏骤停儿茶酚胺敏感性室速：应用β阻滞剂后仍出现晕厥和（或）持续性室速晕厥是心脏性猝死最强的预测因子关于遗传性心律失常的ICD治疗发生心脏性猝死的危险因素HCM患者发生猝死的主要危险因素：心脏骤停史、自发性持续性VT、猝死家族史、左室壁厚度>=30mm、异常的运动后血压反应、非持续性自发性VTARVC猝死的危险因素：心脏骤停史、VT引起的晕厥、广泛右室受累的证据、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤Ⅱb类适应证

（1）LVEF≤35%，NYHAⅠ级的非缺血性心脏病（证据水平C）。

（2）长QT间期综合征伴有心脏性猝死危险因素（证据水平B）。

（3）晕厥伴严重器质性心脏病，有创或无创检查均不能明确晕厥的原因（证据水平C）。

（4）有猝死史的家族性心肌病患者（证据水平C）。

（5）左心室心肌致密化不全的患者（证据水平C）。

Ⅲ类适应证（或禁忌证）

（1）即使符合上述Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb类适应证，但预期寿命短于1年（证据水平C）。

（2）无休止的室速或者室颤（证据水平C）。

（3）有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访（证据水平C）。

（4）药物难以控制的心力衰竭，NYHAⅣ级，无条件进行心脏移植或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）治疗（证据水平C）。

（5）原因不明的昏厥，既没有可诱发的室性快速心律失常亦不合并器质性心脏病（证据水平C）。

（6）经手术或导管消融术可以治愈室速者（证据水平C）。

（7）无器质性心脏病，由完全可逆原因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱，药物，外伤）（证据水平B）。指南首次推荐将DNA分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。有助于识别发现导致结构性心脏病的遗传性因素及死者家属中心包疾病患者的早期诊断、早期干预和治疗。

指南引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为Ⅰ类推荐的建议。例如，在使用β受体阻滞剂时出现复发性昏厥或多态/双向室速、且具有ICD置入风险或禁忌症的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。ESC2015室性心律失常和心脏猝死的预防管理

指南指出，对部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入ICD的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用ICD治疗的年轻患者，皮下ICD可替代静脉除颤器。ESC2015室性心律失常和心脏猝死的预防管理

识别具有高猝死风险并可能从ICD中获益的缺血性心脏病患者是该指南的重要建议之一。MADITⅡ研究中8年的随访结果显示，射血分数30%以下或轻度/中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ类）的患者可从ICD中获益。故指南推荐，心梗之后6~12周后对左室功能进行重新评估以明确置入ICD的必要性。ESC2015