射频治疗带状疱疹后神经痛的初步观察课件

神经射频加阿霉素注射治疗带状疱疹后神经痛的初步观察江苏省苏北人民医院疼痛康复医学中心扬州大学临床医学院李昌熙地址：扬州市南通西路98号电话：0514－7937169Email：lichangyi@背景急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者或急性期后阵法性疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。Dworkin和Portenoy提出将带状疱疹性疼痛分为三个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。（1）急性期：带状疱疹急性痛，定义为出疹最初30天内产生的疼痛。（2）亚急性疼痛：急性期后持续疼痛未超过3个月者。（3）疱疹后神经痛（PHN）：急性期后持续疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。背景PHN的药物治疗：①三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药；②阿片类及曲马多为二线用药；③辣椒素贴剂和丙戊酸钠(德巴金)为三线药物。PHN的非药物治疗：①局部皮内阻滞②神经阻滞：脑神经、体神经、交感神经阻滞。③鞘内阻滞。④电生理及神经调节技术。⑤化学性神经松解术。⑥脉冲射频和臭氧治疗⑦物理治疗⑧免疫疗法⑨物理治疗。总之临床上虽治疗方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通过神经射频加阿霉素注射治疗后，观察其临床疗效，并评估应用价值。排除标准不能回答问题和随访的患者。有严重的心、脑、血管或其它疾病，不能耐受手术者。一般资料—患者的特征分组年龄（岁）性别（例）病程（月）出疱疹部位（例）男女面部颈上肢胸背部腰腹部下肢常规组64±1.3212136.20±1.45641041射频组65±2.1210157.23±1.67741121一般资料—合并症N=50N%无合并症10(20.00%)高血压40(80.00%)骨质疏松8(16.00%)糖尿病16(32.00%)消化性溃疡或胃炎6(12.00%)哮喘2(4.00%)癌症8(16.00%)肺病7(14.00%)肥胖5(10.00%)-真实病例收录，除禁忌症外，没有特别排除有心血管危险因素的病人，其中高血压有将近80

%、糖尿病有32%。注：收录病人是2008年1月至2011年1月间入院治疗病人。治疗分组及治疗方法的选择根据入院前后顺序随机分为：⑴常规治疗组（n=25）⑵射频组（n=25）常规治疗组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；硬膜外阻滞、皮下感受器阻滞，三叉神经周围支阻滞或半月节阻滞。射频组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；选择性神经根射频（颈部和腰部脉冲射频，胸部标准射频），面部行半月神经节脉冲射频加阿霉素注射治疗。治疗方法的选择2颈神经根——脉冲射频三个周期+

0.25%阿霉素注射0.5ml治疗方法的选择4腰神经根——脉冲射频，3个周期+0.25%阿霉素注射观察指标（1）治疗前后应用视觉模拟评分(VAS)测定患者的疼痛程度：0一10分。治疗前，治疗后1d，7d，15d，30d，60d测试VAS评分。出院时填写生活质量调查表（满分为12分）睡眠口服药物用量（加巴喷丁、泰勒宁等）患者满意度活动度1分差无变化不满意明显受限2分一般减少一般轻度受限3分好停服满意无影响观察指标（2）观察并发症结果所得数据采用均数±标准差表示，统计应用SPSS13.0和SAS8.0统计软件进行分析。各组不同时点行为学痛反应阈值和体重的比较，采用重复测量数据的两因素多水平分析；组间多重比较，采用SNK检验；组内两两比较，采用配对t检验。P＜0.05，表示有统计学差异。统计分析治疗前1d7d15d30d60d常规组8.76±1.01＃※6.56±1.086.64±1.086.28±0.746.28±0.746.28±0.89射频组8.68±1.14△2.88±1.233.76±1.012.72±0.842.8±0.822.52±0.77注：＃常规组与射频组比较P＜0.01，有统计学意义。※常规组：治疗前和治疗后比较P＜0.01，有统计学意义，而治疗后1d、7d、15d、30d、60d比较P＞0.05，无统计学意义。▲射频组：治疗前和治疗后比较P＜0.01，有统计学意义，而治疗后1d、7d、15d、30d、60d比较P＞0.05，无统计学意义。生活质量的比较出院时病人生活质量的比较──────────────────────────

样本名例数均数±标准差方差

──────────────────────────常规组

255.88±1.42362.0267

射频组

2510.08±1.55242.4100───────────────────────

合计507.982.58326.6731──────────────────────────注：组间比较，P＜0.05，有统计学意义。1常规组2射频组样本P25P50P75最大值最小值───────────────────────────

15.00006.00007.00009.00004.000029.000010.000011.000012.00007.0000───────────────────────────讨论PHN外周病理改变：光学显微镜下，PHN患者病变神经节的细胞减少、胶原沉着、瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月，导致脱髓鞘、Wal1erian’s退行性改变，甚至硬化。退行性变的伤害性轴突是引起残存的外周神经轴突和中枢神经系统内“幸存”的神经细胞致痛的重要触发因素。脱髓鞘导致裸露的神经轴突膜紧靠在一起，缺少了神经鞘的绝缘作用，动作电位从一个轴突传递到相邻的轴突，此种异位冲动传递使得很小的刺激便可引起大面积动作电位。导致痛觉异常。讨论PHN中枢病理改变：PHN患者的脊髓背角有明显的退行性改变。影像学和尸体解剖研究也揭示，PHN患者的脊髓背角萎缩，这种现象究竟是脊髓直接炎性反应的结果，还是通过突触连接导致的退行性变尚不清楚。水痘一带状疱疹病毒(VZV)感染初级传入神经元导致的退行性变在PHN患者中最为重要。外周的传人减少导致对应的中枢神经元电活动增加，这是一种适应机制．是对失去外周神经元的一种代偿。一旦中枢敏化形成，即使是正常的非伤害性刺激都可以通过Aδ及Aβ低阈值机械受体(LTM)引起脊髓背角疼痛信号的产生。因此，在疱疹后神经痛阶段外周神经的干预治疗，往往效果并不是很理想的。讨论脉冲射频sluijter于1979年首次提出脉冲射频(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的冲击式的射频电流并控制电极的最高温度≤42℃。PRF的镇痛机制目前还不十分明确。Higuohils]动物试验发现脉冲射频可诱发脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ层神经元c一fos上调。亦有学者认为脉冲射频刺激与背根神经节P物质水平的下调和脊髓P物质水平上调以及抑制周围神经C纤维伤害性冲动传人和激活脑干下行性抑制系统而产生镇痛作用有关。讨论阿霉素具有轴突逆行运输作用和对感觉神经节具有高度选择性破坏作用，从而阻断神经冲动的传导，产生对神经的阻滞作用。阿霉素作用于周围感觉神经节细胞核及核仁DNA。Zagoren等在体外培养大鼠的背根节细胞观察到，阿霉素快速接近神经节细胞并且优先与神经细胞核的核仁连接。Cavanagh等认为，阿霉素必须与神经节细胞核的DNA及核仁DNA广泛连接，干扰核仁功能才在细胞核中产生“清除”区域并导致致密染色质的改变。阿霉素作用于神经元细胞后，引起核孔变化及核孔复合体(NPC)亚细胞结构的改变。由于NPC在核质的物质交换中起重要作用，NPC亚细胞结构改变后，必然影响核及核仁的功能