妇产科学：异位妊娠课件

异位妊娠

(ectopicpregnancy)

一、定义：正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称异位妊娠，也习称宫外孕。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%左右。输卵管妊娠（tubalregnancy）二、病理：1、输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小，肌层也远不如子宫肌壁厚，蜕膜发育差，故不适合胚胎的生长发育。所以，当输卵管妊娠发展到一定程度时，将发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部，妊娠8~12周时，受精卵种植于输卵管的粘膜皱襞内，囊胚向管腔突出，当囊胚继续增大突破包膜而出血，此时囊胚与管壁分离，如囊胚完全剥离，落入到输卵管腔内，经逆蠕动排入到腹腔，形成输卵管完全流产，此时，内出血一般不多。如囊胚部分剥离，部分排出，部分附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿。由于输卵管肌层薄，收缩力差，输卵管的出血不易自止，血液流入腹腔，积聚于子宫直肠窝，形成盆腔血肿。（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，一般在妊娠6周左右，受精卵着床于输卵管粘膜的皱襞间，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，从而穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，由于

输卵管肌层运丰富，一旦破裂，出血凶猛，短期内使患者腹腔内大量出血，而陷于休克。也有的反复出血形成盆腹腔血肿。输卵管间质部妊娠发生率少，由于肌层厚，一般可持续到妊娠4个月左右才破裂，由于此处血运丰富，一旦破裂，后果严重，短时间内病人陷于休克。不论上述的输卵管妊娠流产或破裂时间久了，由于出血不多，病情稳定，血块与周围粘连，形成包块，形成陈旧性宫外孕。（3）继发腹腔妊娠：不论输卵管妊娠流产或破裂，多数囊胚从输卵管排到腹腔后死亡，偶尔也有存活者，此时绒毛附着于原位或绒毛附着于腹腔内某一组织如大网膜、肠系膜等获取营养，胚胎可继续存活，形成继发腹腔妊娠。2、子宫的变化：哈尔滨妇产医院//

输卵管妊娠时绒毛也产生HCG，维持卵巢黄体的发育，使雌激素和孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜也呈蜕膜反应，不来月经。当胚胎死亡时，滋养细胞的活力下降，HCG分泌减少，使得雌孕激素水平下降，子宫蜕膜失去支持而从宫腔排出，可呈三角形蜕膜管形，也可呈碎片样排出，排出的组织中无绒毛，这就是异位妊娠时阴道出血的原因。内膜也可呈增生期改变，或A—S反应，镜检是子宫内膜过度增生和分泌的反应，对诊断有一定的价值。三、临床表现：1、症状：（1）停经：绝大多数患者都有停经史，6~8周不等。（2）腹痛：是就诊的主要症状。A在输卵管妊娠的早期，由于胚胎长大，输卵管膨胀，表现为下腹一侧隐痛或酸胀感，B当发生流产或破裂时，病人有下腹一侧撕裂样疼痛，并有恶心、呕吐，当血液积聚于子宫直肠窝时，患者出现肛门坠胀感；如出血增多，血液流向全腹，到达膈下，可出现肩胛部放射痛及呼吸痛。（3）阴道出血：胚胎死亡后常有少量阴道出血，一般少于月经量，有时有蜕膜碎片及管型排出。阴道出血需病灶除去后才停止，原因是HCG下降，蜕膜剥落所致。(4)晕厥与休克：由于腹腔内出血使血容量下降，及剧烈腹痛，患者出现晕厥，严重者休克，休克的程度与外出血不成比例。（5）腹部包块：输卵管妊娠周围血肿与周围组织粘连形成包块，2、体征：(1)一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38℃。(2)腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于500ml时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。(3)盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感附件：在子宫的一侧或其后方可及边界不清的软性包块，触痛明显。2．HCG测定：用放免法测定血β—HCG，异位妊娠阳性率一般可达80%~100%，阴性者仍不能完全排除异位妊娠。3．超声诊断：B超对异位妊娠的诊断有帮助。4．子宫内膜病理检查：适用于阴道出血量较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。刮出的内膜送病理。如果是蜕膜A—S反应，有助于异位妊娠的诊断。5．腹腔镜检查：可在直视下观察病灶，可明确诊断。尤其适用于早期未破裂型的异位妊娠。也可对原因不明的急腹症做鉴别。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。五、鉴别诊断：输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。六、治疗：治疗原则以手术治疗为主，其次为非手术治疗。手术治疗：手术方式有两种。（1）患侧输卵管切除术；（2）保守性手术

条件：A输卵管妊娠包块直径小于3cm；B输卵管妊未发生破裂或流产；C无明显内出血；D血β—HCG小于2000U/L。方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，5日为一疗程。机理：MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗期间，用B型超声和β—HCG进行严密监护，用药后14日