抗NMDA受体脑炎课件

抗NMDAR脑炎的诊治宿迁市第一人民医院神经内科程弘禹病例患者，男性，66岁，已婚，因“发热、反应迟钝、精神行为异常10天”于2014-4-20入院。入院后考虑“病毒性脑炎”予以抗病毒、对症支持治疗，病情未见好转，进而出现反复躁狂、缄默发作，肌张力增高，加用奥氮平片口服、氟哌啶醇肌注，无明显效果。2周后转南京诊治：仍考虑“病毒性脑炎”，住院期间出现癫痫发作，给予抗病毒、激素、免疫球蛋白及左乙拉西坦片治疗，病情逐渐好转于2014-06-10出院病情演变激素减停后在07-13开始出现症状反复，以精神症状为主。2014-07-28入住上海华山医院，诊断“自身免疫性脑炎”。给予“丙球冲击治疗，30gX5天，甲强龙240mg”静滴治疗七天逐渐减量后改为强的松口服，目前强的松口服30mgqd，每月一次环磷酰胺1000mg，静脉注射，病情稳定，生活自理。辅助检查血液、脑脊液免疫检查：2014-05-27南京某医院：血液抗核抗体阴性。2014-08-04上海某医院血IgG34.80g/L↑，IgA2.61g/L，IgM,0.87g/L，补体C0.66g/L，C40.14g/L。2014-07-31上海某医院神经元抗原谱抗体分析：血清Amphiphysin、CV2.1、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu均阴性。2014-08-01上海某医院免疫参数分析报告：1.Reiber坐标分析：血脑屏障破坏，鞘内有IgG产生；2.IgG–OligoclonalBands：CSF中OB数＞血清。结果分析：血脑屏障轻微破损，并于患者的脑脊液中见到数条明显异于血清中的IgG条带。2014-08-04北京协和医院血及脑脊液NMDA-R-Ab强阳性（++）。辅助检查

脑脊液常规、生化及细胞学检查：2014-05-21南京某医院：常规正常；生化蛋白0.46g/L，氯化物及糖正常；病理细胞学检查：白细胞23U/ul，淋巴细胞90%，单核细胞10%；

2014-07-29上海华山医院脑脊液常规：无色、清亮，潘氏试验（+），白细胞34*10^6/L，多核细胞2/34，单核细胞32/34，生化糖3.5mmol/L，氯128mmol/L，蛋白377mg/L。辅助检查2014-05-28江苏省人民医院：血清EB病毒DNA定量阴性、巨细胞病毒DNA定量阴性；2014-07-29上海华山医院乙型肝炎病毒表面抗原阴性，乙型肝炎病毒表面抗体120.60＞10IU/L阳性，乙型肝炎病毒e抗原阴性，乙型肝炎病毒e抗体阳性（+），乙型肝炎病毒核心抗体阳性（+），甲型肝炎病毒IgM抗体阴性，乙型肝炎病毒核心抗体IgM阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性。2014-07-29上海华山医院HIV阴性，RPR阴性，TP抗体阴性。2014-07-29上海华山医院：脑脊液培养三天无细菌生长；真菌涂片阴性，培养无真菌生长。辅助检查2014-07-29上海道培医院EDTA全血定量PCR检验人巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、单纯疱疹1型病毒、单纯疱疹2型病毒、人类疱疹6型病毒及细小病毒实时荧光检测结果均为0。

2014-07-29上海道培医院脑脊液定量PCR检验EB病毒实时荧光检测结果3.8X103copics/ml（正常值5.00X102），人巨细胞病毒、腺病毒、单纯疱疹1型病毒、单纯疱疹2型病毒、人类疱疹6型病毒及细小病毒实时荧光检测结果均为0。辅助检查头颅磁共振:多家医院检查无特异性改变。概念抗-N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是一种自身免疫性中枢神经系统感染性疾病，系指机体针对NMDAR产生特异性IgG抗体导致的一种边缘叶脑炎（LE）。2007年Dalmau首先提出，近年来越来越受到关注。发病机制NMDAR作为中枢神经系统兴奋性神经递质谷氨酸离子型受体的亚型，在神经系统发育及神经元回路的形成中发挥关键作用，如过度激活可导致癫痫发作，痴呆，脑卒中等临床表现。临床特点☆可见于任何年龄段，以年轻女性（80%）及儿童多发，约60%患者伴有肿瘤，以成熟型卵巢畸胎瘤多见。☆70%患者有类似病毒感染的前驱症状，如发热、疲乏、头痛、咽喉痛等。☆早期有精神症状及癫痫：精神症状常为首发症状，包括焦虑、失眠、恐惧、妄想、躁狂、偏执等；言语障碍，常表现为词汇量减少，甚至完全缄默；可出现厌食及摄食过度，其中强迫性摄食被认为是抗NMDAR脑炎的特征性表现；70%患者出现癫痫发作，全面性发作和部分性发作均可出现。PerogamvrosL.CognBehavNeurol,2012,25:93-97临床特点运动障碍：口-舌-面肌的不自主运动表现最为突出，还可有舞蹈样徐动，肌强直，角弓反张，动眼危象等。自主神经障碍：唾液分泌亢进，高热，心率异常，血压波动等。可出现突发事件：不能用神经系统系统疾病或心脏疾病解释的心跳骤停，不能用肺部感染解释的呼吸衰竭。

----DalmauJ,LancetNeurol,2008,7:1091-1098辅助检查血清或脑脊液抗NMDAR抗体检测：后者抗体的敏感性明显高于前者，并且脑脊液抗体滴度变化与疾病的复发密切相关，有助于评价预后。-----Gresa-ArribasN.LancetNeurol,2014,13:167-177

辅助检查脑脊液检查：脑脊液常规检查结果无特异性。可有白细胞的增加，蛋白定量正常或轻度的升高。影像学检查：头颅MRI表现不典型，可以完全正常，亦可在海马、大脑皮质、基底节、丘脑等部位的FLAIR序列显示高信号，病灶与临床症状不一定相关。---DalmauJ,LancetNeurol,2011,10:63-74辅助检查脑电图：抗NMDAR脑炎的脑电图通常表现为非特异性慢波，约30%的患者脑电图可见异常“δ刷”，类似早产儿。最近有文献报道，视异常“δ

刷（deltabrush)”为抗NMDAR脑炎的特征性表现，主要见于病程较长且病情严重者。

---SchmittSE,Neurology,2012,79:1094-1100.诊断高度怀疑抗NMDA受体脑炎急性行为改变、癫痫发作、肌张力障碍、运动障碍；脑脊液淋巴细胞增多或寡克隆带阳性；脑电图示非特异性慢波，可见“δ刷”；头颅MRI正常，或FLAIR序列异常信号或病灶强化；抗NMDA受体抗体阳性即可明确诊断。鉴别诊断单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）精神疾病及抗精神药物反应其他自身免疫性脑炎及脑病：如抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR)抗体或抗电压门控性钾离子通道（VGKC)抗体相关性边缘性脑炎。抗AMPAR抗体脑炎多伴有系统性肿瘤，包括肺癌，乳腺癌，恶性胸腺瘤等主要表现为记忆力减退，癫痫发作等；抗VGKC抗体脑炎可有颞叶癫痫，情景记忆障碍，精神症状等，头颅MRI的T2WI可见单侧或双侧颞叶高信号。治疗治疗的重点：早期诊断，治疗原发性肿瘤，及时启动免疫治疗。治疗药物：一线免疫治疗：糖皮质激素，丙种球蛋白静脉注射或血浆置换；二线免疫治疗：环磷酰胺或利妥昔单抗。治疗对于伴发肿瘤的患者，需行肿瘤切除术。此外，免疫调节药为主要治疗方法，其中甲泼尼龙(1g/d×5d)、静脉注射丙种球蛋白[0.4g/(kg·d)×5d]或血浆置换，为一线免疫治疗。不伴肿瘤或诊断延迟者，约半数以上对一线治疗反应较差，需施行二线治疗，成人推荐利妥昔单抗(375mg／m2，每周1次，连续治疗4周)联合环磷酰胺(750mg/m2，与首剂利妥昔单抗同时开始，之后每月重复给药1次)，直至临床症状改善并伴随血清和脑脊液抗N