ARDS的综合治疗课件

邵逸夫医院3F-ICU高建平2013.12邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS的综合治疗邵逸夫医院3F-ICU高建平邵逸夫医院重症医学科3F（ww1邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）2邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）3邵逸夫医院重症医学科3F（）FirstreportedbyAshbaughetalin1967.Characteristicsdescribed:tachypnoea,hypoxaemia,lossoflungcompliance,bilateralinfiltrate,healthyyoungindividuals.邵逸夫医院重症医学科3F（）First4邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDStodaystillwithhighincidenceandmortality邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDSt5邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）6邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）7邵逸夫医院重症医学科3F（）Pathophysiology:1.Diffusealveolardamage(cytokines,proteases,reactiveoxygenspecies,matrixmetalloproteinases,IL-1,6,8,TNF)2.Alveolarcapillaryleakage(typeIepithelialcells,barrierbreakdown)邵逸夫医院重症医学科3F（）Pathop8邵逸夫医院重症医学科3F（）3.Proteinrichpulmonaryoedema4.Ventilationperfusionmismatch(typeIIepithelialcells,impairedsurfactantsysnthesis)邵逸夫医院重症医学科3F（）3.Pro9邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）10邵逸夫医院重症医学科3F（）ClinicalmanifestationSeverehypoxaemia

ImpairedCO2excretionPoorlungcomplianceBilateralinfiltrates邵逸夫医院重症医学科3F（）Clinic11邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagnosis邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagno12邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）13邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）14邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）15邵逸夫医院重症医学科3F（）Therapyimprovements邵逸夫医院重症医学科3F（）Therap16邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechanicalventilation邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechan17邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机对照12ml/PBW,Pplat45-50cmH2Ovs

6ml/PBW,Pplat25-30cmH2O入组：861人，提早结束邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机18邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）19邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）20邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）21邵逸夫医院重症医学科3F（）MVfornon-ARDS,howtoset?Lowtidalvolume?ReduceBarotraumaVolutraumaBiotrauma邵逸夫医院重症医学科3F（）MVfor22邵逸夫医院重症医学科3F（）NetoAS,CardosoSO,ManettaJA,etal.JAMA,2012,308(16):1651-1659.邵逸夫医院重症医学科3F（）NetoA23邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt6-8ml/kgPBWPplat<20cmH2OPEEP4-8cmH2O邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt6-24邵逸夫医院重症医学科3F（）Restrictivefluidmanagement邵逸夫医院重症医学科3F（）Restri25邵逸夫医院重症医学科3F（）WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.邵逸夫医院重症医学科3F（）Wiedem26邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）27邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）28邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）29邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）30邵逸夫医院重症医学科3F（）Corticosteroidstherapy激素邵逸夫医院重症医学科3F（）Cortic31邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照纳入人数：180人.开始使用时间：7天后方案:2mg/kg(理想体重)bolus+0.5mg/kgq6h*14d+0.5mg/kgq12h*7d+2-4d逐步停用邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，32邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）33邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）34邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）35邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照5家医院的ICU纳入人数：91人，2:1匹配.开始使用时间：诊断ARDS后3天内.使用方案：1mg/kgbolus+1mg/kg/d*14d+0.5mg/kg/d*7d+0.25mg/kg/d*4d+0.125mg/kg/d*3d邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，36邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）37邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）38邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）39邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药(NMBA)邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药(N40邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国20家ICU）双盲对照入组人数：340人开始使用时间：明确重症ARDS48h内

P/F<150，PEEP>5cmH2O，Vt6-8ml/kg使用方案：苯碳酸顺阿曲库铵，15mgivbolus+37.5mg/h*48h邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国41邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）42邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）43邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）44邵逸夫医院重症医学科3F（）PronePositioning俯卧位通气PaoloTaccone,AntonioPesenti,RobertoLatini,etal.

JAMA,2009,302(18):1977-1984.邵逸夫医院重症医学科3F（）Prone45邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大利23个，西班牙2个），随机非盲对照纳入人数：342人,研究组168人，对照组174人

中度ARDS192人(P/F100-200mmHg)

重度150人(<100mmHg)俯卧位通气：至少20h/d.治疗时间：诊断ARDS72h内开始

至病情恢复或28d邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大46邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）47邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）48邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）49邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）50邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国26家ICU，西班牙1家)随机对照纳入人数：466人重症：P/F<150mmHg，FiO2>0.6，PEEP>5cmH2O,Vt6ml/PBW俯卧位通气：至少16h/d时间：ARDS36h内邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国51邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）52邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）53邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张RMPCV法

1.镇静2.降低FiO2至维持SpO290%,通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果3.PCV模式：

基础压力：维持潮气量8ml/kg的PplatPIP：

35cmH2O开始，每个压力重复3-5次，每次3-5个呼吸周期，然后回到基础压力。如无效，调整PIP每次5cmH2O。每次气道吸引或环路脱开后，重复肺复张。Ti：延长直至吸气末有停顿时间Rr：可增加呼吸频率至20bpmPEEP：从20cmH2O(重度ARDS)逐步下调；或10cmH2O逐步上调邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张54邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：CPAP35-40cmH2O

维持40秒，最大压力40cmH2O，15分钟重复。邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：55邵逸夫医院重症医学科3F（）ECMOLungreststrategyExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)ECMOconsidered:P/F<150mmHgonFiO2>90%;andMurrayScore2-3;mortalityrisk>50%.ECMOstarted:P/F<80mmHgonFiO2>90%andMurrayScore3-4;PaCO2>80mmHg,Pplat>30cmH2O;mortalityrisk>80%.邵逸夫医院重症医学科3F（）ECMOLu56邵逸夫医院重症医学科3F（）？邵逸夫医院重症医学科3F（）？57邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）58邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）59邵逸夫医院重症医学科3F（）Independentlungventilation

独立肺通气single(mostly)ordoubleventilatorssingleordouble-lumen(mostly)tubeasynchronousorsynchronous(mostly)邵逸夫医院重症医学科3F（）Indepe60邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）61邵逸夫医院重症医学科3F（）HighfrequencyoscillatoryventilationPartialliquidventilation

(perfluorocarbon)邵逸夫医院重症医学科3F（）Highf62邵逸夫医院重症医学科3F（）HighfrequencyoscillatoryventilationPartialliquidventilation(perfluorocarbon)NitricoxideProstacyclins(PGE)Exogenoussurfactants邵逸夫医院重症医学科3F（）Highf63邵逸夫医院重症医学科3F（）Antioxidantsβ2agonistω-3fattyacidCellularbasedtherapy(MSC)Othersupportivemeasuresappropriateantimicrobialtherapyearlyenteralnutrition

prophylaxisofDVTandGI

ulceration

邵逸夫医院重症医学科3F（）Antiox64邵逸夫医院重症医学科3F（）Thanks

邵逸夫医院重症医学科3F（）Thanks65邵逸夫医院3F-ICU高建平2013.12邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDS的综合治疗邵逸夫医院3F-ICU高建平邵逸夫医院重症医学科3F（ww66邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）67邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）68邵逸夫医院重症医学科3F（）FirstreportedbyAshbaughetalin1967.Characteristicsdescribed:tachypnoea,hypoxaemia,lossoflungcompliance,bilateralinfiltrate,healthyyoungindividuals.邵逸夫医院重症医学科3F（）First69邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDStodaystillwithhighincidenceandmortality邵逸夫医院重症医学科3F（）ARDSt70邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）71邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）72邵逸夫医院重症医学科3F（）Pathophysiology:1.Diffusealveolardamage(cytokines,proteases,reactiveoxygenspecies,matrixmetalloproteinases,IL-1,6,8,TNF)2.Alveolarcapillaryleakage(typeIepithelialcells,barrierbreakdown)邵逸夫医院重症医学科3F（）Pathop73邵逸夫医院重症医学科3F（）3.Proteinrichpulmonaryoedema4.Ventilationperfusionmismatch(typeIIepithelialcells,impairedsurfactantsysnthesis)邵逸夫医院重症医学科3F（）3.Pro74邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）75邵逸夫医院重症医学科3F（）ClinicalmanifestationSeverehypoxaemia

ImpairedCO2excretionPoorlungcomplianceBilateralinfiltrates邵逸夫医院重症医学科3F（）Clinic76邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagnosis邵逸夫医院重症医学科3F（）Diagno77邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）78邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）79邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）80邵逸夫医院重症医学科3F（）Therapyimprovements邵逸夫医院重症医学科3F（）Therap81邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechanicalventilation邵逸夫医院重症医学科3F（）Mechan82邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机对照12ml/PBW,Pplat45-50cmH2Ovs

6ml/PBW,Pplat25-30cmH2O入组：861人，提早结束邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心，随机83邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）84邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）85邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）86邵逸夫医院重症医学科3F（）MVfornon-ARDS,howtoset?Lowtidalvolume?ReduceBarotraumaVolutraumaBiotrauma邵逸夫医院重症医学科3F（）MVfor87邵逸夫医院重症医学科3F（）NetoAS,CardosoSO,ManettaJA,etal.JAMA,2012,308(16):1651-1659.邵逸夫医院重症医学科3F（）NetoA88邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt6-8ml/kgPBWPplat<20cmH2OPEEP4-8cmH2O邵逸夫医院重症医学科3F（）Vt6-89邵逸夫医院重症医学科3F（）Restrictivefluidmanagement邵逸夫医院重症医学科3F（）Restri90邵逸夫医院重症医学科3F（）WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.邵逸夫医院重症医学科3F（）Wiedem91邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）92邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）93邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）94邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）95邵逸夫医院重症医学科3F（）Corticosteroidstherapy激素邵逸夫医院重症医学科3F（）Cortic96邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照纳入人数：180人.开始使用时间：7天后方案:2mg/kg(理想体重)bolus+0.5mg/kgq6h*14d+0.5mg/kgq12h*7d+2-4d逐步停用邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，97邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）98邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）99邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）100邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，对照5家医院的ICU纳入人数：91人，2:1匹配.开始使用时间：诊断ARDS后3天内.使用方案：1mg/kgbolus+1mg/kg/d*14d+0.5mg/kg/d*7d+0.25mg/kg/d*4d+0.125mg/kg/d*3d邵逸夫医院重症医学科3F（）随机，双盲，101邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）102邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）103邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）104邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药(NMBA)邵逸夫医院重症医学科3F（）肌松药(N105邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国20家ICU）双盲对照入组人数：340人开始使用时间：明确重症ARDS48h内

P/F<150，PEEP>5cmH2O，Vt6-8ml/kg使用方案：苯碳酸顺阿曲库铵，15mgivbolus+37.5mg/h*48h邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（法国106邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）107邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）108邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）109邵逸夫医院重症医学科3F（）PronePositioning俯卧位通气PaoloTaccone,AntonioPesenti,RobertoLatini,etal.

JAMA,2009,302(18):1977-1984.邵逸夫医院重症医学科3F（）Prone110邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大利23个，西班牙2个），随机非盲对照纳入人数：342人,研究组168人，对照组174人

中度ARDS192人(P/F100-200mmHg)

重度150人(<100mmHg)俯卧位通气：至少20h/d.治疗时间：诊断ARDS72h内开始

至病情恢复或28d邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心（意大111邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）112邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）113邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）114邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）115邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国26家ICU，西班牙1家)随机对照纳入人数：466人重症：P/F<150mmHg，FiO2>0.6，PEEP>5cmH2O,Vt6ml/PBW俯卧位通气：至少16h/d时间：ARDS36h内邵逸夫医院重症医学科3F（）多中心(法国116邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）117邵逸夫医院重症医学科3F（）邵逸夫医院重症医学科3F（）118邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张RMPCV法

1.镇静2.降低FiO2至维持SpO290%,通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果3.PCV模式：

基础压力：维持潮气量8ml/kg的PplatPIP：

35cmH2O开始，每个压力重复3-5次，每次3-5个呼吸周期，然后回到基础压力。如无效，调整PIP每次5cmH2O。每次气道吸引或环路脱开后，重复肺复张。Ti：延长直至吸气末有停顿时间Rr：可增加呼吸频率至20bpmPEEP：从20cmH2O(重度ARDS)逐步下调；或10cmH2O逐步上调邵逸夫医院重症医学科3F（）肺复张119邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：CPAP35-40cmH2O

维持40秒，最大压力40cmH2O，15分钟重复。邵逸夫医院重症医学科3F（）CPAP法：120邵逸夫医院重症医学科3F（）ECMOLungreststrategyExtracorporealLifeSupportOrganization(ELSO)ECMOconsidered:P/F<150mmHgonFiO