TIA及临床路径课件

TIA及其临床路径陈璇湖南省人民医院神经内科TIA及其临床路径陈璇1TIA传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因。”—1965年美国第四届脑血管病普利斯顿会议提出。—1975年美国国立卫生研究院脑血管分类采用此TIA定义。TIA传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不2TIA新概念演变2002美国TIA工作组提出新的定义：

“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死证据。”2009美国卒中协会（ASA）在Stoke发布新的定义：

“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”

TIA新概念演变2002美国TIA工作组提出新的定义：3TIA传统定义与新定义比较传统定义新定义核心内容症状持续时间是否有组织学损伤时间限定24h内无时间限定组织学界定未提及脑、脊髓或视网膜未发生梗死诊断侧重症状持续时间鼓励使用神经影像学观察有无组织损伤临床干预等待症状自行缓解，干预不够积极促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓预后暗示一个良性过程暗示可引起严重的神经功能缺损TIA与脑梗死关系与心绞痛和心肌梗死关系不统一类似心绞痛与心肌梗死的关系TIA传统定义与新定义比较传统定义新定义核心内容症状持续时4TIA中国专家共识2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神经功能障碍。”症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA与脑卒中的区别所在关注“组织学损害”，推荐早期神经影像学检查启动积极干预治疗----溶栓TIA中国专家共识2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，5TIA危险分层与临床评估项目ABCD分值ABCD2分值ABCD3分值ABCD3-I分值A年龄＞60岁1111B血压收缩压＞140mmHg，或舒张压＞90mmHg1111C临床症状单侧无力不伴无力的言语障碍21212121D症状持续时间＞60min10～59min21212121D糖尿病有-111D双重TIA症状（7d）有--22I影像学检查同侧颈动脉狭窄≥50%DWI检查出现高信号------22总分0～60～70～90～13ABCD评分系统TIA危险分层与临床评估项目ABCDABCD2ABCD367天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10-30020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.96-7分，高危；4-5分，中危；3分以下，低危7天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10-3007TIA90天卒中的风险年龄≥60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍TIA90天卒中的风险年龄≥60岁8TIA早期评价与诊断流程可疑缺血性脑血管病事件神经功能缺损持续30min以上不缓解鉴别病史及体检提示TIA启动卒中急诊流程：在到达诊室30min内完成相应检查，筛查rt-PA适应证ABCD评分≥3分ABCD评分0-2分能保证系统检查能在2d内于门诊完成神经科门诊诊疗急诊尽快收入院诊疗CT或MRI（DWI）颈动脉超声/CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）是是否是否TIA早期评价与诊断流程可疑缺血性脑血管病事件神经功能缺损9TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血10药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-11手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗12短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径13临床路径定义临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。

临床路径定义临床路径（Clinicalpathway）14临床路径的意义提高病人满意度有效地管理住院天数和检查项目限制医疗费用的增长,降低患者住院费用减少资源的浪费提高工作人员满意度促进医疗护理质量改进有利于系统掌握临床数据临床路径的意义提高病人满意度15TIA临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。TIA临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程16TIA临床路径（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。TIA临床路径（三）治疗方案的选择。17TIA临床路径（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。TIA临床路径（五）进入路径标准。18TIA临床路径（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。TIA临床路径（六）住院后的检查项目。19TIA临床路径（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。TIA临床路径（七）选择用药。20TIA临床路径（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。TIA临床路径（九）变异及原因分析。21TIA临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往辅助检查：头颅CT或MRI初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单ABCD评价神经功能状态评价完成首次病程记录和病历记录上级医师查房，完成上级医师查房记录评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT依据病情需要下达TIA临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3天主询问病史22TIA临床路径住院第4-6天住院第5-7天（出院日）三级医生查房评估辅助检查结果，评价神经功能状态有手术指征者转科治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续长期医嘱：神经科护理常规一～二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT明日出院或转科出院医嘱：出院带药TIA临床路径住院第4-6天住院第5-7天三级医生查房再次23患者临床路径准入评估设定临床路径标准符合诊断进入临床路径进入常规诊疗流程告知患者进入电子系统下达临床医嘱变异分析记录对照路径标准变更路径继续临床路径部分退出路径退出临床路径依据标准出院改进临床路径临床路径评估电子系统监控否是不符合符合患者临床路径准入评估设定临床路径标准符合诊断进入临床路径进入24ThanksThanks25TIA及其临床路径陈璇湖南省人民医院神经内科TIA及其临床路径陈璇26TIA传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因。”—1965年美国第四届脑血管病普利斯顿会议提出。—1975年美国国立卫生研究院脑血管分类采用此TIA定义。TIA传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不27TIA新概念演变2002美国TIA工作组提出新的定义：

“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死证据。”2009美国卒中协会（ASA）在Stoke发布新的定义：

“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”

TIA新概念演变2002美国TIA工作组提出新的定义：28TIA传统定义与新定义比较传统定义新定义核心内容症状持续时间是否有组织学损伤时间限定24h内无时间限定组织学界定未提及脑、脊髓或视网膜未发生梗死诊断侧重症状持续时间鼓励使用神经影像学观察有无组织损伤临床干预等待症状自行缓解，干预不够积极促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓预后暗示一个良性过程暗示可引起严重的神经功能缺损TIA与脑梗死关系与心绞痛和心肌梗死关系不统一类似心绞痛与心肌梗死的关系TIA传统定义与新定义比较传统定义新定义核心内容症状持续时29TIA中国专家共识2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神经功能障碍。”症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA与脑卒中的区别所在关注“组织学损害”，推荐早期神经影像学检查启动积极干预治疗----溶栓TIA中国专家共识2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，30TIA危险分层与临床评估项目ABCD分值ABCD2分值ABCD3分值ABCD3-I分值A年龄＞60岁1111B血压收缩压＞140mmHg，或舒张压＞90mmHg1111C临床症状单侧无力不伴无力的言语障碍21212121D症状持续时间＞60min10～59min21212121D糖尿病有-111D双重TIA症状（7d）有--22I影像学检查同侧颈动脉狭窄≥50%DWI检查出现高信号------22总分0～60～70～90～13ABCD评分系统TIA危险分层与临床评估项目ABCDABCD2ABCD3317天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10-30020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.96-7分，高危；4-5分，中危；3分以下，低危7天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10-30032TIA90天卒中的风险年龄≥60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍TIA90天卒中的风险年龄≥60岁33TIA早期评价与诊断流程可疑缺血性脑血管病事件神经功能缺损持续30min以上不缓解鉴别病史及体检提示TIA启动卒中急诊流程：在到达诊室30min内完成相应检查，筛查rt-PA适应证ABCD评分≥3分ABCD评分0-2分能保证系统检查能在2d内于门诊完成神经科门诊诊疗急诊尽快收入院诊疗CT或MRI（DWI）颈动脉超声/CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）是是否是否TIA早期评价与诊断流程可疑缺血性脑血管病事件神经功能缺损34TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血35药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-36手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗37短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径38临床路径定义临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。

临床路径定义临床路径（Clinicalpathway）39临床路径的意义提高病人满意度有效地管理住院天数和检查项目限制医疗费用的增长,降低患者住院费用减少资源的浪费提高工作人员满意度促进医疗护理质量改进有利于系统掌握临床数据临床路径的意义提高病人满意度40TIA临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。TIA临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程41TIA临床路径（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。TIA临床路径（三）治疗方案的选择。42TIA临床路径（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。TIA临床路径（五）进入路径标准。43TIA临床路径（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。TIA临床路径（六）住院后的检查项目。44TIA临床路径（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。TIA临床路径（七）选择用药。45TIA临床路径（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。TIA临床路径（九）变异及原因分析。46TIA临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往辅助检查：头颅CT或MRI初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单ABCD评价神经功能状态评价完成首次病程记录和病历记录上级医师查房，完成上级医师查房记录评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情根据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科