上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件

急性上消化道出血治疗怀化市第一人民医院消化内科急性上消化道出血治疗怀化市第一人民医院消化内科1急性非静脉曲张性上消化道出血

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血

急性非静脉曲张性上消化道出血

肝硬化门静脉高压食管胃静脉2病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病UGIB病因学全身性疾病和其他上消化道疾病胆胰疾病UGIB3临床表现呕血与黑粪失血性循环衰竭血象变化发热氮质症临床表现呕血与黑粪4

出血量的估计

>5～10ml粪便潜血试验阳性50～100ml黑便250～300ml呕血>400～500ml出现全身症状>1000ml出现周围循环衰竭表现出血量的估计5急性非静脉曲张性上消化道出血

诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血

诊治指南

6Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血557上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件8上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件9ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ10ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠ11ⅠⅠcⅠⅠc12ⅠⅠcⅠⅠc13ⅠⅠbⅠⅠb14ⅠⅠaⅠⅠa15ⅠbⅠb16ⅠaⅠa17（二）液体复苏

1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。（二）液体复苏

1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并182.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、19输血指征为:(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,(2)血红蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)。输血指征为:203.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适21（三）止血措施

.内镜下止血起效迅速、疗效确切,应作为首选。推荐对ForrestⅠa-Ⅱb的病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射，热凝止血及机械止血3种。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。（三）止血措施

.内镜下止血22内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.G23药物局部喷洒或注射药物喷洒适应证：面积较大弥漫性常用药物：1去甲肾上腺素2凝血酶3孟氏液（碱式硫酸铁）4生物组织胶药物注射止血：首选1：10000肾上腺素溶液药物局部喷洒或注射药物喷洒24热凝止血热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。内镜下氩离子凝固术（氩气刀）：非接触性热消融疗法，通过发射离子化的氩气将高频能量传至靶组织，使该组织获得有效凝固，起到破坏组织和止血效果。热凝止血热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。25机械止血金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。机械止血金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。26抑酸药物临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。抑酸药物27抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上28(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2)H2RA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。(4)尽早应用PPI5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克29止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为30.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、31七原发病的治疗

对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。七原发病的治疗

对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复32上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程上消化道出血鉴别出血病因评估失血量及判断活动性出血情况评估病33内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功内镜治疗后续治疗及随访药物治疗液体复苏监测重复内镜治疗止血治34肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张

出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张

出血的防治共识35食道、胃底静脉曲张出血危及生命25%－50%的肝硬化患者发生食道、胃底静脉曲张破裂出血30%患者初次出血为致死性70%幸存者在一年内有多发出血首次出血后一年内生存率约为32%-80%治疗费用高、效果不理想食道、胃底静脉曲张出血危及生命25%－50%的肝硬化患者发生36二、基本概念

EGVB治疗的目的：1、控制急性出血2、预防首次出血与再次出血3、改善肝脏储备功能二、基本概念EGVB治疗的目的：37根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophagealvarices,GOV）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices,IGV）。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oe38

食管静脉曲张的分级：

中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为三级上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件39表1食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红色征轻度（I）直线形或略有迂曲无中度（II）直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有无重度（III）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状 有有或无表1食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红40静脉曲张出血的内镜下表现：

1急性出血（喷射性或渗血）2表面有白色血栓头3表面有血凝块4有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因静脉曲张出血的内镜下表现：41上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件42上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件43上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件44上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件45食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的治疗46一、EGVB综合处理EGVB的治疗需要多学科协作应立即建立静脉通道抽血查血型交叉和备血600～1200ml查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症一、EGVB综合处理EGVB的治疗需要多学科协作471．补充血容量EGVB出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液量过多，以免引起急性肺水肿。1．补充血容量48输血指征：①收缩压<80～90mmHg，或较基础收缩压降低>30mmHg②血红蛋白＜50～70g/L，血细胞压积<25%③心率增快（>120次/分）一般不宜将血红蛋白浓度升至90～100g/L以上，以免诱发再出血的危险。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板＜50×109/L者，可输注血小板；PT延长者应补充凝血酶原复合物。输血指征：49血容量充足的指征：

（1）收缩压90-120mmHg（2）P<100次/分（3）尿量>40ml/h，血钠<140mmol/l（4）神志清或好转，无明显脱水貌血容量充足的指征：502．预防并发症应积极采取措施保护气道、预防感染、预防肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等并发症。2．预防并发症51EGVB活动性出血的止血措施主要有：血管活性药物、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、外科手术和双气囊填塞压迫等（一）止血治疗EGVB活动性出血的止血措施主要有：（一）止血治疗52

Shahara&Rocky.NEJM345(9):669-681

Therapiesusedinthemanagementofgastroesophagealhemorrhage

Shahara&Rocky.NEJM345(9531．药物治疗药物治疗是EVGB的首选治疗手段目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑抗生素1．药物治疗药物治疗是EVGB的首选治疗手段54（1）生长抑素及其类似物生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌（1）生长抑素及其类似物生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等55目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50µg先静脉推注，后以25～50µg/h静脉维持；或生长抑素250µg静推后，以250µg/h静脉维持持续应用5天或更长时间，如仍有出血，可增加剂量至500µg/h维持。目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50µg先静脉推注，后以56（2）血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率60%~80%，不降低再出血率和病死率。硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。（2）血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支57一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以0.2~0.4U/min持续静滴，可联合硝酸甘油10~50µg/min静滴。使用不超过24小时。特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每4小时静注2mg，出血停止后，改为每次1mg，每日二次，一般5天一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以0.2~0.4U/m58（3）制酸剂

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效治疗-9（3）制酸剂使胃内pH持续维持在6以上治疗-959（4）抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可使用喹诺酮或头孢类。（4）抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可602．内镜治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscopicvaricealligation,EVL）、内镜下曲张静脉硬化治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）和内镜下注射组织粘合剂注射等方法2．内镜治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（e61内镜治疗适应证EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲张静脉再发、中重度静脉曲张虽无出血但存在出血危险倾向（一级预防）、既往有食管曲张静脉破裂史（二级预防）。EIS：同EVL，有些不适合EVL患者也可行EIS。组织粘合剂：急性胃静脉曲张出血、胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。以上均为治疗食管胃静脉曲张出血的一线治疗内镜治疗适应证EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲62EVL与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：内镜禁忌、休克未纠正、肝脑≥Ⅱ期、肝肾功能障碍和大量腹水为相对禁忌术后处理：略内镜随访：10-14天复查进行下次治疗至曲张静脉消失。之后，一月第1次、每隔三月2、3次，6-12月再次复查胃镜EVL与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：63食管静脉曲张出血硬化剂注射治疗

食管静脉曲张出血硬化剂注射治疗64上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件65上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件66上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件67上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件68上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件69上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件703．气囊填塞将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和/或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。8-12h放气一次，血止24h放气，再观察24h拔管。3．气囊填塞将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊714．放射介入常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，6-12m和等待肝移植的患者。其他:脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞4．放射介入常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张725．外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。术式：分流（A级）、断流（B级）、脾摘除+断流等5．外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实73食管胃底静脉曲张出血的预防

（一级预防）食管胃底静脉曲张出血的预防

（一级预防）74食管胃静脉曲张患者50%~60%将发生EGVB，患者病死率可达45％，因此对于可能发生EGVB的人群，应积极采取措施预防出血。食管胃静脉曲张患者50%~60%将发生EGVB，患者病死率75高危人群的筛查和识别

曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child－Pugh分级来评定。曲张静脉则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：Child－PughA级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于14×109/L的肝硬化患者；门静脉直径大于13mm的肝硬化患者；Child－Pugh分级B或C级的肝硬化患者；血小板计数少于20×109/L，血浆白蛋白浓度低于30g/L，胆红素高于20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。高危人群的筛查和识别曲张静脉出血的危险性和预后与肝76对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应2-3年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每1－2年复查内镜；对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者，曲张静脉增长速度很快，应每年复查内镜。以下患者应常规予预防措施：肝功能Child－Pugh分级B级或C级，且曲张静脉呈II度者；曲张静脉呈III度者。预防措施以药物为主，也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术。高危人群的筛查和识别对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应2-3年后复查内镜77一级预防的目的防止曲张静脉形成和进展，预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。一级预防的目的防止曲张静脉形成和进展，预防中重度曲张静脉破裂78不同程度静脉曲张的预防措施1不推荐无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂预防出血，2-3年复查2轻度静脉曲张若出血风险较大（肝功能Child－Pugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血，出血风险不大，注重原发病治疗（抗病毒等）3肝硬化伴中重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（肝功能Child－Pugh分级B级或C级或有红色征）推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次出血（IA），出血风险不大推荐使用非选择性β受体阻滞剂不行内镜下治疗。不同程度静脉曲张的预防措施1不推荐无静脉曲张者使用非选择性79预防药物非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）可收缩内脏血管和减少心输出量降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力是预防曲张静脉出血首选的措施，可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB病死率。预防药物非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔和纳多洛尔）80普萘洛尔早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用20~40mg，每日2次，口服，必要时增至80mg，每日2次，也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。停用β阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。β-受体阻滞剂的相对禁忌症包括哮喘、1型糖尿病和周围血管病变。

由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度，临床可以根据患者心率是否降低25％或降至55次/min作为药物是否足量的依据。预防药物普萘洛尔预防药物81单硝基异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用（不提倡）。可协同降低门静脉压力，可以试用，但缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯和分流术预防EGVB。预防药物单硝基异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用（不提倡）。可协82食管胃底静脉曲张出血的预防

（二级预防）食管胃底静脉曲张出血的预防

（二级预防）83首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者将在2个月内再次出血。因此，所有发生曲张静脉出血的患者，在控制曲张静脉活动性出血后，即应采取积极的预防措施，包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。首次出血后存活的患者如不给予预防措施，三分之二患者将在2个月841．内镜治疗EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再出血率和病死率，是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择，肝功能好者以EIS更为多用，肝功能差者，则建议选择EVL提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂（PPI）以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。1．内镜治疗EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再出血率852．药物预防药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12mmHg以下或降低20%以上，以预防再次出血非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应，合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。2．药物预防药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力863．放射介入和外科手术Child-PughA或B级肝硬化患者可以采用手术治疗Child-PughC级肝硬化患者则考虑肝移植暂无手术条件者者，可先行TIPS。3．放射介入和外科手术Child-PughA或B级肝硬化患87EGVB诊治流程图拟诊EGVB补充血容量、抢救药物治疗效果不佳加用硝酸酯类药物或EVL慢性肝病、肝硬化三腔管EVLEIS继续药物，剂量加倍或联合出血控制治疗失败TIPS或手术肝移植

预防出血药物内镜、介入或手术内镜检查无或轻度中、重度或出血风险大的轻度非选择性受体阻滞剂每2-3年胃镜检查一次药物禁忌内镜套扎一级预防二级预防EGVB诊治流程图拟诊E88

急性上消化道出血治疗怀化市第一人民医院消化内科急性上消化道出血治疗怀化市第一人民医院消化内科89急性非静脉曲张性上消化道出血

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血

急性非静脉曲张性上消化道出血

肝硬化门静脉高压食管胃静脉90病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病UGIB病因学全身性疾病和其他上消化道疾病胆胰疾病UGIB91临床表现呕血与黑粪失血性循环衰竭血象变化发热氮质症临床表现呕血与黑粪92

出血量的估计

>5～10ml粪便潜血试验阳性50～100ml黑便250～300ml呕血>400～500ml出现全身症状>1000ml出现周围循环衰竭表现出血量的估计93急性非静脉曲张性上消化道出血

诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血

诊治指南

94Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血5595上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件96上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件97ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ98ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠ99ⅠⅠcⅠⅠc100ⅠⅠcⅠⅠc101ⅠⅠbⅠⅠb102ⅠⅠaⅠⅠa103ⅠbⅠb104ⅠaⅠa105（二）液体复苏

1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。（二）液体复苏

1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并1062.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、107输血指征为:(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,(2)血红蛋白<70g/L,Hct<25%,(3)心率增快(>120次/分)。输血指征为:1083.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适109（三）止血措施

.内镜下止血起效迅速、疗效确切,应作为首选。推荐对ForrestⅠa-Ⅱb的病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射，热凝止血及机械止血3种。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。（三）止血措施

.内镜下止血110内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.G111药物局部喷洒或注射药物喷洒适应证：面积较大弥漫性常用药物：1去甲肾上腺素2凝血酶3孟氏液（碱式硫酸铁）4生物组织胶药物注射止血：首选1：10000肾上腺素溶液药物局部喷洒或注射药物喷洒112热凝止血热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。内镜下氩离子凝固术（氩气刀）：非接触性热消融疗法，通过发射离子化的氩气将高频能量传至靶组织，使该组织获得有效凝固，起到破坏组织和止血效果。热凝止血热凝固法：常用的有高频电凝、微波凝固、热探头法。113机械止血金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。还有：皮圈法、冷冻法、无水酒精注射等，应用较少。机械止血金属止血夹，尤其适用于小动脉出血。114抑酸药物临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。抑酸药物115抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上116(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)80mg静脉推注后,以8mg/h输注持续72h,也40mgbid,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2)H2RA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（3）PPI疗效明显好于H2受体拮抗剂，降低再出血发生率。(4)尽早应用PPI5）内镜检查前或介入治疗后应用PPI可改善内镜下表现，降低再出血发生率。(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克117止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,应避免滥用止血药。止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为118.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。手术治疗:药物内镜和介入治疗无效或病情特别凶险者,可考虑手术治疗。.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、119七原发病的治疗

对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复发，应采取针对原发病的病因治疗：如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。七原发病的治疗

对出血的病因比较明确者,为提高疗效，防治复120上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程上消化道出血鉴别出血病因评估失血量及判断活动性出血情况评估病121内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功内镜治疗后续治疗及随访药物治疗液体复苏监测重复内镜治疗止血治122肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张

出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张

出血的防治共识123食道、胃底静脉曲张出血危及生命25%－50%的肝硬化患者发生食道、胃底静脉曲张破裂出血30%患者初次出血为致死性70%幸存者在一年内有多发出血首次出血后一年内生存率约为32%-80%治疗费用高、效果不理想食道、胃底静脉曲张出血危及生命25%－50%的肝硬化患者发生124二、基本概念

EGVB治疗的目的：1、控制急性出血2、预防首次出血与再次出血3、改善肝脏储备功能二、基本概念EGVB治疗的目的：125根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oesophagealvarices,GOV）；仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices,IGV）。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即GOV出血的治疗方案基本同食管静脉曲张。根据曲张静脉的分布，可分为食管胃静脉曲张（gastro-oe126

食管静脉曲张的分级：

中华医学会消化内镜分会根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为三级上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件127表1食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红色征轻度（I）直线形或略有迂曲无中度（II）直线形或略有迂曲蛇形迂曲隆起有无重度（III）蛇形迂曲隆起串珠状、结节状或瘤状 有有或无表1食管静脉曲张分级及出血危险性分级（度）曲张静脉形态红128静脉曲张出血的内镜下表现：

1急性出血（喷射性或渗血）2表面有白色血栓头3表面有血凝块4有静脉曲张及血液，未发现其他出血原因静脉曲张出血的内镜下表现：129上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件130上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件131上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件132上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件133食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血的治疗134一、EGVB综合处理EGVB的治疗需要多学科协作应立即建立静脉通道抽血查血型交叉和备血600～1200ml查血常规、凝血酶原时间、出凝血时间、肝功能、肾功能、电解质进行血压、脉搏、尿量等生命体征监测生命体征；必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。急性期的治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症一、EGVB综合处理EGVB的治疗需要多学科协作1351．补充血容量EGVB出血量一般较大，普遍存在血容量不足，应积极进行液体复苏，恢复有效血容量，对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后，有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者，防止因输液量过多，以免引起急性肺水肿。1．补充血容量136输血指征：①收缩压<80～90mmHg，或较基础收缩压降低>30mmHg②血红蛋白＜50～70g/L，血细胞压积<25%③心率增快（>120次/分）一般不宜将血红蛋白浓度升至90～100g/L以上，以免诱发再出血的危险。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板＜50×109/L者，可输注血小板；PT延长者应补充凝血酶原复合物。输血指征：137血容量充足的指征：

（1）收缩压90-120mmHg（2）P<100次/分（3）尿量>40ml/h，血钠<140mmol/l（4）神志清或好转，无明显脱水貌血容量充足的指征：1382．预防并发症应积极采取措施保护气道、预防感染、预防肝性脑病、保护肾脏功能、防治代谢紊乱等并发症。2．预防并发症139EGVB活动性出血的止血措施主要有：血管活性药物、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、外科手术和双气囊填塞压迫等（一）止血治疗EGVB活动性出血的止血措施主要有：（一）止血治疗140

Shahara&Rocky.NEJM345(9):669-681

Therapiesusedinthemanagementofgastroesophagealhemorrhage

Shahara&Rocky.NEJM345(91411．药物治疗药物治疗是EVGB的首选治疗手段目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物（三甘氨酰基赖氨酸加压素）和生长抑素及其类似物（如奥曲肽其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持，各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者，但效果未明。制酸剂：奥美拉唑、泮托拉唑抗生素1．药物治疗药物治疗是EVGB的首选治疗手段142（1）生长抑素及其类似物生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素类药物还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应；同时还可降低胃酸分泌（1）生长抑素及其类似物生长抑素类药物通过抑制胰高血糖素等143目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50µg先静脉推注，后以25～50µg/h静脉维持；或生长抑素250µg静推后，以250µg/h静脉维持持续应用5天或更长时间，如仍有出血，可增加剂量至500µg/h维持。目前推荐给药方法：奥曲肽（如善宁）50µg先静脉推注，后以144（2）血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用，止血率60%~80%，不降低再出血率和病死率。硝酸酯类可增强血管加压素的降门脉压力的作用，减少其心血管副作用，提高止血有效率和耐受性，对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。（2）血管加压素及其类似物血管加压素减少门脉血流量、门体侧支145一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以0.2~0.4U/min持续静滴，可联合硝酸甘油10~50µg/min静滴。使用不超过24小时。特利加压素是血管加压素的合成类似物，一般每4小时静注2mg，出血停止后，改为每次1mg，每日二次，一般5天一般推荐血管加压素（垂体后叶素），以0.2~0.4U/m146（3）制酸剂

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效治疗-9（3）制酸剂使胃内pH持续维持在6以上治疗-9147（4）抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可使用喹诺酮或头孢类。（4）抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率，应短期使用，可1482．内镜治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscopicvaricealligation,EVL）、内镜下曲张静脉硬化治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）和内镜下注射组织粘合剂注射等方法2．内镜治疗内镜治疗止血方法主要有内镜下曲张静脉套扎治疗（e149内镜治疗适应证EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲张静脉再发、中重度静脉曲张虽无出血但存在出血危险倾向（一级预防）、既往有食管曲张静脉破裂史（二级预防）。EIS：同EVL，有些不适合EVL患者也可行EIS。组织粘合剂：急性胃静脉曲张出血、胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。以上均为治疗食管胃静脉曲张出血的一线治疗内镜治疗适应证EVL：急性食管静脉曲张出血、外科手术后食管曲150EVL与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：内镜禁忌、休克未纠正、肝脑≥Ⅱ期、肝肾功能障碍和大量腹水为相对禁忌术后处理：略内镜随访：10-14天复查进行下次治疗至曲张静脉消失。之后，一月第1次、每隔三月2、3次，6-12月再次复查胃镜EVL与EIS的禁忌症与术后处理禁忌症：151食管静脉曲张出血硬化剂注射治疗

食管静脉曲张出血硬化剂注射治疗152上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件153上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件154上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件155上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件156上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件157上消化道出血的诊断及治疗研究进展课件1583．气囊填塞将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊和/或食管气囊充气以压迫曲张静脉，达到止血的目的，是一种行之有效的急救方法，价格便宜，疗效确切，控制急性出血率高。但气囊放气后再出血率高，部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。目前仅作为临时性急救措施。8-12h放气一次，血止24h放气，再观察24h拔管。3．气囊填塞将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内，将胃气囊1594．放射介入常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）可有效地控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，6-12m和等待肝移植的患者。其他:脾动脉栓塞、经皮经肝曲张静脉栓塞4．放射介入常支架阻塞，适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张1605．外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。术式：分流（A级）、断流（B级）、脾摘除+断流等5．外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实161食管胃底静脉曲张出血的预防

（一级预防）食管胃底静脉曲张出血的预防

（一级预防）162食管胃静脉曲张患者50%~60%将发生EGVB，患者病死率可达45％，因此对于可能发生EGVB的人群，应积极采取措施预防出血。食管胃静脉曲张患者50%~60%将发生EGVB，患者病死率163高危人群的筛查和识别

曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child－Pugh分级来评定。曲张静脉则以内镜检查来评估，推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小：Child－PughA级，伴有门静脉高压征象，尤其是血小板计数少于14×109/L的肝硬化患者；门静脉直径大于13mm的肝硬化患者；Child－Pugh分级B或C级的肝硬化患者；血小板计数少于20×109/L，血浆白蛋白浓度低于30g/L，胆红素高于20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。高危人群的筛查和识别曲张静脉出血的危险性和预后与肝164对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者，应2-3年后复查内镜；对于发现细小曲张静脉者，应每1－2年复查内