COPD诊治进展GOLD方案

COPD诊治进展

-GOLD方案武警浙江总队医院王鹏张立诚

COPD诊治进展

-GOLD方案武警浙江总队1COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPDChronic2GOLDGlobalinitiativeforchronicObstructiveLungDisease2001年4月WHO和NHLBI联合发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》GOLDGlobalinitia3GOLD的形成－循证医学的结果EVIDENCEA级随机对照研究多、样本大B级随机对照研究少、样本不够大， 两组不一致、结果有分歧C级无对照组、不随机对照D级文献不足够、不充分 根据临床经验或知识GOLD的形成－循证医学的结果4COPD的定义不完全可逆的气流受限——特征进行性发展肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应——本质COPD的定义不完全可逆的气流受限——特征5慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD6流行病学全世界6亿COPDCOPD的发病率和死亡率的上升已成为一个重要的全球性健康问题，而心血管病患病率、死亡率降低。中国患病率3%，2500万患者全世界每年死亡300万COPD，是目前的第五位死因，估计在2020年将成为第3位死因尽管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基础和特异性治疗的研究还远远不够流行病学全世界6亿COPD7COPD发病机制：炎症

COPD发病机制：炎症

8COPD的病理生理学气道粘膜炎症水肿粘膜下腺体增大易受常驻细菌感染杯状细胞增生扩展支气管炎COPD的病理生理学气道粘膜炎症水肿粘膜下腺体增大易受常驻细9肺泡间隔破坏邻近肺泡融合终末气腔扩大气体交换面积小气道牵拉死腔增大弥散障碍小气道陷闭充气过度肺气肿肺泡间隔破坏邻近肺泡融合终末气腔扩大气体交换面积小气道牵拉10气道阻塞对生理学影响通气血流比值失调－死腔增加，低氧血症呼吸阻力增加－诱发高碳酸血症呼吸道卫生障碍－病原微生物感染低氧血症和高碳酸血症－肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症，与肺心病的形成有关，影响预后。气道阻塞对生理学影响11引起COPD的危险因素吸烟：80~90%以上的患者，吸烟量与COPD严重程度相关室内外污染、烟雾和有害气体接触职业性粉尘和化学物质抗胰蛋白酶缺乏：小于1%的患者反复呼吸道感染引起COPD的危险因素吸烟：80~90%以上的患者，吸烟量12临床表现——症状咳嗽：首发，初期早晨加重，以后晚上也明显咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短或呼吸困难：逐渐加重，活动后明显——COPD的标志性症状喘息和胸闷：有的患者发生，不是COPD的特征性症状其他症状：食欲减退、体重下降、精神抑郁，咯血等临床表现——症状咳嗽：首发，初期早晨加重，以后晚上也明显13临床表现——病史吸烟史：多有长期较大量的吸烟职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。疾病进展，急性加重变得频繁。后期低氧血症、高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病史、右心衰竭COPD临床表现——病史吸烟史：多有长期较大量的吸烟14临床表现——体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音随疾病进展：胸廓过度膨隆、前后径增加、肺野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远——肺气肿晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾斜位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呈缩唇呼气。口唇发绀及右心衰竭体征临床表现——体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时15临床表现——病程气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素临床表现——病程气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性16检查胸部X线检查CT检查：小叶中心型、全小叶型肺气肿、肺大疱肺功能检查：对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度，病程进展和预后及治疗反应都有重要意义

没有肺功能就没有COPD！！！化验动脉血气：低氧血症→高碳酸血症→呼吸衰竭；血常规：RBC↑、Hgb↑检查胸部X线检查17FEV1(ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond)

用力呼气第一秒的排气量

应为用力肺活量（ForcedVitalCapacity)的75％以上FEV1FVCFEV1FVC正常FEV1=4.0阻塞性FEV1=1.3FVC=5.0FVC=3.1%=80%=42COPD病人FEV1与FVC均降低，且FEV1降低更多FEV1(ForcedExpiratoryVo18分级标准分级标准19COPD和哮喘的比较COPD和哮喘的比较20COPD处理的四部分一.判断和分级二.控制危险因素三.稳定期COPD处理四.急性发作期治疗COPD处理的四部分一.判断和分级21

COPD处理

一.判断和分级根据肺功能确定及分级（用药前后）根据临床表现分期：稳定期和急性加重期

稳定期：指病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，恢复到发作前状态。

急性加重期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多，伴有发热等表现，或咳嗽、咳痰、气短三大症状中任何一项明显加剧。往往由于感染、接触刺激性气体或过于劳累引起。

COPD处理

一.判断和分级根据肺功能确定及分级（用药前后22COPD处理

二.控制危险因素戒烟A职业B污染ACOPD处理

二.控制危险因素戒烟A23COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗目的1.减轻症状，阻止病情发展2.缓解或阻止肺功能下降3.改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率

目前任何一种治疗COPD的药物都不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种趋势正是COPD的主要特征COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗目的24COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗原则阶梯治疗健康教育A：戒烟、了解知识、呼吸操、及时就诊药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状A支扩剂是主要药物A：抗胆碱药、β2受体激动剂吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者B口服激素应不用A其他药物：祛痰剂、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗康复治疗：运动训练有效A、营养支持、呼吸操长期氧疗增加生存期ACOPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗原则25COPD处理

四.急性发作期治疗

最主要诱因－呼吸道感染1/3急性发作诱因不明控制性氧疗A有感染征象者用抗生素有效B吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效A无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数ACOPD处理

四.急性发作期治疗

最主要诱因－呼吸道感染26COPD的分级治疗

全部避免危险因素、流感疫苗COPD的分级治疗全部避免危险因素、流感疫27康复——呼吸道卫生湿化体位引流胸壁叩击咳嗽训练康复——呼吸道卫生湿化28康复——呼吸训练腹式呼吸缩唇呼吸气功康复——呼吸训练腹式呼吸29康复——全身运动运动强度VO2max－70％持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、上楼、踏车康复——全身运动运动强度VO2max－70％30长期家庭氧疗指征缓解期PaO2<55mmHgPaO255-59mmHg,伴继发性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻导管、面罩、经皮气管导管氧源：钢筒、制氧机、液氧流量：1-2升/分时间：>15h/d长期家庭氧疗指征31长期家庭氧疗效果PaO2SaO2RbcmPAPQOL血粘度、睡眠、运动、心理、生存时间监测指标PaO2PaCO2SaO2副作用抑制通气氧中毒吸收性肺不张长期家庭氧疗效果32营养胃肠营养饮食调整食欲刺激营养粉静脉营养营养胃肠营养33COPD患者营养不良的产生机制呼吸负荷↑、能量需求↑COPD营养不良食欲减退、心理情绪、营养摄入↓气急、药物、右心衰

COPD患者营养不良的产生机制34COPD患者营养不良的产生机制呼吸肌力量↓耐力↓通气动力↓营养不良免疫系统受损易感染预后不良肺功能：中枢驱动、弥散通气功能COPD患者营养不良的产生机制呼吸肌力35减容手术适应症禁忌症疗效机制减容手术适应症36谢谢！谢谢！37COPD诊治进展

-GOLD方案武警浙江总队医院王鹏张立诚

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-GOLD方案武警浙江总队38COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPDChronic39GOLDGlobalinitiativeforchronicObstructiveLungDisease2001年4月WHO和NHLBI联合发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》GOLDGlobalinitia40GOLD的形成－循证医学的结果EVIDENCEA级随机对照研究多、样本大B级随机对照研究少、样本不够大， 两组不一致、结果有分歧C级无对照组、不随机对照D级文献不足够、不充分 根据临床经验或知识GOLD的形成－循证医学的结果41COPD的定义不完全可逆的气流受限——特征进行性发展肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应——本质COPD的定义不完全可逆的气流受限——特征42慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD43流行病学全世界6亿COPDCOPD的发病率和死亡率的上升已成为一个重要的全球性健康问题，而心血管病患病率、死亡率降低。中国患病率3%，2500万患者全世界每年死亡300万COPD，是目前的第五位死因，估计在2020年将成为第3位死因尽管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基础和特异性治疗的研究还远远不够流行病学全世界6亿COPD44COPD发病机制：炎症

COPD发病机制：炎症

45COPD的病理生理学气道粘膜炎症水肿粘膜下腺体增大易受常驻细菌感染杯状细胞增生扩展支气管炎COPD的病理生理学气道粘膜炎症水肿粘膜下腺体增大易受常驻细46肺泡间隔破坏邻近肺泡融合终末气腔扩大气体交换面积小气道牵拉死腔增大弥散障碍小气道陷闭充气过度肺气肿肺泡间隔破坏邻近肺泡融合终末气腔扩大气体交换面积小气道牵拉47气道阻塞对生理学影响通气血流比值失调－死腔增加，低氧血症呼吸阻力增加－诱发高碳酸血症呼吸道卫生障碍－病原微生物感染低氧血症和高碳酸血症－肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症，与肺心病的形成有关，影响预后。气道阻塞对生理学影响48引起COPD的危险因素吸烟：80~90%以上的患者，吸烟量与COPD严重程度相关室内外污染、烟雾和有害气体接触职业性粉尘和化学物质抗胰蛋白酶缺乏：小于1%的患者反复呼吸道感染引起COPD的危险因素吸烟：80~90%以上的患者，吸烟量49临床表现——症状咳嗽：首发，初期早晨加重，以后晚上也明显咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短或呼吸困难：逐渐加重，活动后明显——COPD的标志性症状喘息和胸闷：有的患者发生，不是COPD的特征性症状其他症状：食欲减退、体重下降、精神抑郁，咯血等临床表现——症状咳嗽：首发，初期早晨加重，以后晚上也明显50临床表现——病史吸烟史：多有长期较大量的吸烟职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史家族史：COPD有家族聚集倾向发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。疾病进展，急性加重变得频繁。后期低氧血症、高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病史、右心衰竭COPD临床表现——病史吸烟史：多有长期较大量的吸烟51临床表现——体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音随疾病进展：胸廓过度膨隆、前后径增加、肺野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远——肺气肿晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾斜位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呈缩唇呼气。口唇发绀及右心衰竭体征临床表现——体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时52临床表现——病程气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素临床表现——病程气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性53检查胸部X线检查CT检查：小叶中心型、全小叶型肺气肿、肺大疱肺功能检查：对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度，病程进展和预后及治疗反应都有重要意义

没有肺功能就没有COPD！！！化验动脉血气：低氧血症→高碳酸血症→呼吸衰竭；血常规：RBC↑、Hgb↑检查胸部X线检查54FEV1(ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond)

用力呼气第一秒的排气量

应为用力肺活量（ForcedVitalCapacity)的75％以上FEV1FVCFEV1FVC正常FEV1=4.0阻塞性FEV1=1.3FVC=5.0FVC=3.1%=80%=42COPD病人FEV1与FVC均降低，且FEV1降低更多FEV1(ForcedExpiratoryVo55分级标准分级标准56COPD和哮喘的比较COPD和哮喘的比较57COPD处理的四部分一.判断和分级二.控制危险因素三.稳定期COPD处理四.急性发作期治疗COPD处理的四部分一.判断和分级58

COPD处理

一.判断和分级根据肺功能确定及分级（用药前后）根据临床表现分期：稳定期和急性加重期

稳定期：指病情自然缓解或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，恢复到发作前状态。

急性加重期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多，伴有发热等表现，或咳嗽、咳痰、气短三大症状中任何一项明显加剧。往往由于感染、接触刺激性气体或过于劳累引起。

COPD处理

一.判断和分级根据肺功能确定及分级（用药前后59COPD处理

二.控制危险因素戒烟A职业B污染ACOPD处理

二.控制危险因素戒烟A60COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗目的1.减轻症状，阻止病情发展2.缓解或阻止肺功能下降3.改善活动能力，提高生活质量4.降低病死率

目前任何一种治疗COPD的药物都不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种趋势正是COPD的主要特征COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗目的61COPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗原则阶梯治疗健康教育A：戒烟、了解知识、呼吸操、及时就诊药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状A支扩剂是主要药物A：抗胆碱药、β2受体激动剂吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者B口服激素应不用A其他药物：祛痰剂、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗康复治疗：运动训练有效A、营养支持、呼吸操长期氧疗增加生存期ACOPD处理

三.稳定期COPD处理—治疗原则62COPD处理

四.急性发作期治疗

最主要诱因－呼吸道感染1/3急性发作诱因不明控制性氧疗A有感染征象者用抗生素有效B吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效A无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数ACOPD处理

四.急性发作期治疗

最主要诱因－呼吸道感染63COPD的分级治疗

全部避免危险因素、流感疫苗COPD的分级治疗全部避免危险因素、流感疫64康复——呼吸道卫生湿化体位引流胸壁叩击咳嗽训练康复——呼吸道卫生