临床医学急诊思维和常用急救技术2课件

急诊思维和常用危重病急救技术北京协和医院急诊科朱华栋12/10/20221急诊思维和常用危重病急救技术北京协和医院急诊科12/10/2急诊专业的理念及特点“救人治病”原则“治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情首要问题—救人12/10/20222急诊专业的理念及特点“救人治病”原则12/10/20222急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝12/10/20223急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题12/10急性救治的时间性创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后果12/10/20224急性救治的时间性创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时急诊医学独特的临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming12/10/20225急诊医学独特的临床思维有病传统专科急诊科先瞄准先开火12/1急诊工作内容识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到12/10/20226急诊工作内容识别病情－危重病情判断12/10/20226危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的12/10/20227危重病情判断即死的／非即死的12/10/20227急诊病人的病情分级病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断12/10/20228急诊病人的病情分级病情严重度时间危急急诊工作方法确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，确保氧合确保循环稳定12/10/20229急诊工作方法确保病人ABC急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI12/10/202210急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症12/10/202210急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘12/10/202211急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症12/10/202211思维能力的培养坚持实践第一勤于思考分析全面占有资料逐步深入本质不断更新知识提高扩展兴趣加强锻炼记忆12/10/202212思维能力的培养坚持实践第一12/10/2常用急救技术心肺复苏技术气道建立和管理技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术肝脏支持技术穿刺技术

12/10/202213常用急救技术心肺复苏技术12/10/202213急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”

12/10/202214急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就第一个病人院外送来，突然倒地不起12/10/202215第一个病人院外送来，突然倒地不起12/10/202

没有运动或反应

拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去

开放气道，检查呼吸

如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏

如果没有反应，检查脉搏，你能在10秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2，直至AED/除颤仪到达。检查心律，可以除颤每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏脉搏确定

电击1次，再立即进行5周期CPR立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动不可除颤可以除颤基本生命支持流程没有脉搏12/10/202216没有运动或反应拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让第二个病人进食过程中突然出现呼吸困难12/10/202217第二个病人进食过程中突然出现呼吸困难12/10/2022Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞12/10/202218Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息Hemlich手法操作要领急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。12/10/202219Hemlich手法操作要领急救者站在患者身后，双臂环绕着第三个病人75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。

12/10/202220第三个病人75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT建立人工气道的方法简易人工气道气管插管喉罩气管食管联合导管气管切开12/10/202221建立人工气道的方法简易人工气道12/10/202221口咽通气道12/10/202222口咽通气道12/10/202222鼻咽通气道12/10/202223鼻咽通气道12/10/202223经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管按路径12/10/202224经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管按路径12经口气管插管前需要做何评估

张口度正常为3.5~5.6cm，平均4.5cm下颌间隙甲-颏距＞6cm舌相对于咽部大小一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭三级：只可见软腭四级：仅可见硬腭12/10/202225经口气管插管前需要做何评估

张口度正常为3.5~5.6cm经口困难插管怎么办选择经鼻气管插管应用喉罩应用阻塞食道通气管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管气管切开12/10/202226经口困难插管怎么办12/10/202226门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（<20cmH20）喉罩12/10/202227门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（<20cmH可视喉镜12/10/202228可视喉镜12/10/202228Videobronchoscope12/10/202229Videobronchoscope12/10/202229纤维支气管镜12/10/202230纤维支气管镜12/10/202230最后一招——球囊面罩通气12/10/202231最后一招——球囊面罩通气12/10/202231第四个病人25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP0285%，血气示PaO250mmHg，PaCO225mmHg，你怎么办？

12/10/202232第四个病人25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来呼吸支持技术无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩

有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开12/10/202233呼吸支持技术无创通气12/10/202233有创机械通气的适应症窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症12/10/202234有创机械通气的适应症窒息12/10/202234第五个病人60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70/40mmHg，ECG示V1-V6、Ⅰ、avLST段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、PCI,但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？

12/10/202235第五个病人60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70呼吸、循环支持—ECMO

ExtracorporealMembraneOxygenation

12/10/202236呼吸、循环支持—ECMOExtracorporealMe第六个病人70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平卧2小时来诊，血Cr650umol/L，血K6.8mmol/L，你怎么办？

12/10/202237第六个病人70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平第七个病人40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4天，巩膜黄染2天，意识障碍1天，血TBil180umol/L，DBil65umol/L，ALT850U/L，凝血PT30秒，家属哀求你一定要全力抢救！

12/10/202238第七个病人40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4天，巩膜CVVH和MARS都需要建立血管通路12/10/202239CVVH和MARS都需要建立血管通路12/10/20223常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉12/10/202240常用穿刺置管途径锁骨下静脉12/10/202240AB常用中心静脉穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）12/10/202241AB常用中心静脉穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）12/10/充实的一个夜班你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人都病情稳定，你很欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你上班很充实，很有成就感！12/10/202242充实的一个夜班你一夜没有休息，但你接诊的每一个病人12/10又赶上你值班了很不幸，你接诊过的一个病人病情加重了！12/10/202243又赶上你值班了很不幸，你接诊过的一个病12/10/20224反思我能想到的抢救手段都用上了，协和医院所具备的仪器设备也都用上了，为什么病人最后还是没有抢救成功！12/10/202244反思我能想到的抢救手段都用上了，协和12/10/20224解放战争的启示12/10/202245解放战争的启示12/10/202245急救成功与否关键因素是抢救者，而不是仪器哦！原来是这样！12/10/202246急救成功与否关键因素哦！原来是这样！12/10/202246谢谢!12/10/202247谢谢!12/10/202247急诊思维和常用危重病急救技术北京协和医院急诊科朱华栋12/10/202248急诊思维和常用危重病急救技术北京协和医院急诊科12/10/2急诊专业的理念及特点“救人治病”原则“治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情首要问题—救人12/10/202249急诊专业的理念及特点“救人治病”原则12/10/20222急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝12/10/202250急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题12/10急性救治的时间性创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后果12/10/202251急性救治的时间性创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时急诊医学独特的临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming12/10/202252急诊医学独特的临床思维有病传统专科急诊科先瞄准先开火12/1急诊工作内容识别病情－危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到12/10/202253急诊工作内容识别病情－危重病情判断12/10/20226危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的12/10/202254危重病情判断即死的／非即死的12/10/20227急诊病人的病情分级病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断12/10/202255急诊病人的病情分级病情严重度时间危急急诊工作方法确保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，确保氧合确保循环稳定12/10/202256急诊工作方法确保病人ABC急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI12/10/202257急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症12/10/202210急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘12/10/202258急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症12/10/202211思维能力的培养坚持实践第一勤于思考分析全面占有资料逐步深入本质不断更新知识提高扩展兴趣加强锻炼记忆12/10/202259思维能力的培养坚持实践第一12/10/2常用急救技术心肺复苏技术气道建立和管理技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术肝脏支持技术穿刺技术

12/10/202260常用急救技术心肺复苏技术12/10/202213急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”

12/10/202261急诊室的故事今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就第一个病人院外送来，突然倒地不起12/10/202262第一个病人院外送来，突然倒地不起12/10/202

没有运动或反应

拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去

开放气道，检查呼吸

如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸廓起伏

如果没有反应，检查脉搏，你能在10秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100次的速率按压，按压通气比为30：2，直至AED/除颤仪到达。检查心律，可以除颤每5-6秒一次人工呼吸，每2分钟检查脉搏脉搏确定

电击1次，再立即进行5周期CPR立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动不可除颤可以除颤基本生命支持流程没有脉搏12/10/202263没有运动或反应拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让第二个病人进食过程中突然出现呼吸困难12/10/202264第二个病人进食过程中突然出现呼吸困难12/10/2022Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞12/10/202265Hemlich手法当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息Hemlich手法操作要领急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。12/10/202266Hemlich手法操作要领急救者站在患者身后，双臂环绕着第三个病人75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。

12/10/202267第三个病人75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT建立人工气道的方法简易人工气道气管插管喉罩气管食管联合导管气管切开12/10/202268建立人工气道的方法简易人工气道12/10/202221口咽通气道12/10/202269口咽通气道12/10/202222鼻咽通气道12/10/202270鼻咽通气道12/10/202223经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管按路径12/10/202271经口：口腔气管插管经鼻：鼻气管插管气管插管按路径12经口气管插管前需要做何评估

张口度正常为3.5~5.6cm，平均4.5cm下颌间隙甲-颏距＞6cm舌相对于咽部大小一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭三级：只可见软腭四级：仅可见硬腭12/10/202272经口气管插管前需要做何评估

张口度正常为3.5~5.6cm经口困难插管怎么办选择经鼻气管插管应用喉罩应用阻塞食道通气管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管气管切开12/10/202273经口困难插管怎么办12/10/202226门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（<20cmH20）喉罩12/10/202274门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（<20cmH可视喉镜12/10/202275可视喉镜12/10/202228Videobronchoscope12/10/202276Videobronchoscope12/10/202229纤维支气管镜12/10/202277纤维支气管镜12/10/202230最后一招——球囊面罩通气12/10/202278最后一招——球囊面罩通气12/10/202231第四个病人25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP0285%，血气示PaO250mmHg，PaCO225mmHg，你怎么办？

12/10/202279第四个病人25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来呼吸支持技术无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩

有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开12/10/202280呼吸支持技术无创通气12/10/202233有创机械通气的适应症窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg严重高碳酸血症12/10/202281有创机械通气的适应症窒息12/10/202234第五个病人60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70/40mmHg，ECG示V1-V6、Ⅰ、avLST段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、PCI,但病人血压仍然很低