ARDS低氧血症应对策略(print)课件

急性呼吸窘迫综合征的

呼吸支持策略

林建东福建医科大学附属第一医院ICU急性呼吸窘迫综合征的

呼吸支持策略

林建东病理生理基础(一)肺容积减少肺顺应性降低

肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少肺纤维化

病理生理基础(一)肺容积减少病理生理基础(二)通气／血流比例失调生理学分流真性分流或解剖样分流ARDS早期肺内分流率(Qs／Qt)可达l0％~20％，后期高达30％以上。肺毛细血管通透性明显增加病理生理基础(二)通气／血流比例失调ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持目的是保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持ARDS的呼吸支持策略氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到60～80mmHg。ARDS的呼吸支持策略氧疗常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难以解决由于肺泡塌陷导致的肺内分流情况。正压机械通气是的呼吸支持主要手段ARDS的呼吸支持策略常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难无创机械通气(NIV)1)ARDS应慎用无创机械通气。荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势但分层分析显示NIV对ARDS的疗效并不明确。ARDS的呼吸支持策略无创机械通气(NIV)ARDS的呼吸支持策略2)可试用无创通气的ARDS患者。ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。免疫功能低下的患者发生ARDS，早期可首先试用NIV。ARDS的呼吸支持策略2)可试用无创通气的ARDS患者。ARDS的呼吸支持策略RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV无指征的过度应用往往导致延误气管插管时机，气管插管的延误往往使ARDS患者错失治疗时机，延误治疗，增加病死率。ARDS的呼吸支持策略RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第3)应用无创通气时应注意：ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足：④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症ARDS的呼吸支持策略3)应用无创通气时应注意：ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

1)有创机械通气时机的选择。ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症，或经NIV治疗失败时应气管插管进行有创机械通气。ARDS的呼吸支持策略有创机械通气ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

2)ARDS患者应实施肺保护及肺开放的通气策略。限制气道平台压、充分肺复张及采用适当水平呼气末正压(PEEP)的肺保护及肺开放的通气策略。ARDS的呼吸支持策略有创机械通气ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

3)肺保护性通气策略的实施在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略

研究数据显示：气道平台压分组(23、23-27、27-33、>33cmH20)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5-6、7-8、9-10、11-12ml／kg)病死率无显著差异(p=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P<0.001)。ARDS的呼吸支持策略研究数据显示：气道平台压分组(有创机械通气

4)塌陷肺泡的复张。塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性的，也就是说，塌陷肺泡的复张需要一定的开放压和维持时间。Openlungandkeepit.目前临床常用压力70cmH20。持续时间为20~60s，有的可达2min。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸

部分通气支持模式可部分减少对机械通气的依赖，降低气道峰值压，减少对静脉回流和肺循环的影响。ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸ARDS的呼吸支持策略重症ARDS机械通气序贯法小潮气量通气--肺保护！重症ARDS机械通气序贯法小潮气量通气--肺保护！小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率98年AmatoN=53Control:12ml/KgProtective:6ml/KgProtectivegroup:--bettersurvivalatD28--higherrateofweaning小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率98年Amato小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率重症ARDS机械通气序贯法小潮气量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气序贯法小潮气量RM和/或高PEEPPpl

目前常用的肺开放的实施方法

控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等。重症ARDS机械通气序贯法目前常用的肺开放的实施方法重症ARDS机械通气序贯法

控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，吸气压力30~45cmH20、持续时间30~50s。重症ARDS机械通气序贯法控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，吸气压

PEEP递增法则是在限制气道峰值压40,-45cmH20的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5cmH20，直到PEEP达到30--40cmH20，然后再逐渐降低PEEP；每次调整PEEP后，维持30～60s。重症ARDS机械通气序贯法PEEP递增法则是在限制气道峰值压40,

压力控制法是采用压力控制通气，首先将PEEP增加到20cmH20，然后将压力控制水平增加到40-45cmH20，维持30-60s。重症ARDS机械通气序贯法压力控制法是采用压力控制通气，首先将P有创机械通气

充分肺复张后PEEP的选择。

荟萃分析结果表明，PEEP>12cmH2

0、尤其是>16cmH20时明显改善生存率。以静态P–V曲线低位转折点压力+1-2cmH20作为PEEP。重症ARDS机械通气序贯法重症ARDS机械通气序贯法重症ARDS机械通气序贯法Step2a小潮气量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气序贯法Step2a小潮气量RM和/或高P评估与判断

小潮气量肺保护性通气策略效果不明显

平台压>30cmH2O顽固性低氧血症评估与判断小潮气量肺保护性通气策略效果不明显重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位建议

重症ARDS患者：机械通气24-48hP/F<100，且无相关禁忌者，建议俯卧位通气

CritCareMed2010;38:1644-50建议重症ARDS患者：机械通气24-48h俯卧位通气的实施降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。仅在常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者可考虑应用。ARDS的呼吸支持策略俯卧位通气的实施ARDS的呼吸支持策略Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia

—systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599ProneventilationreducesmortHFOV改善生存率等指标AmJRespirCritCareMed,2002,166:801-808HFOV改善生存率等指标AmJRespirCritCHFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV

FiO2>70%orPEEP>14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者

pH<7.2伴有气压伤高风险的ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/Kg以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤

CritCareMed2007;35:1649-54HFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用H重症ARDS机械通气六步法Step3小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔重症ARDS机械通气六步法Step3小潮气量RM和/或高PE重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入NO治疗几小时内没有反应，则进入下一步DiazJV,etal.CritCareMed,2010重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位吸入NO治疗NO-内皮依赖性血管舒张因子扩张血管降低肺动脉压提高右心CO血流重分布改善V/Q控制中性粒和血小板聚集改善氧合活性氮损伤肺泡屏障CritCareMed2010;38:1644-50吸入NO治疗NO-内皮依赖性血管舒张因子扩张血管降低肺动脉压应用方法及剂量小剂量开始1ppm每30min加量一次氧合改善或至最大剂量逐渐减停<4d应用方法及剂量小剂量开始1ppm每30min加量一次氧合改善重症ARDS机械通气六步法Step5小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮质激素无法改善无法改善

个体化评价患者的风险与收益DiazJV,etal.CritCareMed,2010重症ARDS机械通气六步法Step5小潮气量RM和/或高PEARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS伴发皮质功能不全的治疗

重症患者伴发相对性。肾上腺皮质功能不全并非少见，目前尚没有统一的诊断标准，基础皮质醇水平<15pg／dl和ACTH试验Amax<9pg／dl，获得多数危重病学者的共识，但应考虑到危重疾病的严重程度和临床特征。ARDS伴发皮质功能不全的治疗ARDS伴发肾上腺皮质功能不全的治疗2006年Annane研究表明：小剂量糖皮质激素替代治疗可缩短ARDS伴发肾上腺皮质功能不全患者机械通气时间，降低28d病死率。ARDS的治疗ARDS伴发肾上腺皮质功能不全的治疗ARDS的治疗创伤伴发肾上腺皮质功能不全的治疗小样本的研究小剂量糖皮质激素可增加α1肾上腺素能受体敏感性。创伤后HPA轴变化特点还需要更多的临床和实验室的研究证实。ARDS的治疗创伤伴发肾上腺皮质功能不全的治疗ARDS的治疗ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件重症ARDS机械通气六步法Step6小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮质激素无法改善入选者高压通气时间小于7天ECMO无法改善无法改善DiazJV,etal.CritCareMed,2010重症ARDS机械通气六步法Step6小潮气量RM和/或高PEECMO是一种体外心肺分流治疗提供心肺功能支持目的：体外提供动脉化血流维持正常氧输送目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持主要用于严重呼吸衰竭、心肺呼吸衰竭ECMO是一种体外心肺分流治疗实施ECMO基本条件Age<65yVentiltion<7d无抗凝禁忌症，未到濒死状态P/F<100mmHg或P(A-a)O2>600mmHg(FiO21.0)Lungscore≥3分失代偿呼酸pH<7.20不伴有不可逆的或恶性疾病的终末期

DouglasJE,etal.Chest,2008,134:179-184实施ECMO基本条件Age<65y低氧血症的处理

ECMO

糖皮质激素PVorHFOV

小潮气量+PEEP+RM肺保护+肺开放俯卧位orHFOV药物治疗

肺休息低氧血症的处理ECMO

谢谢！谢谢！急性呼吸窘迫综合征的

呼吸支持策略

林建东福建医科大学附属第一医院ICU急性呼吸窘迫综合征的

呼吸支持策略

林建东病理生理基础(一)肺容积减少肺顺应性降低

肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少肺纤维化

病理生理基础(一)肺容积减少病理生理基础(二)通气／血流比例失调生理学分流真性分流或解剖样分流ARDS早期肺内分流率(Qs／Qt)可达l0％~20％，后期高达30％以上。肺毛细血管通透性明显增加病理生理基础(二)通气／血流比例失调ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持目的是保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持ARDS的呼吸支持策略氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到60～80mmHg。ARDS的呼吸支持策略氧疗常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难以解决由于肺泡塌陷导致的肺内分流情况。正压机械通气是的呼吸支持主要手段ARDS的呼吸支持策略常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度，但难无创机械通气(NIV)1)ARDS应慎用无创机械通气。荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势但分层分析显示NIV对ARDS的疗效并不明确。ARDS的呼吸支持策略无创机械通气(NIV)ARDS的呼吸支持策略2)可试用无创通气的ARDS患者。ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。免疫功能低下的患者发生ARDS，早期可首先试用NIV。ARDS的呼吸支持策略2)可试用无创通气的ARDS患者。ARDS的呼吸支持策略RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。NIV无指征的过度应用往往导致延误气管插管时机，气管插管的延误往往使ARDS患者错失治疗时机，延误治疗，增加病死率。ARDS的呼吸支持策略RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第3)应用无创通气时应注意：ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足：④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症ARDS的呼吸支持策略3)应用无创通气时应注意：ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

1)有创机械通气时机的选择。ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症，或经NIV治疗失败时应气管插管进行有创机械通气。ARDS的呼吸支持策略有创机械通气ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

2)ARDS患者应实施肺保护及肺开放的通气策略。限制气道平台压、充分肺复张及采用适当水平呼气末正压(PEEP)的肺保护及肺开放的通气策略。ARDS的呼吸支持策略有创机械通气ARDS的呼吸支持策略有创机械通气

3)肺保护性通气策略的实施在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略

研究数据显示：气道平台压分组(23、23-27、27-33、>33cmH20)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5-6、7-8、9-10、11-12ml／kg)病死率无显著差异(p=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P<0.001)。ARDS的呼吸支持策略研究数据显示：气道平台压分组(有创机械通气

4)塌陷肺泡的复张。塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性的，也就是说，塌陷肺泡的复张需要一定的开放压和维持时间。Openlungandkeepit.目前临床常用压力70cmH20。持续时间为20~60s，有的可达2min。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸

部分通气支持模式可部分减少对机械通气的依赖，降低气道峰值压，减少对静脉回流和肺循环的影响。ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸ARDS的呼吸支持策略重症ARDS机械通气序贯法小潮气量通气--肺保护！重症ARDS机械通气序贯法小潮气量通气--肺保护！小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率98年AmatoN=53Control:12ml/KgProtective:6ml/KgProtectivegroup:--bettersurvivalatD28--higherrateofweaning小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率98年Amato小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率重症ARDS机械通气序贯法小潮气量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气序贯法小潮气量RM和/或高PEEPPpl

目前常用的肺开放的实施方法

控制性肺膨胀、PEEP递增法、压力控制法等。重症ARDS机械通气序贯法目前常用的肺开放的实施方法重症ARDS机械通气序贯法

控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，吸气压力30~45cmH20、持续时间30~50s。重症ARDS机械通气序贯法控制性肺膨胀：采用恒压通气方式，吸气压

PEEP递增法则是在限制气道峰值压40,-45cmH20的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5cmH20，直到PEEP达到30--40cmH20，然后再逐渐降低PEEP；每次调整PEEP后，维持30～60s。重症ARDS机械通气序贯法PEEP递增法则是在限制气道峰值压40,

压力控制法是采用压力控制通气，首先将PEEP增加到20cmH20，然后将压力控制水平增加到40-45cmH20，维持30-60s。重症ARDS机械通气序贯法压力控制法是采用压力控制通气，首先将P有创机械通气

充分肺复张后PEEP的选择。

荟萃分析结果表明，PEEP>12cmH2

0、尤其是>16cmH20时明显改善生存率。以静态P–V曲线低位转折点压力+1-2cmH20作为PEEP。重症ARDS机械通气序贯法重症ARDS机械通气序贯法重症ARDS机械通气序贯法Step2a小潮气量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气序贯法Step2a小潮气量RM和/或高P评估与判断

小潮气量肺保护性通气策略效果不明显

平台压>30cmH2O顽固性低氧血症评估与判断小潮气量肺保护性通气策略效果不明显重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位建议

重症ARDS患者：机械通气24-48hP/F<100，且无相关禁忌者，建议俯卧位通气

CritCareMed2010;38:1644-50建议重症ARDS患者：机械通气24-48h俯卧位通气的实施降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。仅在常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者可考虑应用。ARDS的呼吸支持策略俯卧位通气的实施ARDS的呼吸支持策略Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia

—systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599ProneventilationreducesmortHFOV改善生存率等指标AmJRespirCritCareMed,2002,166:801-808HFOV改善生存率等指标AmJRespirCritCHFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV

FiO2>70%orPEEP>14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者

pH<7.2伴有气压伤高风险的ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/Kg以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤

CritCareMed2007;35:1649-54HFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用H重症ARDS机械通气六步法Step3小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔重症ARDS机械通气六步法Step3小潮气量RM和/或高PE重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入NO治疗几小时内没有反应，则进入下一步DiazJV,etal.CritCareMed,2010重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位吸入NO治疗NO-内皮依赖性血管舒张因子扩张血管降低肺动脉压提高右心CO血流重分布改善V/Q控制中性粒和血小板聚集改善氧合活性氮损伤肺泡屏障CritCareMed2010;38:1644-50吸入NO治疗NO-内皮依赖性血管舒张因子扩张血管降低肺动脉压应用方法及剂量小剂量开始1ppm每30min加量一次氧合改善或至最大剂量逐渐减停<4d应用方法及剂量小剂量开始1ppm每30min加量一次氧合改善重症ARDS机械通气六步法Step5小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮质激素无法改善无法改善

个体化评价患者的风险与收益DiazJV,etal.CritCareMed,2010重症ARDS机械通气六步法Step5小潮气量RM和/或高PEARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS低氧血症应对策略(print)课件ARDS伴发皮质功能不全的治