如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？课件

如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？ACC/AHA会诊，一个令临床医生头疼的问题！

我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；

同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；

正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。

心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。

如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。

根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南，患者围手术期评估应该包括以下几个部分：

1.手术危险因素

2.患者危险因素

3.术前检测

4.围手术期处理

一.手术危险性

1.高危(心血管危险>5%)

急症大手术

心脏瓣膜手术

大血管手术

长时间手术（>3h）

大量失液和失血

主动脉和其它大血管手术

外周血管手术

在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。

2.中危(心血管危险<5%)

动脉内膜剥脱术

头颈部手术

胸、腹腔手术

大关节置换术

矫形外科手术

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

内腔镜手术

白内障手术

乳房手术

体表手术

2.心血管危险预测因素高危

（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代偿心衰

NYHA心功能IV级;新发生的心衰或心衰恶化

（3）严重心律失常

二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(静息心率>100次/分)

、有症状的心动过缓

（4）严重瓣膜病变

严重的主动脉瓣狭窄：瓣口面积<1.0cm2或跨瓣压力阶差>40mmHg，或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄；活动后气促、晕厥、或心衰2.心血管危险预测因素中危

1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)

2、心肌梗死病史或Q波异常

3、代偿性心衰或有心衰史

4、糖尿病（胰岛素依赖型）

5、肾功能不全(creatinine>2mg/dl)

2.心血管危险预测因素低危

1、高龄>70岁

2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常

3、非窦性心律（房颤）

4、运动耐量差（<4METs）

5、脑血管意外史

6、不能控制的高血压(>180/>110mmHg)

对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者，但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请麻醉科评估，若他们有要求，可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。

三.术前检测

这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进行了这部分检查，我们对解读其结果

1.无创性检查

心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动态心电图、超声心动图、心脏CT。其中心电图和超声心动图是必备的检查项目。

2.有创性检查

平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％。因此部分病人有创性检查必不可少。

心脏病人非心脏手术的术前评估[建议]

2002年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非心脏手术的八项步骤：1：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。2：在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手术，否则进入第3步评估。

3：最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4：高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应进步了解病情轻重程度及治疗情况。如未造影或内科治疗的病人，应推迟手术，并进步检查治疗，改善高危病人全身情况。

四.围手术期处理

1.急性冠脉综合征

非ST段抬高的ACS：

非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)

不稳定型心绞痛(UAP)

ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分数低下者(<0.4)，非急症手术应推迟。对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危手术，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危手术，病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先PCI

围术期再发心梗的危险因素包括

①心肌梗死与手术的间隔时间：近年统计表明心肌梗死后0～3个月手术的病人，再发心梗率为5.7%，3～6个月者降至2.3%，这与目前对急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血液动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的病人，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的监测手段等条件，耐受体腔外的急诊手术是可以的。2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常；③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高2.心律失常一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性，酌情处理。

高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征致心率过缓者，应予临时起搏。

比如这个频发室性早搏的患者，应该重点评估有无器质性心脏病及其心功能状况

3.高血压的处理轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。凡血压>145／90mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成人血压控制在130／80mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。目前治疗高血压的药物主要有6类：①利尿药，②β-受体阻滞药；③钙通道阻滞药；④α-受体阻滞药；⑤ACE抑制剂；⑥ARB当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。

4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略XX，女，46岁，因风湿性心脏病于2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术后一般活动无症状，一直服用华法林3mg/d抗凝。1周前发现乳腺癌，拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。

如何应对抗凝治疗？

对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。

XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变，分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。

如何应对抗血小板治疗？

pci后患者，一般阿斯匹林：100mg/d.氯吡格雷(波立维、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。5.如何处理心脏起搏器

XX，女，35岁，6年前因发作性晕厥入院，诊断为完全性房室传导阻滞，植入VVI心脏起搏器，本次因发现甲状腺肿块入院