从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈医疗质量与安

从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈

医疗质量与安全管理湖南省卫生厅曾清内容提要一、近年来国内发生的医疗安全事件集录二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报三、医疗质量与安全管理医疗安全事件集录（一）

2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。医疗安全事件集录（二）

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。医疗安全事件集录（三）

2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。医疗安全事件集录（四）

2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。

医疗安全事件集录（五）

2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。医疗安全事件集录（六）

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。马晓伟副部长说：

上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。我省尽管还没有被全国通报的医疗安全事件，但通过去年底的全省医院感染专项检查及今年4月份进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件）。我省医疗安全形势同样严峻针对暴露露出的问问题，各各级卫生生行政部部门和医医疗机构构要引以为戒戒，举一一反三，认真从从中汲取取教训，，做到后后事不忘忘前事之之师，对对医疗安安全管理理要有““如临深深渊，如如履薄冰冰”的警警觉我省血液液透析室室新生儿儿科专专项检查查情况通通报基本情况况主要成绩绩存在的主主要问题题基本情况况为督促、、指导全全省各级级卫生行行政部门门和各级级医疗机机构从上上述严重重医院感感染事件件中汲取取教训、、引以为为戒，切切实加强强血液透透析室、、新生儿儿科（室室）的管管理，确确保医疗疗质量与与安全，，我厅从从全省三三级医院院抽调血血液透析析、新生生儿、医医院感染染控制等等方面的的30余名专家家，组成成14个检查组组，于2009年5月13日日-23日对全全省血液液透析室室、新生生儿科（（室）的的医疗质质量与安安全管理理工作进进行了一一次全面面、深入入的检查查。基本情况况此次检查查对象为为全省所所有开展展了血液液透析诊诊疗活动动的147所医疗机机构（中中南大学学湘雅二二医院、、岳阳市市一人民民医院、、湘乡市市人民医医院因于于今年4月份接接受了医医疗安全全百日安安全检查查卫生部部抽查，，未纳入入此次检检查之列列），其其中，三三级医疗疗机构31所，二级级医疗机机构109所，一级级医疗机机构7所。基本情况况检查主要要内容：：为血液透透析室与与新生儿儿科的建建筑布局局、工作作流程、、设备设设施、人人员管理理、制度度建设与与落实、、标准规规范执行行、技术术操作规规程等。。基本情况况从检查的的整体情情况来看看，通过过连续四四年的医医院管理理年活动动及2008年年底至2009年初的的医疗安安全百日日专项检检查活动动，特别别是从全全国医院院感染恶恶性事件件中汲取取教训、、举一反反三，各各级医疗疗机构加加大了医医疗安全全管理力力度，在在保障血血液透析析与新生生儿诊疗疗安全方方面取得得了一定定的成效效。基本情况况检查的147所所医疗疗机构中中，得分分在80分以上的的医疗机机构占医医疗机构构总数的的50%以上；也也有2所所二级医医疗机构构和1所所一级医医疗机构构，由于于存在较较多问题题，根据据有关标标准规范范，检查查专家认认为暂不不具备开开展血液液透析诊诊疗活动动的基本本条件，，由当地地卫生行行政部门门在检查查现场下下达了停停业整顿顿书。基本情况况新生儿科科检查对对象为全全省所有有开展了了血液透透析诊疗疗活动医医疗机构构的新生生儿科（（或新生生儿室、、新生儿儿病房））在被检查查的147所医医疗机构构中，有有41所所医疗机机构设置置了独立立的新生生儿科，，大部分分医疗机机构是在在儿科内内分区设设置新生生儿室或或新生儿儿病床。。主要成绩绩各级卫生生行政部部门和医医疗机构构日趋重重视和加加强血液液透析和和新生儿儿科诊疗疗工作。。一是卫生生行政部部门加大大了血液液透析、、新生儿儿科诊疗疗活动的的监管力力度。在在此次专专项检查查之前，，全省大大多数市市州卫生生局已经经进行了了相应检检查。二是各级级医疗机机构能从从卫生部部通报的的系列医医院感染染恶性事事件中吸吸取深刻刻教训，，认真自自查自纠纠，采取取有效措措施，扎扎扎实实实整改。。环节质质量控制制不断加加强，基基本保障障了医疗疗安全。。存在的的主要要问题题1、对对血液液透析析诊疗疗活动动的高高风险险认识识不够够部分一一级医医疗机机构和和个别别二级级医疗疗机构构对开开展血血液透透析诊诊疗活活动所所需的的专业业条件件和可可能产产生的的风险险没有有足够够的认认识，，在不不具备备人员员、技技术水水平、、设备备设施施、检检测手手段、、房屋屋场地地等的的条件件下，，盲目目上马马，存存在的的安全全隐患患怵目目惊心心。2、血血液透透析室室规范范化管管理工工作起起步晚晚，质质量控控制薄薄弱，，诸多多环节节存在在安全全隐患患一是建建筑布布局不不合理理、基基本条条件不不完善善：部分医医院血血液透透析室室工作作人员员与患患者共共用一一个通通道，，有的的医院院治疗疗室与与患者者透析析房间间，水水处理理间与与配药药间共共用一一室，，有的的医院院无隔隔离透透析区区或单单元，，乙肝肝和丙丙肝患患者未未分区区透析析等二是专专业技技术人人员配配备不不能满满足血血液透透析诊诊疗需需要部分医医院血血液透透析室室医师师岗位位不固固定、、或未未配备备专职职医师师；护护理人人员配配备普普遍偏偏少，，个别别医院院护士士配备备严重重不足足；未未按要要求配配备技技术员员，水水处理理及血血液透透析机机维护护工作作由护护士承承担等等。部分医医疗机机构未未严格格执行行《医医院感感染管管理办办法》》的有有关规规定，，没有有针对对血液液透析析诊疗疗活动动特点点制定定并落落实相相关的的工作作制度度、技技术规规范和和操作作规程程。相相当部部分医医疗机机构未未建立立并执执行新新患者者首次次血液液透析析前进进行HCV、HBsAg、HIV实验验室检检测及及定期期复查查制度度、血血液透透析室室消毒毒隔离离制度度、交交接班班制度度、血血液透透析记记录和和资料料收集集保管管制度度、血血液透透析患患者病病历档档案制制度、、设备备维修修保养养制度度、工工作人人员体体检制制度等等，大大部分分医疗疗机构构无透透析液液配置置操作作规程程、未未对每每台血血液透透析机机和水水处理理设备备建立立档案案等，，部分分医疗疗机构构相关关设备备及一一次性性透析析用品品无注注册制制或注注册制制过期期，个个别医医疗机机构血血液透透析室室管理理十分分混乱乱。三是相关规规章制度不不健全或落落实不到位位四是血液透透析用水及及透析液管管理不符合合要求大部分医疗疗机构透析析用水的检检测指标不不全，未定定期进行内内毒素含量量、残余氯氯及电导率率监测，未未每月进行行一次透析析用水细菌菌培养；部部分医院未未对每批次次透析液的的溶质浓度度进行监测测，或对监监测到的严严重异常指指标熟视无无睹，如有有医院透析析液电解质质监测钾浓浓度长期波波动在3.5-4.4mmol/l，，不给予任任何查找原原因和整改改，照旧开开展血液透透析治疗。。五是未严格格执行《血血液透析器器复用操作作规范》第一、部分分医院对复复用血液透透析器的患患者未签署署复用同意意书，或同同意书中无无需要告知知的重要内内容；第二二、开展血血液透析器器复用的大大部分医疗疗机构只有有一个复用用间，不具具备传染病病隔离复用用的条件；；第三，部部分医院采采取手工复复用，未配配置复用机机，也无检检测透析器器残余血室室容量和膜膜完整性设设备；第四四、复用设设备、技术术相对滞后后，复用标标识不规范范、复用工工作人员不不固定等。。六是相关培培训严重缺缺乏大部分医疗疗机构近5年未派血血液透析医医护人员外外出参加相相关培训，，部分专科科医师对卫卫生部《血血液透析器器复用操作作规范》不不了解；手手工方法进进行复用透透析器消毒毒灭菌时，，有些护士士、甚至护护士长不知知晓每次应应对透析器器空心纤维维容积、膜膜完整性进进行监测和和外观检查查来决定血血液透析器器是否可复复用；有的的医院采用用错误的监监测方法对对透析用水水、透析液液进行监测测；大部分分血液透析析室医护人人员和院感感科专职人人员对水处处理管路和和储水箱的的消毒方法法不清楚，，部分人员员不熟悉标标准预防概概念等。七是医院感感染防控不不力，存在在诸多交交叉感染隐隐患除环境布局局和透析器器复用方面面存在的诸诸多医院感感染管理方方面的问题题外，还存存在较多可可能导致交交叉感染的的环节。大大部分医院院对血液透透析机未做做到每透析析1人次消消毒一次；；医护人员员日常工作作中手卫生生执行不力力，没有良良好的洗手手习惯，缺缺乏洗手、、干手设施施；使用中中的静脉用用药溶媒未未注明开瓶瓶日期与时时间，无菌菌包布破烂烂、布满污污迹；使用用消毒液浸浸泡消毒物物品时，消消毒液未将将物品完全全浸泡，并并未对消毒毒液进行浓浓度监测，，有的医院院使用工业业用次氯酸酸钠对血液液透析机进进行消毒；；医疗废物物管理混乱乱，未按有有关规定分分类、暂储储及处置。。八是对血液液透析治疗疗过程中有有可能发生生的意外情情况认认识不够部分医疗机机构未配置置心电监护护、除颤器器、简易呼呼吸器、吸吸氧装置等等必备的抢抢救设备或或配置不全全，急救药药品有过期期现象，一一断发生医医疗意外，，后果不堪堪设想。九是质量控控制缺失，，质量与安安全缺乏保保障大部分医疗疗机构未成成立血液透透析质量控控制小组，，未开展定定期查房，，针对质控控问题及疑疑难问题未未进行分析析讨论、提提出改进措措施等。3、专科建建设与发展展定位不准准确血液透析是是一项特殊殊的诊疗项项目,许多多慢性肾衰衰竭患者需需依靠血液液透析来维维持生命。。但部分医医疗机构对对开展血液液透析的目目的与意义义认识不够够，视其为为医院创收收的方式之之一，忽视视血液透析析医疗安全全，缺乏对对血液透析析相关人员员培训及设设备的严格格管理和质质量控制意意识等，必必然影响血血液透析患患者的生活活质量和生生命安全。。大部分医医疗机构对对血液透析析室缺乏整整体长远发发展规划4、新生儿儿科医院感感染防控工工作仍然薄薄弱，诸多多环节存在在安全隐患患。一是新生儿儿科（室））建筑布局局、工作流流程不合理理；二是奶具消消毒方法不不正确、不不规范；三是暖箱、、蓝光机消消毒处置不不到位，使使用方法不不正确；四是未执行行探视陪伴伴制度；五是学习培培训不力，，相关知识识缺乏。上述只是在在专项检查查中发现的的血液透析析室和新生生儿科中存存在的问题题。同样，，我们医院院的急诊科科、麻醉科科、重症医医学科、介介入治疗部部门、手术术室、消毒毒供应中心心以及提供供诊疗服务务的各个部部门、各个个环节都存存在或潜在在这样或那那样的问题题，有些问问题还十分分严重。明确责任，，多措并举举

确保医医疗质量与与医疗安全全（一）提高认识，，加强领导导，落实责责任（二）切实贯彻执执行有关法法律法规、、规章制度度、技术规规范，用制制度管人管管事、用规规范指导行行为（三）加强检查，，督促落实实（一）提高高认识，加加强领导，，落实责任任1.实行行一把手负负责制加强医疗质质量管理，，防范医疗疗事故，保保障医疗安安全，这是是医院管理理的永恒主主题。医疗疗安全实行行谁主管谁谁负责，分分管领导要要沉下去，，切实履行行质量管理理职责，全全身心地抓抓好医疗质质量和安全全管理。要要实行压力力传递，层层层落实责责任制，认认真督查，，严格考核核，奖罚分分明2.实行责责任追究制制要通过建立立和和落实实医务人员员医疗质量量与安全的的责任制和和责任追究究制，把医医疗质量和和安全管理理落实到医医院工作的的每一个环环节医疗机构要要对发生的的每一起医医疗安全事事件建立责责任追究制制度，要本本着对人民民群众生命命权、健康康权高度负负责的态度度，认真对对待每一起起医疗安全全事件，切切实做到““三不放过”，即问题题未查清楚楚不放过，，当事人未未处理不放放过，防范范措施未落落实不放过过。凡属于医疗疗事故的，，要根据医医疗事故的的等级和情情节，依法法对负有责责任的人员员作相应处处理。是领领导不力，，管理不到到位的负责责人将按规规定追究其其领导责任任（二）切实贯贯彻执行有关关法律法规、、规章制度、、技术规范，，用制度管人人管事、用标标准规范行为为。发生的所有医医疗安全事件件都是与没有有严格遵守相相关法律法规规、规章制度度、诊疗技术术规范有关。。依法依规执执业，是每个个医务人员应应尽的职责；；医疗质量是是靠千千万万万个医务工作作者恪尽职守守做出来的。。因此，提高高医务人员学学法懂法守法法的自觉性和和能力至关重重要。要将管理者终终末式的监控控行为，转变变为为前线医医务人员提供供指导、指引引、培训的服服务行为。一是要抓好培培训与教育第一、抓医德德医风与良知知教育医务人员在很很大程度上干干的是良心活活，他们是否否依法行事、、因病施治等等，主要取决决于医务人员员个人的职业业道德。加强强医德医风教教育，提高医医务人员职业业素养和道德德水准至关重重要。培训要避免空空洞的说教；；要通过理念念、制度与奖奖惩、文化等等层面去建立立和营造一种种环境：人人树立“人人命关天、责责任重大”意意识；人人践行“病病人第一、质质量第一、安安全第一”的的理念；人人忠实于人人民群众的健健康权益。第二、抓法律律法规培训和和制度建设职业道德对医医务人员思想想和行为的约约束在很大程程度上依赖于于理想信念与与社会舆论，，但在商品经经济社会，信信念和舆论的的力量远远不不足以抵御金金钱、物资的的诱惑，必须须借助法律法法规和制度的的力量。要使使医务人员依依法依规执业业、落实各项项规章制度，，首先是要让让医务人员学学法（制度））知法（制度度）懂法（制制度），因此此，要加强培培训。与医疗卫生服服务相关的法法律法规法律部门规章技术规范法律《执业医师法法》《中华人民共共和国传染病病防治法》《中华人民共共和国药品管管理法》《中华人民共共和国食品卫卫生法》《中华人民共共和国献血法法》《中华人民共共和国母婴保保健法》等法规（条例））《护士条例》》《医疗事故处处理条例》《医疗机构管管理条例》《医疗废物管管理条例》《麻醉药品和和精神药品管管理条例》《血液制品管管理条例》《突发公共卫卫生事件应急急条例》等部门规章《医院感染管管理办法》《《医疗机构临临床用血管理理办法》《消毒管理办办法》《《医疗卫生生机构医疗废废物管理办法法》《临床输血技技术规范》《《麻醉药品品、精神药品品管理规定》》《消毒技术规规范》《《内镜清洗洗消毒技术操操作规范》《医务人员艾艾滋病病毒职职业暴露防护护工作指导原原则》等省卫生厅规范范性文件各临床质量控控制中心制定定的，以省卫卫生厅规范性性文件下发的的各专业质量量控制标准等等规章制度首诊负责制度度、三级医师师查房制度、、疑难病例讨讨论制度、死死亡病例讨论论制度、会诊诊制度、抢救救制度、查对对制度、交接接班制度、分分级护理制度度、危急值报报告制度等第三、加强专专业培训、提提高医务人人员业务技术术水平强化“三基三三严”基本功功训练。学科带头人的的培养等医生要看得好好病才是好医医生二是要抓好落落实我们已经建立立健全了包括括上述在内的的很多的医疗疗临床管理制制度，这些制制度不仅是广广大医务工作作者从长期的的临床医疗护护理实践中总总结出来的，，也是用生命命和血的教训训换来的，一一定要贯彻落落实和不断完完善。抓落实●制度再好，如如果没有监督督考核，制度度就会失失去作用、就就会成为一纸纸空文●开会+不落实实=0好思路+不行行动=0布置工作+不不督促检查=0●抓住不落实的的事+追究不不落实的人=落实各级医疗机构构要进一步健健全医疗质量量监督管理、、检查评价、、分析讲评、、信息通报及及奖惩等制度度，对工作职职责、核心制制度与技术规规范等的落实实与执行情况况，要逐项、、分级、定期期组织检查，，深入分析、、认真讲评，，切实整改，，并落实责任任追究制度，，确保医疗质质量与医疗安安全的监管落落实到医院的的每个部门、、每个科室和和诊疗的每个个环节。要着力加强医医院感染管理理与护理工作作医院感染管理理与护理工作作都是临床诊诊疗工作中的的重要组成部部分，但在这这里要突出强强调医院感染染管理和护理理工作，是因因为它们以往往没有被引起起应有的、足足够的重视，，而其在保障障医疗质量与与安全方面又又起着十分重重要的作用。。1、、““三三点点着着力力””抓抓好好纲纲；；2、、““二二部部协协奏奏””抓抓落落实实；；3、、““一一线线把把握握””有有效效防防范范加强强医医院院感感染染管管理理：：““三三二二一一””策策略略“三三点点着着力力””抓抓好好纲纲A.抓抓好好医医院院感感染染管管理理科科工工作作。。““医医院院感感染染管管理理科科””是是医医院院感感染染管管理理工工作作的的眼眼睛睛，，它它必必须须洞洞察察一一切切隐隐患患、、苗苗头头。。要要配配备备高高素素质质的的人人才才，，感感控控人人员员不不能能像像坐坐““机机关关””那那样样守守株株待待兔兔，，必必须须频频繁繁深深入入临临床床一一线线，，实实施施““盯盯人人、、盯盯事事、、盯盯现现象象、、盯盯流流程程、、盯盯科科室室””的的““五五盯盯战战术术””，，去去发发现现问问题题、、指指导导防防范范及及实实施施控控制制。。“三三点点着着力力””抓抓好好纲纲B.抓抓好好消消毒毒供供应应室室工工作作。。消消毒毒供供应应室室是是医医院院感感染染管管理理的的右右拳拳，，其其职职责责是是确确保保医医疗疗器器材材、、物物品品““一一菌菌不不染染””，，对对其其管管理理绝绝对对是是强强硬硬的的100%无无菌菌合合格格率率。。如如果果有有““差差之之毫毫厘厘””的的马马虎虎，，就就可可能能导导致致严严重重的的后后果果。。“三三点点着着力力””抓抓好好纲纲C.抓抓好好临临床床微微生生物物室室工工作作。。临临床床微微生生物物室室是是医医院院感感染染管管理理的的左左拳拳，，由由于于其其承承担担日日常常感感染染性性疾疾病病的的病病原原学学监监测测、、培培养养和和药药敏敏实实验验及及监监测测多多重重耐耐药药细细菌菌等等情情况况，，其其整整个个过过程程就就是是实实验验室室本本身身的的生生物物安安全全管管理理过过程程，，必必须须严严格格进进行行控控制制。。“二部协奏奏”抓落实实“二部协奏奏”是指医医务部、护护理部协调调有效的工工作。医院院的临床工工作从功能能上是由医医政管理和和护理管理理两条线贯贯穿，医院院感染控制制工作就悬