外科感染(全科医生)课件

全科医师培训外科感染

（surgicalinfection)概论

外科感染（surgicalinfection）：1.需要手术治疗的感染性疾病；2.发生在创伤或手术后的感染。3.感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。占外科疾病的1/3～1/2。

概论常见外科感染：一般感染－疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。特殊感染－结核病、破伤风、气性坏疽。发生在手术伤口、创伤或其临近的感染－伤口化脓、伤口蜂窝织炎手术后在远离伤口部位发生的感染－膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检查或插管后发生的感染。分类一.按病菌种类和病变性质分类非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。常见致病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特点是同一致病菌可以引起几种不同的化脓性感染不同的致病菌又可以引起同一种疾病有化脓性炎症的共同特征防治上有共同性特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽分类二.按病变进展过程分类急性感染病程在3W以内慢性感染病程持续2个月或更久的感染亚急性感染病程在3W～2个月以内分类三.按感染发生条件分类条件性感染－机会性感染二重感染－菌群交替症医院内感染病因一.人体受感染的原因：人体抵抗力↓局部情况皮肤或粘膜的缺损管道阻塞使内容物淤积局部组织血流障碍或缺血皮肤或粘膜先有某种其它病变全身抗感染能力下降严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗严重营养不良、白细胞过少、白血病AIDS预防一.防止微生物污染医院卫生管理无菌原则及时正确处理新鲜的伤口创面二提高机体的抗感染能力特异免疫疗法积极治疗原发病改善营养状态临床表现一.局部症状红、肿、热、痛、功能障碍二.全身症状轻重不一特异性表现治疗目标：制止病菌生长，促进机体组织修复原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体的抗感染和修复能力局部处理患部制动、休息外用药理疗手术或非手术引流抗菌药物应用改善全身状态

疖与疖病

疖（furuncle）俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称疖病。常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，最初表现为患处红、肿、痛及局部功能受限等症状。此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。一般无明显全身症状，但危险三角区的疖，在加压或挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，并发海绵窦栓塞，引起颅内化脓性感染。疖病常有发热、食欲不振等全身症状。易诊断初起以局部治疗为主，已成脓阶段可用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。禁忌挤压化脓病变，全身反应较重时，应用抗菌素。疖病除上述处理外，在疖消隐期间，可用中药防风通圣散或三黄丸。有糖尿病者需进行相应的治疗。痈

是指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。一般见于中年以上病人，有糖尿病史。好发于皮肤韧厚的项、背部，俗称“对口疮”和“搭背”。病变早期呈一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓点，疼痛常较轻，但有畏寒发热和全身不适。此后中心部位出现多个脓栓，至破溃后蜂窝状，不可能自行愈合。区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。易诊断初起以局部治疗为主，已有破溃者，需及时作切开引流，但唇痈不宜采用。手术时机以病灶中央有皮下坏死，软化时为宜，原则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用“＋”字或“＋＋”字型切开，亦可作“|||”形切口。待肉芽组织健康时，可考虑植皮。适当休息和加强营养，可选用抗菌药物。有糖尿病，给予胰岛素及控制饮食等治疗。痈急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎（acutecellulitis）是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。治疗

休息，局部用热敷、中药外敷或理疗（超短波治疗）。适当加强营养。必要时给止痛退热药物。应用磺胺药或抗菌药物。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减压，手术中有时会发生喉头痉挛，做好急救的准备。

丹毒

丹毒（erysipelas）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为β－溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。

起病急，全身症状明显，病人常有头痛、畏寒、发热。局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。

在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。

常合并区域淋巴结常肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其它感染性病灶，如疖、足癣等侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎（acutelymphangitis）。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。淋巴管炎往往累及所属淋巴结，引起急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。

急性淋巴管炎和急性淋巴结炎临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存有手足癣感染。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都可以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。急性淋巴管炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈。较重者局部有红肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，已肿大的淋巴结在愈合后仍可扪及；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连成团；也可发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿、压痛明显。治疗主要是对原发病灶处理，抗菌药物的应用、休息和抬高患肢，急性淋巴结炎已形成脓肿时，应作切开引流。甲沟炎治疗原则甲沟炎多有局部刺伤史或嵌甲，病原菌多为葡萄球菌或链球菌。甲沟炎炎症轻微者可用局部热敷、温热水清洗，可局部使用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏等。甲沟炎严重，形成甲下脓肿或甲根部脓肿者需切开引流、指甲部分或全部拔除，并全身应用抗生素。

甲沟炎甲沟炎化脓性指头炎治疗原则局部制动，抬高患肢。局部热敷及理疗。全身使用抗生素。穿刺如有脓肿形成则需切开引流。当指端疼痛剧烈、皮肤苍白及组织张力高时，即便穿刺无脓亦需在手指两侧切开减压，以防指骨坏死。切口应选用纵行切口，切开引流应在指根阻滞麻醉下进行。化脓性指头炎手掌筋膜间隙感染临床表现与诊断要点手掌肿胀疼痛，掌凹消失手指呈屈曲状，被动伸直时疼痛加剧手掌皮肤充血可不明显而手背皮肤红肿手掌压痛明显感染的全身中毒症状手掌筋膜间隙感染治疗原则

抬高患手，制动全身应用抗生素非手术治疗无效时应及早切开引流，应在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下手术不采用局部阻滞麻醉，因局麻加重组织肿胀且效果不佳。麻醉不良情况下难以引流彻底并可能损伤血管和神经切口选择要周密设计，避免损伤血管和神经。掌中间隙脓肿切口选择在第2-3指间或第3-4指间指蹼纵行切口，切口不超过掌横纹。大鱼际间隙感染脓肿切开引流可沿掌母关节皱纹或经第1-2掌骨间手背面皮肤达指蹼手掌筋膜间隙感染全身化脓性感染

脓毒症（sepsis）是指病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖或产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状的情况，也称为全身感染性炎症反应综合症；菌血症（bacteremia）是指血培养检出病原菌，而没有全身炎症反应症状。全身化脓性感染

病因往往属于继发，可继发于污染或严重的创伤和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。静脉导管感染肠源性感染－细菌移位长期或大量应用皮质激素或抗癌药全身化脓性感染临床表现多有原发感染灶,起病多呈急性

有寒战、高热,体温呈弛张热型，体温可40~41OC或低温头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色仓白或潮红、出冷汗、神志淡漠、谵妄和昏迷心率加快、脉搏细数、呼吸急促困难肝脾肿大，重者有黄疸及皮下出血斑在身体其他部位出现转移性脓肿血白细胞及中性粒细胞明显增多，可达20~30×109/L以上。核左移或有中毒性颗粒酸中毒、蛋质血症、溶血，尿中出现蛋白、白细胞和酮体寒战高热时抽血细胞培养较易发现细菌全身化脓性感染分型革兰氏染色阳性细菌脓毒症金葡菌，毒素使周围血管扩张，阻力降低－热休克

革兰氏染色阴性杆菌脓毒症大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，毒素使外围血管收缩，阻力增加，管壁通透性增加微循环淤滞并形成血栓－冷休克真菌性脓毒症白色念珠菌、临床表现类似革兰氏染色阴性细菌脓毒症－冷休克全身化脓性感染诊断一般不难

但原发感染灶隐蔽或临床表现不典型者，有时困难寒战、发热前多次血培养全身化脓性感染治疗原则一般疗法积极处理原发感染灶抗菌疗法支持疗法其他疗法(1)冬眠疗法；(2)激索破伤风病因病理生理

由破伤风杆菌引起的一种急性特异性感染，广泛存在于泥土和粪便之中，是一种革兰氏阳性染色的厌氧性芽胞杆菌。当深部伤口引流不畅、组织坏死、局部缺氧、缺血均有利于细菌繁殖。临床上一般发生在损伤后，如战伤或其它创伤，锈蚀铁钉，腐木刺伤，烧伤后，也可见于产后感染，新生儿脐带残端，虫蛇咬伤等也可引起破伤风。细菌经破损的皮肤或粘膜侵入伤口内生长繁殖，产生大量的外毒素即引起组织坏死的痉挛毒素和损害心肌的溶血毒素。破伤风临床表现

潜伏期一般6－12天前驱症状有乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、烦躁不安、咀嚼肌和颈部肌肉酸胀。一般持续1-2天。典型的临床症状表现为陈发性全身肌肉持续收缩、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸急促、流口水、嘴吐白沫、磨牙、大汗淋沥、严重者可出现骨折和窒息死亡。

破伤风诊断要点

病史和临床症状祥询有无外伤史和手术史，有无破伤风预防接种史，对女性患者应祥询分娩或流产史，如新生儿祥询分娩史及脐带处理情况等。临床表现有无牙关紧闭、陈发性全身肌肉抽搐，苦笑、角弓反张、颈项强直，特别是呼吸道是否通畅，有无喉头痉挛，有无肺炎，肺不张等。检查受伤部位、创口情况创口周围肌肉有无痉挛、抽搐，创口是否有渗出物或脱落组织块，异物，应行细菌学检查（包括涂片及厌氧菌培养和病理学检查）。是否有早期呼吸性酸中毒，后期可合并代谢性酸中毒。心动过速、循环障碍及休克。破伤风鉴别诊断化脓性脑膜炎狂犬病其它：颞下颌关节炎、癔病等破伤风预防自动免疫类毒素被动免疫TAT破伤风

治疗方案及原则：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持口腔和呼吸道通畅，防治并发症。

一般处理(1)病人严格执行接触隔离，保持室内安静，避声、避强光等。(2)备气管切开包，单人护理，密切观察病情并记录。(3)营养支持，维持水电解质及酸碱平衡。根据病情可进流食、鼻饲和全肠外营养支持等。破伤风创口处理(1)外伤后破伤风创口处理应在应用抗毒素及使用有效镇静药物后痉挛得到控制情况下进行彻底清创，清除所有坏死组织和异物，创面开放引流，并用3%过氧化氢溶液或1：1000高锰酸钾溶液冲洗。伤口周围可用5000μ破伤风抗毒血清封闭。(2)产道后破伤风清除宫内异物，保持引流通畅。可采用1：5000高锰酸钾溶液阴道内冲洗。(3)耳源性破伤风用3%过氧化氢溶液滴耳，同时可滴入氯霉素或林可霉素眼药水。(4)新生儿破伤风用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗涤脐部，保持脐部清洁、干燥。

破伤风

中和游离毒素破伤风抗毒素，首剂用2万-5万μ，加入5%葡萄糖溶液500ml内滴注，以后每日1万-2万μ肌注或静滴，共3-5d，直至症状好转。新生儿破伤风用2万μ静滴。也可用成人破伤风免疫球蛋白一次性肌注3000-6000μ，可用以代替破伤风抗毒素。

破伤风控制和解除痉挛⑴病情较轻者，成人给安定10mg，静脉注射，3/d，痉挛控制后改口服，每次2.5-5mg，3/d，连续3-4d。水合氯醛10-15ml口服或20-40ml直肠内灌注，3/d。⑵病情重者，可给予氯丙嗪，异丙嗪各50-100mg，呱替啶50-100mg加入5%葡萄糖溶液500-1000ml中，静脉缓慢滴注，2-3d，亦可采用冬眠疗法，⑶严重抽搐不能控制者，可用硫喷妥钠加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉注射，要警惕喉头痉挛，在已行气管切开病人中使用较安全。也可用0.1%普鲁卡因500-1000ml静脉封闭，破伤风并发症的防治(1)预防感染青霉素一般常用80万-100万μ肌注，每4-6h1次，甲硝唑或替硝唑也有较好效果，静注或口服，第日3次，连续应5-7天。(2)气管切开对频繁抽搐危重病人或有喉头痉挛，呼吸道分泌物排出困难者，以及不能进食者均可进行气管切开，(3)保持口腔和呼吸道通畅雾化吸入每日4-6次，协助病人翻身拍背咳痰，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。(4)营养支持对不能进食严重者可采用全胃肠外营养（TPN）

抗菌药物的选择抗菌药物不能代替外科治疗中的基本原则。(2)合理适当应用抗菌药物是治疗外科感染的重要措施。(3)致病菌对药物的耐药性及药物的不良反应。

抗菌药物的用药原则

1.尽早分离、鉴定病原菌并做药敏试验，尽可能测定联合药敏。2.预防用药的剂量应占正常使用抗菌药物总量的30%～40%，以防止产生耐药性和继发感染。

3.联合应用抗菌素必须有明确的适应症和指征。及早、适量、经济、有效抗菌药物的作用机理1、阻碍细菌细胞壁的合成；

2、阻碍细菌内蛋白质合成；3、损伤细菌细胞膜的功能；

4、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。常见抗菌药物选择

①葡萄球菌

轻度感染选用青霉素、复方磺胺甲基异唑（SMZ-TMP）或红霉素、麦迪霉素等大环内酯类抗生素；重症感染选用苯唑青霉素或头孢唑啉钠与氨基糖甙类抗生素合用。其它抗生素不能控制的葡萄球菌感染可选用万古霉素。②溶血性链球菌

首选青霉素，其它可选用红霉素、头孢唑啉等。③大肠杆菌及其它肠道革兰氏阴性菌

选用氨基糖甙类抗生素、喹诺酮类或头孢唑啉等。④绿脓杆菌

首选药物哌拉西林，另外环丙沙星、头孢他啶及头孢哌酮对绿脓杆菌亦有效。上述药物常与丁胺卡那霉素或妥布霉素合用。⑤类杆菌及其它梭状芽孢杆菌

甲硝唑以其有效、价廉为首选，此外可选用大剂量青霉素或哌拉