王树平 建立临床思维,做好药学服务课件

个人简介

王树平主任药师执业药师照片黄冈市中心医院药剂科主任湖北省药学会理事、湖北省医院药学专业委员会常委湖北省临床药学质量管理中心委员、黄冈市中心主任中国药学会黄冈市分会常务理事、副秘书长中国医学会黄冈市分会常务理事搜狐健康评论员;丁香园和临床药师论坛版主，建有个人网站：王药师在线主编：药学专著4本；科研：省科技进步三等奖2项、市科技进步二等奖2项、三等奖2项

近年在《中国科学报》、《中国医院药学杂志》、《中国药房》、《医药导报》、《临床合理用药杂志》、《家庭药师》、《医食参考》、《时珍国医国药》、《中外健康文摘》

和《健康报》、《医药经济报》、《中国医药报》、《医师报》、《大众卫生报》等报刊杂志发表文章200余篇。

建立临床思维，做好药学服务黄冈市中心医院王树平3内容引子药师服务存在的问题什么是临床思维如何做好药学服务医院药学面临十字路口！正视我们的问题--思想认识应符合时代要求紧迫感--认准方向，加倍努力！医院药学面临重大挑战--时不我待！6——药师服务存在的问题全员参与最重要,水涨才能船高！被需要才是关键！药学服务发展中存在的一些问题面临的困难各级机构发展不平衡药学服务内涵不足沟通交流不够体系缺失…….瓶颈问题制约学科发展二、什么是药师临床思维1、药师临床思维：药师在临床药学服务实践中建立的药物治疗性思维。包括：药学思维：指根据药物结构(药理学)、理化性质（化学）、剂型特点（药剂学)来理解药物的功能和正确的使用方法；临床药学思维：根据药物疗效和不良反应特点来判断某一症状是否是药物或药物配伍所致；临床治疗思维：根据疾病性质、特点（诊断学）和患者生理特点正确选择治疗药物。药学思维的建立是后两者的基础，后两者是药学思维的升华和发展，逐渐建立上述3种思维是临床药师从事临床药学实践必然经历的过程。临床用药的思维程序第一步：用药适宜性?第二步：用药剂型与剂量?第三步：给药的时机、途径、疗程?第四步：注意药物的不良反应和相互作用。

处方（医嘱）中临床用药常见的问题：1）用药证据不足：单凭主观和经验用药，使用抗菌药前很少送检相关标本做微生物学检查，采标本做细菌培养的更不到用药病例的1/10。2）药物选择不当：选用广谱抗菌药物偏多而依据不充分；适应证过宽，预防性用药太多。3）用药方法不当：如联合用药种类过多或不合理，频繁更换药物，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等；规范医生合理科学使用抗菌药物，转变临床医生用药观念、进行相关知识的培训是当务之急。处方（医嘱）点评，需建立标准和方法

2、临床药学思维的基础是指在制定具体药物治疗方案（处方或医嘱）之前，应当全面掌握：病情；需要亲自获得第一手资料病人和药物的情况；若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根之木，无源之水，也就不可能产生正确的临床用药决策。举例：例：患者贾××，28y，拔牙术后，磷酸克林霉素注射液1.8g

5%葡萄糖注射液100mlivqd*3

用药第二天患者尿血，第三天急性肾功能衰竭，入院透析治疗。患者将医院告上法庭。其中一项告：药房药师未尽到审查医嘱的责任，致使用药错误，危害患者健康、导致病情恶化。药师审核医嘱的责任？（上述两例临床药学思维缺失）

临床药师参与临床药物治疗实践过程中容易出现的问题：思维教条化；思维片面化；思维静止化；思维分散化；在临床实践过程中，一些临床药师：不能将注意力集中在药物治疗问题上，抓不住临床治疗团队中临床药师的主要职责及要解决的问题的主要矛盾。有的临床药师甚至班门弄斧，分析医师的诊断是否正确，这不仅耗费临床药师大量的精力，而且严重偏离了临床药师在临床治疗团队中的定位，有明显的“越位”之嫌。

首先应该了解抗过敏药的分类和特点：1、“短干耐倦困”——第一代H1RB的缺点：中枢活动性强，受体特异性差，故有致明显的镇静和抗胆碱作用，表现出困倦、耐药、作用时间短、口鼻眼干等副作用。如扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、酮替芬、异丙嗪等。它们具有良好的抗过敏作用和止痒效果。但它们的半衰期较短，一天需服用2~3次，且服用后会出现嗜睡、精神活动或工作能力难以集中等现象。所以驾驶员或者高空作业、机械操作、精细操作的人群应尽量避免使用。2、在第二代H1RB中：左西替利嗪属于哌嗪类，咪唑斯汀属于其他类，地氯雷他定属于三环类。这类药物因化学结构上的差异，各自受体的结合点有所区别，半衰期长，作用时间长。虽然第二代抗组胺药克服了第一代抗组胺药嗜睡、用药次数多的缺点，但近年来关于心脏毒性的报道陆续出现，值得关注。3、除上述两种抗组胺的药物外，还有过敏反应介质阻释剂：酮替芬，其他抗过敏药物：钙剂、硫代硫酸钠等。

抗过敏是否应该联合用药，关键是看联用后抗过敏作用是否增强，毒副作用是否会叠加。值得注意的抗过敏药各自特性。如果使用短效与长效联用，以减少服药次数、单次用药剂量；或根据受体作用靶点不同，联合使用增加疗效；或白天服用非中枢抑制的抗过敏药，晚上服药有中枢抑制作用的药；或为了减少耐药等都是联合使用抗过敏药物的理由。不过，如何联用最好咨询专科医师和临床药师。3、药师临床治疗思维的培养

拓宽自己的知识面；牢固掌握基础医学知识；注意收集病史的技巧；善于思考，善于总结；工作中不仅要向前看，而且要及时回头望，及时总结自己工作中的得与失。从某个角度讲，思考的过程实际上就是梳理与总结工作的过程。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。

——《礼记.中庸》

三：思考。临床经历能让你验证你学到的临床药学知识是否真的和临床合拍，但是仅仅停留在这个层面，你还是依赖临床经验去解决临床用药问题，而不是临床药学思维。但如果你有临床药学思维，就可以解决没有经验覆盖的用药问题，你至少可以提出一个假设，假如这个用药问题从哪里开始，下一步会出现什么？那么大家的用药方案与对策又是什么，然后药师该如何表述？临床药学思维有多深，你的专业之路就就有多广。

四：换位。一个药师有了结构化临床药学思维，未必就是好事，因为临床领域之大，临床药学思维种种，未必大道相通，也可能南辕北撤。遇到你不能接纳的临床药学思考问题的方式，你怎么办？遇到不认可不喜欢的临床药学思维方式，该如何包容化解？这是更高的命题，也更难。但是必须的。如何建立临床治疗思维？临床思维培养的四个步骤

1.听懂临床医师说的话：

挺没有悬念的一句话，只是想听懂查房时主任关于疾病诊断与治疗的描述，听懂人家挂在嘴边的医学术语，意味着大家查房时走笔如飞，似懂非懂，下来后殚思竭虑，读书破卷，想听懂临床医师所说的话，没有个三、五月临床知识的恶补，真的做不到。

2.看懂临床医师做的事：

大家在各自的工作中结合自己的实际各自体会吧，切记不要“越位”。

3.尝试着做与临床医师相同的事情：

在看医嘱之前，先把病历的前面部分看完，自己想想对于这样的病号采取什么样的初始治疗方案，要注意什么特别观察什么，想个差不多了再去看医嘱，这样比直接看医嘱效果要好很多。

4.在实践中检验自己尝试的准确性。

注意知识的积累，自我考核，自我总结。态度技能知识临床药学思维方式的建立，没有速成的路，也没有一劳永逸的路。药师参与临床用药的基本要求（供参考）1.了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床用药问题。2.通过阅读文献，追踪医药学最新进展，以此奠定坚实的医药学知识基础。3.从所有渠道尽可能获得一手临床资料，如患者、家属的记录。4.对偶然听到的患者某些既往用药史进行质疑，注重患者用药后的全部临床表现，不仅仅是脱离整体的某个细节。5.良好的临床药学技能、重用药细节。做好医护人员和患者的用药咨询服务6.用治愈（或缓解）标准进行用药评估。7.清楚其用药方案潜在利弊、并发症以及不良反应。注重ADR的线索、收集、分析、判断及反馈。8.能就患者的用药问题形成的最初临床用药印象进行再用药评价。9.在诊断或治疗存在疑问时，能够向临床医护请教，做医护的朋友和帮手。10.应随时监控患者的治疗用药情况，评价治疗是否恰当，进行及时建议医师修正用药。11.能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，用整体的临床用药思维进行药学活动。12.清楚、准确地记录临床诊疗用药活动。13.应是一个药学服务教育家，应对患者及家属进行用药健康宣教。14.与患者及其家属谈论用药治疗及病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。15.采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程，而不是照抄医师病历。16.知道医师的治疗计划是否有治病效力，还是临时的姑息手段。17.做到与患者交流而非训话，不可强求患者一定选择某些方案，应尊重患者的决定。18.如果对患者以后的临床评估与用药治疗方案出现禁忌时，应做到不怕推翻原有的药疗方案，及时建议医师修正用药。临床药师应具备的基本知识与技能专业药学：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等；基本医学：量血压、测心率（脉搏）、看检查报告、心肺复苏、阅读病历、写药历等；相关技能：沟通能力：与医生、护士、患者等；文献检索和统计分析能力药师在临床药物治疗过程中的作用：“两头夹击”：审方与处方点评，保障患者用药安全有效；中间环节：信息服务（用药咨询与交代）TDM、ADR、基因检测等；其他：药品管理、用药咨询、用药教育……

临床药学政策性社会性专业性临床药学工作特性药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？说明书药物相互作用溶媒选择剂量用法ADR切入点成为药品知识的活词典中药注射液溶媒选择中药注射液静脉注射时溶媒的选择药品名称主要成分规格单次药量溶媒选择备注注射用灯盏花素灯盏花素50mg1支0.9%N.S250ml银杏叶提取物注射液银杏叶提取物5ml2-4支可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为1：10500ml输液,滴注时间应2-3小时香丹注射液丹参、降香10ml1-2支5%-10%GS250-500ml醒脑静注射液人工麝香、栀子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后滴注康艾注射液黄芪、人参、苦参素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S250-500ml稀释后使用4-6支可以分成一日两次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟种子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S250-500ml溶解稀释后静脉滴注注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和七叶皂苷钠B10mg1支静脉滴注：溶于10%GS或0.9%N.S250ml静脉推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml

譬如：慢性病用药管理与用药整合（用药指导）例：硫酸亚铁,原1片tid；改为1片qd，即早7：00或晚19：00；（琥珀酸亚铁0.1g）铁剂吸收呈现明显的昼夜规律，晚19：00服用较上午7:00服用吸收率可增加一倍;

为了减轻副作用,也为了增加或保证吸收,服用铁剂最好以晚饭后半小时一次口服0.3g为宜;

铁盐对胃肠道有刺激，且必须在胃酸作用下才易吸收,故宜在饭后30-60分钟胃酸分泌最活跃的时候服用;结合人体的生物节律选择服药时间；例门诊患者

咳嗽、咽部疼痛辗转多家医院抗炎止咳治疗均没有好转。门诊医生诊断“支气管炎”处方：沐舒坦片（1片/次，3次/日）棕铵合剂（10mL/次，3次/日）头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）药师怀疑该患者可能为药源性咳嗽。通过询问患者病史和药物史，发现其患高血压多年，咳嗽已有4个多月，且一直服用依那普利。药师建议停用依那普利该药上述药物，建议医生将降压药换为氨氯地平。1周后电话回访，患者咳嗽症状消失。

黄冈市中心医院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL处方（医嘱）点评应简单明了例：患者：女，37岁。门诊“盆腔包块性质待查，子宫腺肌瘤”收入院；病程中患者无发热、大小便正常，体重无明显改变。患者入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌，患者于2015年08月27日（12：35-17：20）在全身麻醉下行宫腔镜检查、活检+腹腔镜下盆腔粘连松解+左侧附件切除+右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除+右侧卵巢成型缝合+盆腔异位病灶烧灼术。

医嘱用药：2015/08/27：注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U)2U+0.9%NS100ML

iv.gtt

st23：52

2015/08/28-29：注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U)2U+0.9%NS100MLqd

点评：不合理用药。具体情况如下：

1、用法用量不适宜：该药说明书规定每瓶使用1ml注射用水溶解，该患者使用生理盐水做溶媒不适宜；

2、给药途径不适宜：说明书规定该药应静脉注射，该患者静脉滴注不适宜；

3、给药时机不适宜：该药用于手术预防性止血，术前15-20分钟给药，该患者术后使用不适宜；

4、用药疗程不适宜：该药为术前单次给药，该患者使用3天不适宜。

有癫痫病史医嘱中使用泰能、左氧氟沙星肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑克林霉素1.8g+0.9%NS100ml

两性霉素B脂质体+0.9%NS100ml

伊曲康唑专用溶媒/单用/不能冲管氟康唑具有肝毒性但是肾代谢，临床会忽略肾功有问题时的剂量调整……

常见的用药问题常见的用药问题孟鲁司特钠颗粒服用方法

与一勺室温或冷的软性食物（如苹果酱）混合服用，打开包装15分钟内服用。门诊患者手部浅Ⅱ度烧伤，医生开具：重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶，外用。须交待患者，使用酒精或碘酒消毒伤口后，一定要等其完全挥发后再涂抹贝复新，用纱布覆盖。肾病患者，同时使用活性炭片和酚酞片？心绞痛，使用吗啡？胸膜炎，使用尿激酶？……注意：用临床药学思维解释问题和解决问题

黄冈市中心医院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL药学诊断？定义（Culbertsonetal）：“用来鉴定病人特定的药物相关问题的、以问题为中心的认识过程。”处方问题药物治疗评价相关问题药物治疗的不良反应问题监测相关问题病人相关因素病人教育问题

黄冈市中心医院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL药师应关注的问题处方问题剂量不足剂量过大疗程过长疗程不足给药的具体时间不当给药剂型或给药途径不当经济学不当医疗保险问题难辨认药物医嘱缺项或不详不易得药品

黄冈市中心医院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL药物治疗评价相关问题未处置问题是否有必要使用预防性用药、继续用药或长期维持用药治疗反应不佳适应证不明确或有疑问替代药物的选择重复治疗药动学评价

黄冈