医学保健妊娠合并心脏病5555课件

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heartdiseaseinpregnancy北京大学人民医院产科2妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpreg

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%3一发生率及死亡率3

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-34心脏病构成比:4二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!5二妊娠、分娩、产褥52血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔静脉压增加->仰卧综合征;62血液动力学改变:63机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变(向左上移位);73机械性增加心脏负担7

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；8(二)分娩期8(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。9(三)产褥期puerperium9(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫fetaldistress→早产

pretermbirth（15—25%）→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）10(四)心脏病对妊娠的影响：10

三诊断diagnosis：(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无11三诊断diagnosis：11

肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常1212(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:

孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有

体症：脉搏:>100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在13(二)妊娠期病理性变化13

杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变14杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音14心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

15心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。16(二)心衰先兆：（早期心衰）16四心脏病的种类及预后：(一)风心病：1二尖瓣狭窄：

易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血17四心脏病的种类及预后：17

2二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房->心房扩张,->左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。182二尖瓣关闭不全：183二尖瓣狭窄伴关闭不全:

易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠

严重狭窄：易发生充血性心衰

死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。193二尖瓣狭窄伴关闭不全:19

(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭

大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率20(二)先心病：20

2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征212右→左分流：紫绀型21

（三）妊高心脏病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.22（三）妊高心脏病221妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,

血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。231妊高征基本病理变化:232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛-->

心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容242妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰24

3妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；2轻咳、夜间呛咳；3心电图ST段、T波改变；4左心衰症状。2525(四)围生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周->产后5-6个月内26(四)围生期心肌病PPCM262围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多

（50-88%）；272围生期心肌病病因不清27病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

28病变在心肌,心肌收缩力下降，28

五防治(一)妊娠前期根据年龄、心脏病种类、

心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。29五防治29不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；30不宜妊娠指征：303心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。313心脏明显扩大，心房纤颤，315已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,或有房颤。7先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。325已有子女者。328艾森曼格综合征、主动脉狭窄无论是否通过手术纠正，

均不宜妊娠。法乐四联症Fallot，stetrad手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，

妊娠应慎重考虑！

338艾森曼格综合征、主动脉狭窄33(二)妊娠期1终止妊娠：<12周人工流产>6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.34(二)妊娠期34(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;35(2)定期产前检查:35(三)分娩期1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；36(三)分娩期36

2产程中:Ⅰ程:(1)临产后应用抗菌素产后一周;(2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧;(3)监测心率>110次/分,给强心药;372产程中:37Ⅱ程:常规助产;Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用吗啡0.01g,皮内注射或苯巴比妥钠0.2g—0.3g肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。

38Ⅱ程:常规助产;38

3产褥期(1)卧床休息5-7天（尤其72小时之内），观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周手术；(4）哺乳：心功一级可以。393产褥期394040急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。

急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。一、一般治疗肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（<3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。二、治疗感染灶首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，10～14天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。三、对症治疗利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日2～3次），必要时才予利尿剂如呋塞米20～60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶20～40mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。

慢性肾炎图书四、中医药治疗本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。五、透析治疗少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。综合医学41急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jn-lxh/lianer2012///医学精品课件最权威的课件资料，免费在线阅42精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。医学精品课件妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpregnancy北京大学人民医院产科43妊娠合并心脏病

heartdiseaseinpreg

一发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位北京：79-80年,34-39所医院调查占孕产妇死亡29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%44一发生率及死亡率3

心脏病构成比:

风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心20:1-->3:1-->1:1-345心脏病构成比:4二妊娠、分娩、产褥与心脏病的相互影响

(一)妊娠期duringpregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,

32-34周高峰!46二妊娠、分娩、产褥52血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiacoutput)增加20-40%；下腔静脉压增加->仰卧综合征;472血液动力学改变:63机械性增加心脏负担心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心脏位置改变(向左上移位);483机械性增加心脏负担7

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:阵发性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循环↑，外周阻力↑，腹压上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；49(二)分娩期8(三)产褥期puerperium

产后3天：血容量↑（子宫血流,下腔静脉,组织水分）心脏病死亡原因：心衰Heartfailure感染Infection心脏病孕产妇三关：

①32—34周;②产时;③产后24小时-3天。50(三)产褥期puerperium9(四)心脏病对妊娠的影响：心衰→缺氧→→FGR(10—20%低体重儿）→窘迫fetaldistress→早产

pretermbirth（15—25%）→围产儿死亡Perinatalmortality

（3—10%）51(四)心脏病对妊娠的影响：10

三诊断diagnosis：(一)妊娠期生理性变化症状：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无体症：脉搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无52三诊断diagnosis：11

肺底罗音:深吸气后可消失杂音:Ⅱ级柔和吹风样X线检查:心脏呈横位心电图:电轴左倾偶见功能性心率紊乱超声心动:未见异常5312(二)妊娠期病理性变化症状：心慌气短:

孕前、或孕早期出现咯血发绀:可有

体症：脉搏:>100次/分休息后不恢复肝脾大:可有肺底罗音:持续存在54(二)妊娠期病理性变化13

杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音舒张期杂音或有震颤X线检查:*心界扩大,个别心室或心房扩大心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变55杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音14心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调

56心脏功能的分级：Ⅰ级：一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：一(二)心衰先兆：（早期心衰）休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。57(二)心衰先兆：（早期心衰）16四心脏病的种类及预后：(一)风心病：1二尖瓣狭窄：

易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈时间缩短,左房压↑→肺毛细血管压力↑→肺淤血58四心脏病的种类及预后：17

2二尖瓣关闭不全：

可胜任妊娠左心室返流左心房->心房扩张,->左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率↑,舒张末期时间短，使返流↓,缓解左房压的增加,心衰少见。592二尖瓣关闭不全：183二尖瓣狭窄伴关闭不全:

易诱发肺水肿,心衰。4主动脉瓣狭窄：单独少见轻度：可妊娠

严重狭窄：易发生充血性心衰

死亡5主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流↓，可耐受妊娠。603二尖瓣狭窄伴关闭不全:19

(二)先心病：1左→右分流：无紫绀型房缺、室缺、动脉导管未闭

大部分可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右→左分流而诱发心率61(二)先心病：20

2右→左分流：紫绀型不宜妊娠!孕母死亡率5-10%，围产儿死亡率30-40%Fallot四联症最常见（室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨）艾森曼格综合征622右→左分流：紫绀型21

（三）妊高心脏病(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.63（三）妊高心脏病221妊高征基本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,

血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。641妊高征基本病理变化:232妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌损害,收缩力减弱全身小动脉痉挛-->

心脏后负荷增加,外周阻力增加肺毛细血管透性增加附加因素:贫血和低蛋白血症诱发因素:不恰当的扩容652妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰24

3妊高心脏病症状:1严重水肿，或隐性水肿；2轻咳、夜间呛咳；3心电图ST段、T波改变；4左心衰症状。6625(四)围生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在妊28周->产后5-6个月内67(四)围生期心肌病PPCM262围生期心肌病病因不清可能与妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生机会仍多

（50-88%）；682围生期心肌病病因不清27病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病

DCCMDilatedCongestiveCardiomyopathy

69病变在心肌,心肌收缩力下降，28

五防治(一)妊娠前期根据年龄、心脏病种类、

心功能情况、病程长短、能否手术，决定能否妊娠。70五防治29不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ级；2严重Ⅱ尖瓣狭窄伴存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；71不宜妊娠指征：303心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。723心脏明显扩大，心房纤颤，315已有子女者。6先心术后不满两年，或心功Ⅲ、Ⅳ级,或有房颤。7先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。735已有子女者。328艾森曼格综合征、主动脉狭窄无论是否通过手术纠正，

均不宜妊娠。法乐四联症Fallot，stetrad手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，

妊娠应慎重考虑！

748艾森曼格综合征、主动脉狭窄33(二)妊娠期1终止妊娠：<12周人工流产>6个月,不宜引产-剖宫＋绝育;2加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.75(二)妊娠期34(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;76(2)定期产前检查:35(三)分娩期1分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功Ⅲ、Ⅳ；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；77(三)分娩期36

2产程中:Ⅰ程:(1)临产后应用抗菌素产后一周;(2）左侧卧位,适当应用镇静药,吸氧;(3)监测心率>110次/分,给强心药;782产程中:37Ⅱ程:常规助产;Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用吗啡0.01g,皮内注射或苯巴比妥钠0.2g—0.3g肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采