案例分析：南山区社会福利心诺如病毒胃肠炎暴发调查课件

案例分析：南山区社会福利中

心诺如病毒胃肠炎暴发调查学习目的暴发疫情的调查步骤；在疫情不断进展中，如何提出病因假设并收集哪些资料验证病因假设。第一部分背景深圳市南山社会福利中心为南山区民政局的直属事业单位。2012年12月22日晚上7时，南山区疾病预防控制中心总值班接到南山社会福利中心医务部电话报告，称该中心有4名老人出现呕吐、腹泻等急性消化道症状，患者均为自理老人，居住在福利院5楼，症状均较轻，精神状态良好。问题2：引起胃肠道疾病的主要原因可能是什么？主要分类包括：感染（细菌、病毒、寄生虫）、中毒/环境、社会因素影响1.细菌和细菌毒素：蜡样芽胞杆菌、空肠弯曲杆菌、肉毒梭菌、产气荚膜梭菌、大肠埃希氏杆菌、沙门菌属，非伤寒、伤寒沙门菌、志贺菌属、金黄色葡萄球菌、01群霍乱弧菌、非01群霍乱弧菌、副溶血弧菌、费氏耶尔森菌2.病毒：诺如病毒、轮状病毒3.寄生虫：溶组织内阿米巴、兰伯贾第虫、隐孢子虫属4.毒物：重金属（尤其是镉、铜、锑、锡）、蘑菇、鱼和贝（例如，鲭组蛋白、拉美鱼肉毒）、杀虫剂、药物、硼酸

区疾控中心值班领导觉得不能疏忽大意，考虑社会福利中心老人为重点关注人群，立即派出应急值班人员赶赴现场进行流行病学调查处理。我们先一起回顾暴发疫情调查的步骤。调查前的准备工作证实暴发的存在核实诊断确定病例定义、开展病例搜索及个案调查流行病学描述建立假设验证假设进一步调查，再次验证假设实施控制和预防措施（尽可能早）信息反馈：写报告问题3：你现在是应急小组组长，即将组织队员去南山区社会福利中心开展现场调查。你认为应该带上哪些人、资料或物品？第二部分调查与控制12月22日12月22日晚8点，应急人员到达现场；当日出现4名病例，全部为自理老人；医务部的医生介绍，老人的症状呕吐、腹痛、腹泻为主，其中腹泻多为稀便和黄色水样便，老人精神状态良好。第一时间采集样本非常重要！作为支撑事故调查结论的三大支柱，流行病学证据、实验室证据、现场环境卫生学调查证据缺一不可。实验室的结果依赖于现场采样，但病例的腹泻及呕吐物往往难以及时获取。尽可能在医生采取治疗措施前采集。根据病例临床特点并结合潜伏期，缩窄可疑病原体的范围。采用恰当的保存方法（厌氧菌和需氧菌保存条件不同），将极大的增加样本阳性检出率。

应急组人员回到单位，将样品送至实验室。晚10点，实验室反馈结果：4份样品经RT-PCR检测均为诺如病毒核酸阳性。

问题2：诺如病毒可经何种媒介传播？引起哪些临床症状？有何特点？。诺如病毒

全球范围内引起人类急性胃肠炎的最重要的病原之一，具有发病急、传播速度快、涉及范围广等特点，常在学校、托幼机构、养老院、医院引起暴发流行。潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。此外，也可见头痛、寒颤和肌肉痛等症状，严重者可出现脱水症状。诺如病毒存在于感染者粪便和呕吐物中，可以通过以下方式传播：1.被诺如病毒污染的食品和水；2.被污染的的物体或表面，然后手接触到口；3.与感染者密切接触，如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具；4.通过呕吐物细小飞沫经呼吸道传播。诺如病毒在人体外很难繁殖，但是摄入不到100个病毒就能使人发病，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。

问题3：总结下目前掌握的信息，对南山区社会福利中心的疑似诺如病毒急性胃肠炎事件的进行风险评估。

问题4：是否需要开展现场流行病学调查？是否需要立即采取预防控制措施？

问题5：开展本次现场流行病学调查的目的是什么？核实是否发生诺如病毒胃肠炎暴发疫情。如果是发生了暴发疫情，原因是什么，通过什么途径传播。立即提出进一步控制措施。加强全福利中心清洁卫生、通风换气和消毒工作。病人的呕吐物、大便可用漂白粉搅拌均匀，放置1-2小时后倒入厕所或密封后按医疗垃圾处理。同时用1000mg/L有效氯溶液擦拭物体表面，对扶栏及门把手等常接触的地方每小时消毒1次。12月23日12月23日早9点，工作人员再次到达现场开展现场流行病学调查和疫情控制工作。22日晚至23日凌晨该中心新增4例出现呕吐、腹泻症状的自理老人病例，这4名老人中2人住在5楼、1人6楼、1人7楼。22-23日累计出现急性胃肠炎病例8例，远高于腹泻基线水平（≤2人/周）。问题1：此时能确定是否发生了暴发疫情吗？可能是哪些原因导致的传播？可以。为一起胃肠炎疫情疫情，可能的致病因子是诺如病毒。因为病例数远高于腹泻基线水平（≤2人/周）人传人、食品、水问题3：请制定本次现场流行病学的病例定义。疑似病例：自2012年12月12日起，南山区社会福利中心老人、医疗护理人员和职工中出现呕吐、腹痛、腹泻、恶心症状之一者。临床病例：自2012年12月12日起，该养老院的老人、员工中出现呕吐或腹泻（大便次数≥3次/天，伴大便性状改变）者。确诊病例定义：疑似病例或临床病例的肛拭子、粪便或呕吐物检出NoV核酸阳性。问题4：确定病例定义后怎样搜索病例？目标是努力找到所有可能的病例，排除非病例；使用统一的病例定义；进行系统的搜索；利用多种信息源；列出病例一览表。本次调查通过访谈医护人员、护工、老人，查阅医护部病历，搜索病例。问题5：请你设计病例信息调查表，应包括哪些信息？接下来我们开展病例搜索，并对部分病例进行深入访谈。选择首发病例、典型病例、特殊病例12月22日前，曾有几位自理老人（张某、宋某、李某）出现急性消化道症状，当时未引起重视，未隔离治疗。首发病例张某，女，73岁，住501房，自理老人。2012年12月8-15日其女儿来深圳探视，张某请假外出一周，期间在旅馆住宿，餐馆就餐。14日晚9点，患者出现腹泻、腹痛，至15日早7点腹泻约6-8次，其女儿无胃肠道不适症状；15日晚患者返回养老院，在医务部就诊，16日症状消失。张奶奶性格开朗、兴趣爱好广泛、人缘好，其患病期间和症状消失后一周内，相继有8名自理老人（502李某、513宫某、515吴某和杨某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前来探望其中6人于12月17日、19日、22日相继出现腹痛、腹泻、呕吐等症状。张某痊愈后曾去音乐室、阅览室、麻将室、多功能室活动。四楼以上居住的老人均是自理老人，平时活动范围大，往来密切，尤其是相同楼层老人之间往来频繁。采样：对包括首发病例张某在内的3名已痊愈老人（张某、宋某、李某）采集了肛拭子。22日下午实验室反馈结果：张某、李某肛拭子经RT-PCR检测均为诺如病毒核酸阳性。接下来根据现有的资料，进行初步的三间分布分析。问题6：根据Sheet1的数据，绘制首批病例的流行曲线。从这个曲线，你可以发现什么？符合诺如病毒潜伏期；疫情可能是人-人传播；病例的陆续出现，数量不多，可能与统一的餐饮供应无关。但由于自理老人会外带食品，因此不能排除通过某种食品传播的可能。是否有未发现的早期病例？11名自理老人病例中，9名居住在5楼，下面的图是5楼病例的宿舍分布。501503505507509511513515517519521523525527529台球室楼梯502504506508510512528516518520522526楼梯楼梯餐厅电脑室按摩室电梯电梯楼梯天井走廊走廊走廊走廊走廊14日发病宿舍17日发病宿舍19日发病宿舍22日发病宿舍23日发病宿舍515问题7：通过首发病例的资料，及初步分析，请你提出初步的病因假设？可能是由于首发病例在外就餐染病，返回养老院后未被隔离，通过密接接触导致NoV在自理老人中传播。实验室结果更提供有力证据：12月22日之前的3例病例均未采取隔离措施，且2例病例在胃肠道症状消失后10天，检测肛拭子NoV核酸仍为阳性，提示这些病例可能持续排出病毒。问题8：如何验证你的病因假设？病例对照、回顾性队列、实验研究

由于诺如病毒极易污染餐饮环节而导致暴发，因此我们对该福利中心的餐饮和饮用水供应进行了调查。福利中心1楼设有1个食堂和1个职工餐厅，2-6楼设有5个老人餐厅，其中7楼701-715单号房间的老人到6楼餐厅就餐，717-729单号房间和720、722到5楼餐厅就餐。食堂供应全中心所有职工及老人的三餐，早餐时间为7:00—8:00，中餐时间为11:30—12:30，晚餐时间为17:30—18:30。该食堂有工作人员10人，5男5女，包括2名厨师，1名切配工，7名厨工。全部工作人员均住在1楼职工宿舍，分布在105、107、109、111、113。全部工作人员一日三餐均在食堂就餐，饮食与老人相同，除1名厨工从12月19日休假至31日外，其余工作人员无缺勤情况。该食堂属福利中心自身运作，食堂设计布局符合规范要求，环境卫生状况一般，各功能分区的划分基本明确，食堂水源为市政供水，无二次供水。食堂原材料由望家欢公司每天配送，当天的材料，当天用完。经调查人员核查12月17-30日食谱，主要供应猪肉、鸡肉、牛肉和青菜，未发现虾、蟹和其它贝壳类海鲜食品。食堂有办理餐饮服务许可证，员工均有健康证。每周食堂会在保健医生的指导下制定出老人食谱，早餐固定，午餐和晚餐为5菜1汤。老人根据菜谱提前一天选择5菜中的3种，而后食堂根据具体情况制作老人饭菜。职工食谱与老人相同，一般老人点完餐后剩余什么，职工就吃什么。由于1楼职工餐厅大概只能容纳30-40人就餐，大部分护工、厨工、保安和卫生后勤人员均会在餐厅打饭后，自行回一楼宿舍进餐。老人的饭菜均统一由1楼食堂制备完成后，通过专用电梯运送到2-6楼层的小餐厅，由当班护工和厨工协助分餐。

调查有了些眉目，休息下！这时候，福利中心医务部主任前来报告：截至23日上午11点增加6名恶心、呕吐、腹泻症状的老人，符合疑似病例的病例定义。其中2名自理老人，3名全护老人，1名半护老人，这6名老人全部住在2、3楼。问题9：请总结下，疫情发展出现了哪些新情况？病例数激增，半天增加6个。之前的所有病例是5-7楼的自理老人，现在2-3楼出现病例，并且有全护老人病例了。如何从5楼传播至2-3楼？如何从自理老人传播至全护老人？有我们未发现的传播途径吗？问题16：下一步我们应该怎么做？

采样，做实验室确诊。继续系统地收集病例信息和深入访谈、进行流行病学描述、建立假设、验证假设在迷茫中，23日下午继续开调查！流调：新增的3名全护老人病例，卧床、生活不能自理，基本不出房间，生活由护理员照顾，也未与自理老人接触。采样：采集3名全护老人和2名护理全护老人病例护工的肛拭子。23日下午实验室反馈结果：经RT-PCR检测5份样品均为诺如病毒核酸阳性。问题1：发现什么新线索了吗？有什么疑惑吗？全护老人生活基本不能自理，特护老人为卧床不起、大小便失禁、失去行动能力。两者的日常生活饮食起居都依赖于护工，且除了偶尔自己家人来探视之外，基本不会与他人密切接触。那全护老人是何如患病的呢？护理全护老人病例护工的肛拭子诺如病毒核酸阳性，护工是被全护老人病例传染的吗？或者是护工将病毒传播给老人的吗？病例定义是否应增加“无症状携带者”？这个携带者有什么流行病学意义呢？

截至12月23日晚6点，又新发3名病例。将病例调查表交给福利中心医务部，由医务部医生密切关注全体老人和员工的身体情况，登记出现腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状的老人或员工信息。12月24日24日新增病例2名，其中1名是护工冯某，另名是自理老人。流调：24日凌晨1时护工冯某出现腹泻症状，该护工负责公共活动区域的清洁工作，曾于22日11时在5楼走廊处理过老人杨某的呕吐物。杨某的肛拭子已于22日采集，PCR检测NoV核酸为阳性。采样：采集包括冯某及其同宿舍在内的工作人员6人的肛拭子、2名自愿要求采样的护工、23日发病的6名老人的肛拭子。结果如下人群类别工作范围住址性别实验室结果备注老人女阳性老人男阳性老人女阳性老人男阳性老人女阴性老人女阳性护工冯某卫生105女阳性曾处理病例呕吐物帮厨厨房105女阳性几乎不进入老人生活区、无症状护工卫生105女阴性护工卫生105女阴性护工卫生105女阴性护工卫生105女阴性护工二楼特护、全护女阳性无症状、自愿检测护工卫生女阴性护工二楼特护女阴性问题1：疫情的发展出现了什么新特点？病例数量增加出现护工病例护工病例曾经不规范处理自理老人的呕吐物护工病例的同寝室帮厨中发现无症状携带者在二楼工作的护工中发现新的无症状携带者对医生、护士、护工、厨工的工作分工开展调查。医生和护士为老人提供医疗和咨询服务，护工负责照顾老人的日常生活和打扫房间卫生，厨工做好每天的饭菜。护工以班组的形式护理老人，白班护工仅护理半护、全护和特护老人，不接触自理老人；而晚班护工则须处理4-7楼自理老人的突发情况。问题2：通过22-24日的流调和实验室结果，你有新的病因假设吗？护工最初的可能感染途径是不规范处理病例的呕吐物。护工同宿舍内密切接触可能会导致传播。护工可能同时接触自理老人和需要护理的老人，成为诺如病毒传播的受害者和桥梁人群。问题3：你觉得需要采取新的疫情控制措施吗？12月25日

12月25日，新增病例8名。其中自理老人2例，全护、特护老人4例，厨工2名。流调：4例全护、特护老人均很少出房间，只与护工接触。12月19-23日自理老人许某精神障碍急性发作，由于护工数量不足，厨工凌某与护工胡某共同兼职护理该老人。23日老人许某出现腹泻、呕吐症状，23日护工胡某的肛拭子检出诺如病毒核酸阳性，为无症状携带者，25日厨工凌某出现腹泻、恶心症状。胡某护理的全护老人许某（23日）、蔡某（25日）和袁某（23日）先后发病。厨工罗某一直在厨房工作，住在社会福利中心员工宿舍，基本未到过老人生活区。凌某厨工25日发病许某自理老人23日发病19-23日胡某护工23日发现阳性携带许某全护老人23日发病袁某全护老人23日发病蔡某自理老人25日发病19-23日实验室：采集了8名新发病例的肛拭子，7人阳性问题1：绘制截至12月25日病例的流行曲线，从中可以发现疫情的发展有什么新趋势？自理老人病例正在减少；疫情从自理老人蔓延至需护理服务的全护、特护老人；员工中出现病例；12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了诺如病毒通过密切接触和污染外环境在自理老人中的传播。限制老人外出，送饭到房间，关闭公共场所

截至12月25日，2-3楼共有13名老人病例，其中4名自理老人、9名全护、特护老人，空间分布如下图：201203205207209211213215217219221223225227229康复室楼梯202204206208210212228216218220222226楼梯楼梯餐厅护理室电梯电梯楼梯天井走廊走廊走廊走廊走廊301303305307309311313315317319321323325327329音乐室楼梯302304306308310312328316318320322326楼梯楼梯餐厅理发室护工办公室电梯电梯楼梯天井走廊走廊走廊走廊走廊32523日发病宿舍24日发病宿舍25日发病宿舍26日发病宿舍28日发病宿舍问题2：根据以上描述流行病学分析，你认为支持何种病因假设？护工可能同时接触自理老人和需要护理的老人，成为诺如病毒传播的受害者和桥梁人群。护工同宿舍内密切接触可能会导致传播。12月26日12月26日新增4名全护、特护老人和2名护工病例，自理老人中无病例发生。我们决定要对所有工作人员进行肛拭子检测。26日采集无症状的护工、帮厨、厨师无肛拭子共23名，实验室反馈结果：2名帮厨、6名护工的肛拭子PCR检测NoV核酸阳性。对有新发护工病例及无症状携带者进行流调：疫情期间共6例护工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技术规范》处理过老人的排泄物和呕吐物。南山区福利中心在1楼和7楼有员工宿舍，其中七楼5间宿舍，每间宿舍住1-3人，为中心中层干部与部分医生护士；1楼10间宿舍，每间宿舍住5-8人，为中心护工、厨工、护士、保安和后勤人员。除保安和水电工人员外，护士、厨工、护工交叉混住。目前发病员工和无症状携带者均住在1楼宿舍，且保安和水电工人员中无病例。聚集性分析：对1楼10间宿舍病例和阳性携带者聚集性进行二项分布拟合优度计算，表明病例和阳性携带者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.14，df=1，P<0.005）问题2：以上调查结果为何种疫情假设提供证据？护工同宿舍内密切接触可能会导致传播问题3：请你提出新的疫情控制措施。

12月26日南山区疾病预防控制中心提出以下疫情控制措施：调整人员分班，隔离员工中的病毒阳性携带者。12月27日-28日12月27日无新发病例，28日新增一名特护老人病例，一名后勤病例。28日第二批采样，采集43名无症状工作人员肛拭子（医生、护士、社工、后勤、保安），实验室反馈结果：2名护士、1名后勤的肛拭子PCR检测NoV核酸阳性。疫情后续12月28日后该社会福利中心再无新增病例。将10份阳性样本送至深圳市疾病预防控制中心检测，进行序列测定，并与国际上的GII型NoV参考株构建系统进化树进行序列分析，发现均与GII.4型NoV的Sydney2012变异株最为接近。疫情结束三周后，再次采集13例无症状携带者的肛拭子，RT-PCR结果均为GII型NoV核酸阴性。第三部分数据分析最终的病例定义临床病例：自2012年12月12日起，南山区社会福利中心老人、医疗护理人员和职工中出现呕吐或腹泻（大便次数≥3次/天，伴大便性状改变）者确诊病例：疑似病例、临床病例的肛拭子、粪便或呕吐物检出诺如病毒。无症状携带者：无任何临床症状，但肛拭子或粪便检出诺如病毒。流行病学特征：老人病例31例（确诊病例20例，临床病例11例）员工病例19例（确诊病例6例，无症状携带者13例）31例老人病例中，最大92岁，最小69岁，中位年81岁。男性老人罹患率18.33%（11/60），女性老人罹患率14.81%（20/135），性别罹患率差异无统计学意义（2=0.38，P=0.53）。自理老人16例，非自理老人15例，按护理级别对罹患率进行趋势卡方检验，发现随护理级别提高，罹患率增高（2=7.90，P=0.005）。罹患率最高的3个楼层为5楼（28.13%）、3楼（24.32%）和2楼（21.43%），占全部病例的72.97%。19例员工病例中，男性8