(课件)实验诊断学与循证医学

实验诊断学与循证医学上海交通大学医学院附属仁济医院检验科熊立凡实验诊断学与循证医学上海交通大学医学院附属1实验标本来源：离体（说明影响因素多）实验理论依据：生理学、病理学和临床相关学科（说明涉及学科交叉多）实验方法依据：物理学、化学、生物学为基础，现代计算机和自动化技术，全自动化流水线，床边检测（POCT）（说明方法学复杂，不同方法，检测结果可能有较大变异）。

实验诊断学概念-1实验标本来源：离体（说明影响因素多）实验诊断学概念-2

实验结果判断“正常”或“异常”（提示在机体动态变化中，仅凭任何1次检查不足以可靠反映机体真实变化）

实验最终目的选用于疾病诊断、治疗、监测、预后，健康普查、疾病预防、科研（提示实验诊断项目在临床应用不同方面应用价值不同）实验诊断学概念-2实验结果判断“正常”或“异常”实验诊断学概念-23实验诊断学现状-1

实验诊断项目数量：已达1000项以上实验诊断项目的应用缺乏评价

*疾病虽有“诊断标准”

*但处于相对非规范化的静态

*临床匮乏对新、旧实验诊断项目优劣评价的证据实验诊断学现状-1实验诊断项目数量：4

临床实验室、检验人员：注重实验技能，仪器更新；忙于常规检测，临床结合少临床医生：重治疗干预，忽实验诊断评价研究诊断试验：研究薄弱，数量少，方法缺陷,实验设计乏“金标准”或不全现代疾病谱：发生改变，实验诊断面临新挑战

实验诊断学现状-2

实验诊断学现状-25现代临床实验诊断面临挑战

挑战之一：难以选择有效检验诊断项目

挑战之二：难以选择有效检测方法

挑战之三：难以判断新检验项目的临用价值

循证医学（EBM）、循证检验医学（EBLM）的问世，为应对挑战提供了强有力的武器。

实验诊断学现状-3实验诊断学现状-36【按使用频率】频率高——常规试验频率低——特殊试验关于实验诊断项目分类-1

关于实验诊断项目分类-17关于实验诊断项目分类-2【按使用功能分类】筛检试验：要求准确、快速、有高灵敏度，不漏诊，尽可能避免假阳性确诊试验：要求高特异性，不误诊健康人或非目标疾病，尽可能避免假阴性关于实验诊断项目分类-2【按使用功能分类】8概念

循证医学（EBM）出现以“循证”冠名的临床学科循证实验诊断学（evidence-basedlaboratorydiagnostics，EBLM）关于循证医学和循证实验诊断学概念关于循证医学和循证实验诊断学9关于循证医学和循证实验诊断学循证医学核心要求在对患者作出新的医疗决策的过程中，必须“审慎、明确和明智地运用当前所能获得的最佳证据”。循证医学思维本质

永远追求最好的：证据、方法和结果

*动态的金标准*关于循证医学和循证实验诊断学循证医学核心要求10

循证实验诊断学以“当前最佳证据为基础”

规范实验诊断项目选用和文献评价

向临床提供实验诊断项目的最可靠证据

最有益效能最合适信息

（成本-效果、患者接受度，等）关于循证医学和循证实验诊断学

关于循证医学和循证实验诊断学11关于循证医学和循证实验诊断学循证实验诊断学原则追求实验数据高质量（诊断的精密度和准确性）合理运用实验检测数据（改善临床结局）树立唯物辨证诊断理念（基于实验诊断临床问题的研究，不断更新，止于至善）关于循证医学和循证实验诊断学循证实验诊断12关于循证医学和循证实验诊断学

EBM和EBLM实施者

★最佳证据提供者（doer）指提供最佳证据、具学术造诣的临床流行病学家、临床各专业的专家、临床统计学家等。

★最佳证据应用者（user）指临床上一切联系实际问题、运用最新最佳证据的各种医务人员。关于循证医学和循证实验诊断学EBM和EB13关于循证医学和循证实验诊断学循证医学与传统医疗实践的重要区别（Guyatt）系统收集证据：优于非系统的临床观察证据以患者最终结局作为判定试验效果：优于仅依据生理学原理制定的试验指标熟练解释医学文献：是医师的一项重要技能医师对患者评价个体化：优于专家对患者意见

关于循证医学和循证实验诊断学循证医学与传统医疗实践的重要区别14

循证医学科学性

循证医学提供的“最佳证据”是动态的：

*不仅可以否定现有的“金标准”（goldstandard）

*而且现有的“金标准”会被未来更准确、更有效、更有说服力的新证据所取代。

关于循证医学和循证实验诊断学

关于循证医学和循证实验诊断学15关于循证实验诊断学现状

循证医学

在临床治疗干预方面Cochrane图书馆：已经积累了数量可观研究数据Cochrane国际循证医学中心和协作网：

虽1994年设立了“筛检和诊断试验方法学组”（ScreeningandDiagnosticTestsMethodsGroup，SDYMG），但2005年刚处于启动阶段关于循证医学和循证实验诊断学关于循证实验诊断学现状关于循证医学和循证实验诊断学162005年Cochrane中心将正式启动对循证实验诊断学文献研究组织者：国际临床化学联合会（IFCC）时间：2005年9月21日～24日

地点：匈牙利布达佩斯（Budapest）

内容：循证检验医学会议

（以“筛检和诊断试验方法学组循证实验诊断学委员会”的名义，组织召开）关于循证医学和循证实验诊断学2005年关于循证医学和循证实验诊断学17Price：

诊断性试验最后目标是调查临床有效性或试验结果的实用性，然而，困难在于难以：判定试验的必要性（难以提出恰当问题）根据试验结果作出临床决策在明确决策后是否采取相关的医疗实践实施“提出问题、检验结果、作出决策、采取行动”这一理论上的流程

投入循证实验诊断学研究的财力和人力，远不及对临床治疗干预的研究！

关于循证医学和循证实验诊断学Price：关于循证医学和循证实验诊断学18关于循证医学未来循证医学已经倡导：

应尽量利用经随机对照试验系统评价后的结论指导临床决策从系统评价Meta分析得出影响患者最终结局的最佳临床证据未来循证医学还必须：

清楚地列举和权衡临床决策利弊让患者明白什么是最佳方案和各种诊治方案的利弊，并由患者选择决策。关于循证医学和循证实验诊断学关于循证医学未来关于循证医学和循证实验诊断学19Sackett：未来20年最重要的发展，将是传播随机对照的系统性评价、为临床第一线提供有用的诊治信息，帮助临床医师应用和实施循证医学关于循证医学和循证实验诊断学Sackett：关于循证医学和循证实验诊断学20Cochrane循证医学中心对企业介入循证医学的规定：

“如由企业资助临床评价，则必须加以注明”体现了循证医学证据的科学性——正是在于其实施过程的客观独立性。关于循证医学和循证实验诊断学Cochrane循证医学中心关于循证医学和循证实验诊断学211．循证实验诊断学是实验诊断学发展契机现代医学，已从临床症状和体征诊断，更多地依赖于实验诊断，循证实验诊断学的出现将成为实验诊断学发展的强大动力。

关于实验诊断学的发展思路1．循证实验诊断学是实验诊断学发展契机关于实验诊断学的发222．实验诊断学家与临床医学家密切合作

评估：实验诊断项目（循证医学法）明确：有重大临床价值的实验诊断项目淘汰：临床应用效果差的实验诊断项目组合：合理的实验诊断项目探讨：实验诊断项目的成本-效果/效益目标：所选用的实验诊断项目——

*医生接受

*政府采纳

*患者受益又喜欢！

关于实验诊断学的发展思路2．实验诊断学家与临床医学家密切合作关于实验诊断学的发展思路233．实验诊断学走向规范化原则：

按循证医学思维，实施循证实验诊断学方法：循证实验诊断学主要任务是：制订和规范实验诊断学各种类型的研究、设计原则关于实验诊断学的发展思路3．实验诊断学走向规范化关于实验诊断学的发展思路24循证实验诊断学主要研究领域是：诊断试验（diagnostictests）结局研究（outcomesresearch）决策制定（decision-making）卫生技术评估（healthtechnologyassessment）

关于实验诊断学的发展思路循证实验诊断学主要研究领域是：关于实验诊断学的发展思路25规范实验诊断学研究的过程：5个步骤：

1.提出临床需要解决实验诊断的问题

2.收集实验诊断临床相关的文献3.评价实验诊断证据的有效性和有用性

4.对患者实施新的临床实验诊断决策

5.评价新的临床实践中的实验诊断项目关于实验诊断学的发展思路规范实验诊断学研究的过程：5个步骤：关于实验诊断学的发展思路26关于实验诊断学的发展思路规范实验诊断学研究的“综述”方法

（1）学习“系统综述”方法关于实验诊断学的发展思路27关于实验诊断学的发展思路特征系统评价传统评价所提出的临床问题常集中在一个临床问题问题涉及面广资料来源和搜索资料来源全面、有清晰的搜索资料措施常无专一方法，可能存在偏倚证据选择在批判、评价基础上收集证据方法变化较大资料综合定量总结常为定性总结归纳推论常在证据基础上有时在证据基础上表系统综述与传统综述的区别关于实验诊断学的发展思路特征系统评价传统评价所提出的临床问题28循证医学的先驱ArchieCochrane（1909-1988，英国内科医生，临床流行病学家）

“应用随机对照试验之所以重要，因为它比其他任何证据更为可靠“（此催生了循证医学诞生）”“应根据特定病种/疗法，将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随新的临床试验不断更新，以便得出更为可靠的结论”关于实验诊断学的发展思路循证医学的先驱关于实验诊断学的发展思路29关于实验诊断学的发展思路

应用随机对照试验（RCT）的系统综述（SR）或荟萃分析（meta-analysis）的可靠证据——指导临床实践*RCT：

是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，也是临床诊断试验效果评价的“金标准”*Cochrane协作网系统综述评价：

平均质量高于普通评价系统，是循证医学高级别的证据之一

关于实验诊断学的发展思路应用随机对照试验（30（2）学习文献检索方法：

计算机辅助文献检索是实践循证实验诊断学、获取系统综述信息应掌握核心技能之一。选择计算机检索系统，主要有

CochraneLibraryOVIDMEDLINEEMBASEPubMedCBMdisc

关于实验诊断学的发展思路（2）学习文献检索方法：关于实验诊断学的发展思路31关于实验诊断学的发展思路多元搜索引擎有*SUMsearch（）：包括：PubMed、Cochrane、美国临床实践指南检索系统（NationalGuidelineClearinghome,NGC）等。*TRIP（）：与70个以上资源库链接。

关于实验诊断学的发展思路多元搜索引擎有32关于实验诊断学的发展思路经评价的医学信息搜索引擎有

OMNI(Organisingmedicalnetworkedinformation，http://omni.ac.ak)

Medicalmatrix

(.index.asp)关于实验诊断学的发展思路经评价的医学信息搜索引擎有33

4．规范实验诊断学研究的评价指标

评价诊断试验项目技术质量和临床诊断准确性：*对各种实验方法的灵敏度（S）、特异性（Sp）等技术指标进行规范化评价

*对用于疾病的实验诊断项目在灵敏度、似然比（LR）等诊断性能指标进行评价关于实验诊断学的发展思路

关于实验诊断学的发展思路34表诊断试验的统计模式诊断试验结果

参与试验者

患者

非患者

阳性真阳性（a）（b）假阳性总阳性数阴性假阴性（c）（d）真阴性总阴性数全部患者全部非患者关于实验诊断学的发展思路表诊断试验的统计模式参与试验者患者非患者35表诊断试验性能评价特征值别名含义公式

灵敏度（S）

真阳性率（真患者）

在金标准诊断的“有病”病例中，诊断性试验检测为阳性例数的比例。真阳性率越高，漏诊率越低

a/（a+c）特异性（Sp）

真阴性率（非患者）

在金标准诊断的“无病”病例中，诊断性试验检测为阴性例数的比例。真阴性率越高，误诊率越低。d/（b+d）关于实验诊断学的发展思路表诊断试验性能评价特征值别名含义公式灵敏度（S36关于实验诊断学的发展思路阳性预测值（PPV）

阳性试验的事后概率

诊断试验出现阳性的全部事例中，有病患者出现阳性所占的比率。

a/（a+b）阴性预测值（NPV）

阴性试验的事后概率

诊断试验出现阴性的全部事例中，无病患者出现阴性所占的比率。

d/（c+d）

准确性（Acc）

－

所有检测结果中，全部真阳性和真阴性所占的比率

（a+d）/（a+b+c+d）

表诊断试验性能评价（续1）关于实验诊断学的发展思路阳性阳性试验的事后概率诊断37关于实验诊断学的发展思路表诊断试验性能评价（续2）阳性试验似然比（+LR）

-在“有病”患者中，真阳性比例与在“无病”患者中，假阳性的比例的比值。表明试验阳性时，患病与不患病机会的比值。比值越大（如≥10），患病概率越大，试验越好。灵敏度/（1－特异性）[a/（a+c）]/[1－d（b+d）]阴性试验似然比（-LR）

-患者试验假阴性比例与非患者试验真阴性比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会的比值。比值越小（如≤0.1），不患病的概率越大，试验越好。

（1－灵敏度）/特异性[1-a（a+c）]/[d（b+d）]

比数比（OR）

-有病患者阳性试验似然比与阴性试验似然比的比值。数值越大，表明诊断试验区分患者与非患者的能力越大。

[灵敏度/（1－特异性）]/[（1－灵敏度）/特异性]（a×d）/（c×b）

注：a，真阳性；b，假阳性；c，假阴性；d，真阴性关于实验诊断学的发展思路表诊断试验性能评价38关于诊断性能指标特点：

*灵敏度和特异性是最基本、必须具备的独立指标，不受患病率影响。

*诊断性能其他指均来自S和Sp的计算。

*预测值高低常取决于患病率。

*似然比同时反映S和Sp的复合指标，比S和Sp

指标更稳定。关于实验诊断学的发展思路关于诊断性能指标特点：关于实验诊断学的发展思路39临床实践中似然比应用的粗略判断原则：

表临床实践中似然比应用的粗略判断原则阳性似然比阴性似然比临床判断＞10＜0.1基本上可确定或排除诊断5～100.1～0.2试验前后概率中度变化2～50.2～0.5试验前后概率变化较小1～20.5～1试验前后概率基本上无变化关于实验诊断学的发展思路临床实践中似然比应用的粗略判断原则：表临床实践中似然40关于金标准

金标准是指当前公认的诊断疾病最可靠的标准方法，可正确区分“有病”或“无病”。

当新试验实际上更优于传统“金标准”方法时，应采用最新的病理生理知识去更新传统的“金标准”

国内对1996年～2000年《中华医学检验杂志》论著栏发表的有关诊断试验的111篇文章进行统计，有金标准盲法比较的为65篇，占58.5%。

关于实验诊断学的发展思路关于金标准关于实验诊断学的发展思路41关于实验诊断学的发展思路

关于诊断试验临床实用性评价:指所获证据的诊断试验是否能鉴别目标疾病和非目标疾病，其鉴别诊断的的临界点是什么，如果使用此试验或不使用此试验，对目标疾病的结局有何不同。受试者操作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点（图1）。

关于诊断试验临床实用性评价:

指所获证据的诊断试验是否能鉴别目标疾病和非目标疾病，其鉴别诊断的临界点是什么，如果使用此试验或不使用此试验，对目标疾病的结局有何不同。

受试者操作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）：常被用来决定诊断试验鉴别诊断的最佳临界点。关于实验诊断学的发展思路

关于诊断试验临床实用性评价:42

关于实验诊断学的发展思路

关于实验诊断学的发展43（4）关于诊断性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。

关于实验诊断学的发展思路（4）关于诊断性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。关于实44推荐级别诊断性研究性质

A1a

同质的一级诊断性研究的系统评价或在试验基础上的临床实践指南

1b

与金标准进行独立盲法比较的研究，纳入病例为连续性的且范围适当的患者

1c

绝对特异性很高，以至根据阳性结果就可以确诊某病)；绝对灵敏度很高，以至根据阴性结果就可以排除某病)

关于实验诊断学的发展思路表临床诊断性研究证据分级推级别诊断性研究性质A1a同质的一级诊断性研究的45B2a二级诊断性研究的系统评价2c与金标准进行了独立盲法比较或客观比较的诊断性研究，但研究对象为非连续性病例或疾病谱局限于较窄范围全部经历了诊断性试验和金标准试验未经验证的临床实践指南3b纳入研究对象适当，且与金标准进行了独立盲法比较或客观比较，但部分纳入对象未接受金标准试验的诊断性研究。C4未采用盲法或未客观独立使用金标准试验的诊断性研究，区分真阳性和真阴性的参考标准不统一的诊断性研究，纳入研究对象不适当的诊断性研究D5专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据关于实验诊断学的发展思路（续）B2a二级诊断性研究的系统评价2c与金标准46临床医学指南现状

国外：法国100个，北欧、挪威70个；芬兰700余个。英国、澳大利亚、荷兰、美国开始依据循证医学证据，制订临床实践指南

我国：临床医学指南数量还不多

关于实验诊断学的发展思路临床医学指南现状关于实验诊断学的发展思路47现有医学诊断指南的缺陷

常缺乏实验诊断项目评估的详细资料，原因有：*实验室之间检验性能和参考值有明显差异*实验诊断项目缺少临床评估的可靠性研究*能助临床医师直接诊断疾病的实验诊断项目很少*在非选择性患者群中，检验的阳性预测值较低关于实验诊断学的发展思路现有医学诊断指南的缺陷关于实验诊断学的发展思路48关于实验诊断学的发展思路制定循证实验诊断指南的依据

一方面：好的指南必须使用循证医学的原则和方法。但是另一方面：面对临床的复杂问题，并不是都能获得高质量的证据。关于实验诊断学的发展思路制定循证实验诊断指南的依据49关于实验诊断学的发展思路临床循证指南的证据分级

*循征临床指南应包括对证据分级的建议。*但是，临床指南中不少建议基于非随机临床研究，有的不能获得最好的证据，因此，常使用协商后达到的共识性指南（consensusguideline）关于实验诊断学的发展思路临床循证指南的证据分级50关于实验诊断学的发展思路临床指南对患者的利弊*“利”：临床指南可提供患者相对规范性的诊治建议，患者无论到何地或哪级医疗机构就诊，都可能得到类似的处理和治疗*“弊”：如临床指南中的建议缺乏证据，或对证据作出错误解释，将对患者产生系列误导

关于实验诊断学的发展思路临床指南对患者的利弊51循证实验诊断学的研究举例

关于急性心肌梗死的实验诊断指标

表急性心肌梗死组诊断性能指标（μg/L。牛华等，2004）实验诊断项目检测时间（h）最佳临界值曲线下面积灵敏度特异性准确度阳性似然比阴性似然比比数比肌钙蛋白（cTnT）≤20.0497.088.095.089.017.60.13135.4≤240.04597.392.095.093.018.40.08230.0≤480.0494.50.0488.096.090.022.00.130.04169.20.04循证实验诊断学的研究举例关于急性心肌梗死的实验诊断指标实验52循证实验诊断学的研究举例

实验诊断项目

检测时间（h）

最佳临界值

曲线下面积

灵敏度特异性准确度阳性似然比

阴性似然比比数比肌酸激酶MB质量（CK-MB）≤23.8089.479.093.084.026.30.22119.5≤243.4793.291.095.089.013.00.1130≤483.2684.277.091.084.010.70.2739.6循证实验诊断学的研究举例实验诊断检测时间（h）最佳曲线灵53循证实验诊断学的研究举例

实验诊断项目

检测时间（h）

最佳临界值

曲线下面积

灵敏度特异性准确度阳性似然比

阴性似然比比数比肌红蛋白（MYO）

≤277.881.964.096.078.019.690.4246.9≤2476.282.459.096.080.014.750.4334.3≤4874.172.952.080.074.08.80.5914.9AMI组79例；非AMI组80例（不稳定心绞痛、心绞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）

循证实验诊断学的研究举例实验诊断检测时间（h）最佳曲线灵54循证实验诊断学的研究举例

心肌标志物cTn的S和Sp不断提高，已为检测心肌坏死的“金标准”。对复发性心肌梗死的诊断，检测CK-MB更为有效。表心肌梗死血清标志物的特征（GoldmanL，等，2004）心肌标志物出现时间增高持续时间灵敏度特异性说明6h12hcTnI2～6h5～10d～75%90～100%～98%一般认为是最佳试验cTnT2～6h5～14d～80%95～100%～95%首选试验，Sp低于cTnI，在肾衰时增高循证实验诊断学的研究举例心肌标志物cTn的S和55循证实验诊断学的研究举例

心肌标志物出现时间增高持续时间灵敏度特异性说明6h12hCK-MB3～6h2～4d～65%～95%～95%一旦心肌肌钙蛋白增高，则CK-MB为复发性心绞痛的首选试验MB2同工酶2～6h1～2d～95%98～100%～95%临床未广泛应用Mb1～2h<1d～85%～90%～80%AMI早期，可增高检测灵敏度；但特异性低，目前临床未广泛应用循证实验诊断学的研究举例心出现时间增高持续时间灵敏度特说明56循证实验诊断学的研究举例

关于肾小球滤过功能试验的“金标准”

（李萍，等，2004）方法：采用外源性和内源性标志物测定

结论：建议仍采用酶法测定肌酐在肌酐研究中，宜选菊粉（目前“金标准”）或99mTc-DTPA为其诊断参考标准。循证实验诊断学的研究举例关于肾小球滤过功能试验的“金标准”57循证实验诊断学的研究举例

表不同诊断方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较分组研究数目灵敏度特异性准确度比数比菊粉1377.890.183.842.0251Cr-EDTA1264.891.377.016.2299mTc-DTPA667.693.976.641.13碘海醇377.189.580.020.08125I-碘他拉酸盐284.576.282.618.30注：铬-乙二胺二乙酸（51Cr-EDTA）、锝-二乙烯三乙胺五乙酸（99mTc-DTPA）循证实验诊断学的研究举例表不同诊断方法在肾小球滤过功58循证实验诊断学的研究举例

表不同肌酐测定方法在肾小球滤过功能损伤诊断中的比较（李萍，等，2004）分组研究数灵敏度特异性准确度比数比苦味酸法2173.489.681.024.46酶法1366.894.077.527.29循证实验诊断学的研究举例表不同肌酐测定方法在肾小球滤59循证实验诊断学的研究举例

关于静脉血栓形成测定D-二聚体的价值（Bates等，2001）方法：4个大学医学治疗中心，595例疑为静脉血栓症者结果：DD阳性似然比（+LR），为1.3～2.2

阴性似然比（-LR），为0.0～0.25表明：DD阳性，不能作为静脉血栓症纳入诊断

DD阴性，可作为静脉血栓症排除诊断

循证实验诊断学的研究举例关于静脉血栓形成测定D-二聚体60循证实验诊断学的研究举例

*英国血液学标准化委员会血栓于止血分会，2000：

DD阴性，可用于排除VTE的诊断，因而不必再作影像学检查。

*BounameauxH研究ELISA法急诊肺栓塞（PE）患者DD检测，2003：

结果：DD检测对急诊PE患者S高、Sp低；年龄＞70岁的患者，DD的诊断Sp更低（14%）

结论：DD检测仍不能作为诊断PE的独立试验，只能作为整体诊断的一部分

循证实验诊断学的研究举例*英国血液学标准化委员会血栓于止61循证实验诊断学的研究举例

DD不同检测技术诊断临床VTE的准确性（转自周健贤：DD在急诊医学的应用：静脉血栓栓塞症的排除.meta-analysis.AnnInternMed.2004；140：589～602）DVTPES（%）Sp（%）LR（-）S（%）Sp（%）LR（-）ELISA（VIDAS）法96440.1097410.07微孔板ELISA法95400.1296510.08薄膜ELISA法92430.2092550.16全自动胶乳凝集法86610.2389470.23红细胞凝集法86670.2083640.27手工胶乳凝集法79660.3280560.36注：文献：怀疑DVT：49份，怀疑PE：31份循证实验诊断学的研究举例DD不同检测技术诊62循证实验诊断学的研究举例

关于肿瘤标志物的临床应用

迄今为止，大多肿瘤标志物（TM）用于已知肿瘤疾病的预后和监测，几乎均难以用于疾病的筛检。开展肿瘤标志物的临床应用循证实验诊断学研究更必要、更迫切。循证实验诊断学的研究举例关于肿瘤标志物的临床应用63循证实验诊断学的研究举例

表已被证明有临床诊治价值的肿瘤标志物

（GoldmanL，等，2004）肿瘤标志物筛检预后监测复发直结肠癌癌胚抗原（CEA）-+++卵巢癌癌抗原125（CA-125）--++乳腺癌癌抗原15-3（CA-15-3）癌抗原27.29（CA-27.29）--++前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）+/-？+++睾丸癌绒促激素（HCG）甲胎蛋白（AFP）-某些研究++肝肿瘤1甲胎蛋白（AFP）--++骨髓瘤β2微球蛋白（β2-M）-+++非霍奇金淋巴瘤乳酸脱氢酶（LD）-+-+1．亚洲地区肝炎患者，用超声波检查加AFP检测，有诊断价值；但在西方国家，无支持诊断的证据。

循证实验诊断学的研究举例表已被证明有临床诊64循证实验诊断学的研究举例

关于手术前患者止凝血筛检试验循证实验诊断学评价大多数研究证据表明，不必将止凝血筛检试验作为常规试验来预测手术患者临床出血。

但是，这些研究证据均为观察性研究，因此，循证证据的等级较低。

循证实验诊断学的研究举例关于手术前患者止凝血筛检试65循证实验诊断学的研究举例

出血时间临床应用价值的重新评价

研究内容

美国Rodgers、Levin查阅了862篇文献，对具有近百年悠久历史的出血时间（BT）的临床价值作荟萃分析。

结论1.BT试验，即使使用“标准化”的方法，不能反映出血危险性；BT测定结果异常，并不比病史、症状、体征或其他试验指标更有预测出血的意义。2.尚无证据支持BT是预测出血或评价疗效有用的指标。3.BT不能作为体内血小板功能的特异性试验。循证实验诊断学的研究举例出血时间临床应用价值的重新评价66循证实验诊断学的研究举例

出血时间临床应用价值的重新评价中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：

临床上不必要求所有患者常规检测BT，但遇疑有vWD、血小板功能异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板减少症以及临床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作BT测定。

第七届全国血栓与止血学术会议建议：

不再用BT作为术前常规试验。循证实验诊断学的研究举例出血时间临床应用价值的重新评价67循证实验诊断学的研究举例

表出凝血筛检试验应用的临床依据和证据等级（EckmanMH，等，2003）患者类别临床依据和止凝血筛检试验证据等级非手术患者根据病史和体格检查：唯当存在临床特别指证时，才进行止凝血试验证据等级：1C

建议开始用肝素治疗前，做血小板计数；治疗期间，用血小板计数进行监测，因为可发生肝素诱导的血小板减少。证据等级：1C＋手术患者无出血危险性病史或体格检查未提示有出血疾病证据的患者，围手术、手术后出血危险性很低，很少出现异常止血试验结果。因此，不推荐手术前常规做止凝血试验。证据等级：1C＋

患者有临床证据提示有出血疾病的，则有理由在手术前进行PTT、PT和PLT试验证据等级：2C循证实验诊断学的研究举例表出凝血筛检试验应用的临床68循证实验诊断学的研究举例

关于静脉和动脉血栓形成实验室指标选择

作者

美国马萨总医院病理科哈佛医学院病理科

荷兰Maastricht大学临床流行病学系

方法

30位专家，在广泛阅读文献和现行临床实践的基础上，轮流评阅手稿草案和提供初步建议，然后会仪讨论。

如参会者有28位专家达成共识，则所提建议被正式接受。

循证实验诊断学的研究举例关于静脉和动脉血栓形成实验室指69循证实验诊断学的研究举例

证据水平及定义水平1：依据源于1个或多个设计良好的前瞻性研究水平2：依据源于回顾性研究或多种个别研究水平3：依据源于独立的个别研究和/或医师专家的共识

循证实验诊断学的研究举例证据水平及定义70循证实验诊断学的研究举例

表静脉血栓形成的试验选择：试验和临床应用目的相结合的证据水平

（EMVanCott，等，2002）试验目的抗磷脂抗体抗凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白C抵抗FVLeiden突变了解病因222222影响治疗性决策2333------影响对患者的诊断决策2333------影响对患者家庭成员的诊断决策N/A333---3循证实验诊断学的研究举例表静脉血栓71循证实验诊断学的研究举例

静脉血栓形成的试验选择结论对PC、PS、AT缺乏或联合缺乏的检测，可影响对抗凝治疗的持续时间的决策或采取预防性措施的决策。

静脉血栓栓塞症：选用实验诊断项目建议序实验诊断项目建议内容证据水平1FVLeiden用加FV血浆可测定APCR作为初筛试验

PC功能试验适合于静脉血栓栓塞症患者，尤其特发性VTE者、年轻患者和/或有家族史血栓形成病史的患者2（少量1级）

PS功能试验同上2

AT功能试验同上2

FIIG20210A同上2循证实验诊断学的研究举例静脉血栓形成的试验选择结论静脉血栓72循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平2抗磷脂抗体抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，适合于VTE患者测定，尤其VET为特发性或与自身免疫性疾病或缺乏VT家族史2（及一些1级水平的研究3易栓症的检测项目同上序1和序2的检测项目。患者的特征有：复发性VTE病史VET发病在50岁前在任何年龄时发生的非激发性VTE；但是，如患者50岁后第一次发生VTE，则对其有PC、PS、AT缺陷的作出诊断能力较低非常见部位的VTE（如脑、系膜、门静脉、肝静脉）家族史阳性的VTE患者VTE继发于妊娠、口服避孕药或激素替代治疗2循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据2抗磷脂73循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平4同型半胱氨酸虽与VT有关，但测定此项目的意义有争议。然而，由于用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，因此，可考虑同型半胱氨酸测定与VTE患者有关。25PLT如任何在VT时使用过肝素或30日之内使用过肝素的患者，当患者出现PLT计数低于患者PLT基线的50%以上时，应考虑“肝素诱导的血小板减少症”。

6上述检测项目在妊娠前或口服避孕药使用前，值得对已明确遗传性易栓症的先证者的第一线、无症状的女性亲属进行上述指标的检测，这尤其对已知AT缺乏的家庭更重要。2循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据4同型半74循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平7有争议的建议1．对以下特征的患者进行易栓症实验检测有争议：50岁以上首发VTE；一般不建议对有活动性癌症或有血管内装置的成人，作易栓症的项目检测；与选择性雌激素受体剂有关、首次发作的VTE

2．对已明确遗传性易栓症的先证者的第一线、无症状的亲属进行易栓症指标检测是合适的，这对PC、PS、AT缺乏尤其重要。2循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据7有争议75循证实验诊断学的研究举例

动脉血栓形成的试验选择结论

*AT危险性的实验室检测指标不同于静脉高凝的检测指标。

*主要不同的检测指标之一是胆固醇增高，是与动脉粥样硬化相关的动脉血栓形成的危险因素。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）减低，则危险性减低。

*建议：20岁以上的成年人，每5年检查1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的测定。抗磷脂抗体与VT和AT均相关，抗心磷脂抗体增高者，心肌梗死危险性增高。循证实验诊断学的研究举例动脉血栓形成的试验选择结论76循证实验诊断学的研究举例

结论C反应蛋白：正如在各种患者群如MI或不稳定心绞痛，CPR似可预测在健康人的未来冠状动脉疾病的危险性（证据水平1）脂蛋白（a）：绝大多数前瞻性研究显示，脂蛋白（a）与MI或动脉粥样硬化疾病有关。但在何种人应进行检测，还无明确的共识（证据水平1）雌激素：用雌激素治疗可降低脂蛋白，但要确定此疗法对血栓危险性尚需进一步研究（证据水平1）循证实验诊断学的研究举例结论77循证实验诊断学的研究举例

动脉血栓栓塞症：选用实验诊断项目建议序实验诊断项目建议内容证据水平1抗磷脂抗体抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，与AT有关。患者有动脉血栓形成，特别是在年轻人或无动脉粥样动脉硬化者12同型半胱氨酸有动脉硬化性动脉阻塞疾病，应考虑测定同型半胱氨酸。用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，但此种治疗是否会减少心血管血栓还要进一步研究13FVLeiden在与动脉粥样硬化相关的动脉血栓性疾病患者中，不建议常规检测FVLeiden。在某些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释的动脉血栓或抽烟的年轻人，可考虑检测FVLeiden。1循证实验诊断学的研究举例动脉血栓栓塞症：选用实验诊断项目建78循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平4FIIG20210A在与动脉粥样硬化相关的动脉血栓性疾病患者，不建议常规检测。但在某些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释的动脉血栓或抽烟的年轻人，可考虑检测FIIG20210A。15PC如上：可考虑检测PC。36PS如上：可考虑检测PS。3循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据4FII79循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平7AT在与动脉粥样硬化相关的动脉血栓性疾病患者，不建议常规检测。但在某些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释的动脉血栓或抽烟的年轻人，可考虑检测AT。38PLT任何在VT时使用过肝素或30日之内使用过肝素的患者，当患者出现PLT计数低于患者PLT基线的50%以上时，应考虑“肝素诱导的血小板减少症“。

9脂肪代谢20岁以上的成年人，每5年检查1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的测定。1循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据7AT80循证实验诊断学的研究举例

神经血管性血栓形成

脑血管系统、特别是动脉缺血性卒中、暂时性缺血性发作或脑静脉血栓形成：

*胆固醇增高、高密度脂蛋白降低或其他脂蛋白异常：对血栓形成的危险性，不及对MI与这些指标之间的关系那样完全了解

*CRP：预测卒中危险性的意义，与CRP预测MI的危险性相似*Lp（a）：难以作出建议循证实验诊断学的研究举例神经血管性血栓形成81循证实验诊断学的研究举例

表神经系统血栓栓塞症选用实验诊断项目建议序实验诊断项目建议内容证据水平1抗磷脂抗体考虑抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定的情形有：患者有未能解释的卒中，尤其是年轻人或自身免疫疾病患者。1脑静脉血栓形成也应考虑抗磷脂抗体。32同型半胱氨酸有卒中史或现有脑血管疾病。1用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，但此种治疗会减少未来心血管事件还要进一步研究。循证实验诊断学的研究举例表神经系统血栓栓塞症选用实82循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平3FVLeiden不推荐对成人卒中进行常规检测FVLeiden，但在某些非常见疾病，如儿科患者的卒中和对脑静脉血栓形成，则应考虑检测24FIIG20210A同上25PC不推荐对对成人卒中进行常规检测PC。对非常见的病例如年轻人卒中或似是而非的栓塞，则可考虑测定PC。PC测定对脑静脉血栓形成是合适的。2，3循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据3FV83循证实验诊断学的研究举例

序实验诊断项目建议内容证据水平6PS不推荐对对成人卒中进行常规检测PS。对非常见的病例如年轻人卒中或似是而非的栓塞，则可考虑测定PS。PS测定对脑静脉血栓形成是合适的。2，37AT不推荐对对成人卒中进行常规检测AT。对非常见的病例如年轻人卒中或似是而非的栓塞，则可考虑测定AT。AT测定对脑静脉血栓形成是合适的。2，38PLT任何有缺血性卒中或脑静脉窦血栓形成而使用过肝素者，或30日之内使用过肝素伴有PLT计数低于患者PLT基线的50%以上时，应考虑“肝素诱导的血小板减少症“。

循证实验诊断学的研究举例序实验诊断项目建议内容证据6PS84循证实验诊断学的研究举例

关于糖尿病的循证实验诊断指南（美国糖尿病协会制定AmericanDiabetesAssociation，ADA，2002年）“糖尿病诊断和处理：实验室分析指南和建议”循证实验诊断学的研究举例关于糖尿病的循证实验诊断指南85循证实验诊断学的研究举例

表糖尿病诊断实验室项目分析指南和建议（SacksDB，等）检测项目临床应用和证据等级（血）葡萄糖[诊断和筛检]

诊断糖尿病，应在认可实验室测定血浆葡萄糖。证据等级：A筛检糖尿病高危个体，应在认可实验室测定血浆葡萄糖。证据等级：E常规检测，无须在认可实验室测定血浆葡萄糖。证据等级：E[监测和预后]血浆葡萄糖测定，作为监测或评价治疗糖尿病患者主要方法，并非必须在认可实验室进行。证据等级：E循证实验诊断学的研究举例检测项目临床应用和证据等级（血）[86循证实验诊断学的研究举例

检测项目临床应用和证据等级手提血糖仪[诊断和筛检]无证据支持用手提血糖仪作糖尿病诊断或人群筛检。证据等级：E[监测和预后]所有胰岛素治疗的糖尿病患者可用血糖自我监测。1型糖尿病：要求每天监测3次或更多。证据等级：B2型糖尿病：血糖自我监测有助于血糖控制，特别是治疗开始或治疗改变时。在单用饮食控制的2型糖尿病稳定的患者中，尚未知血糖自我监测的作用。证据等级：C口服葡萄糖耐量试验（OGTT）[建议]不推荐OGTT为1型或2型糖尿病的常规诊断方法；但推荐OGTT为诊断妊娠性糖尿病的项目。证据等级：B

循证实验诊断学的研究举例检测项目临床应用和证据等级手提血糖87循证实验诊断学的研究举例

检测项目临床应用和证据等级尿液葡萄糖半定量试验，曾是家庭糖尿病医治使用的特征试验，现已被血糖仪替代。因尿葡萄糖浓度不能准确反应血浆葡萄糖浓度。在无法使用或拒绝使用血糖仪的患者，可使用尿糖检测。[建议]不推荐使用尿液葡萄糖半定量试验用作糖尿病患者常规治疗。证据等级：C酮体[应用]糖尿病患者在家中或在医院应自己检测尿或血酮体。

证据等级：E[建议]不应将尿酮体测定用于诊断监测糖尿病酮症酸中毒

证据等级：A[血酮体]基于硝普钠反应的酮体测定仅作为糖尿病酮症酸中毒辅助诊断，不应作为治疗监测。测定β-羟丁酸可用于诊断和监测糖尿病酮症酸中毒。证据等级：E循证实验诊断学的研究举例检测项目临床应用和证据等级尿液葡萄88循证实验诊断学的研究举例

检测项目临床应用和证据等级糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，GHb）实验室应使用有许可证的、可溯源参考值的测定方法。[建议]所有糖尿病患者均应常规检测GHb，记录血糖控制的程度。治疗目标应根据前瞻性随机对照试验。实验室应熟悉对GHb潜在的干扰，包括血红蛋白病

证据等级：A[分析时建议]实验室应使用由国家糖化血红蛋白标准化计划授证、唯一的测定方法，检测GHb的实验室应参加能力测试。证据等级：B[应用建议]目标维持GHb浓度小于7%，如超过8%要重新评价治疗方案。所有患者应每年至少检测2次GHb。证据等级：B循证实验诊断学的研究举例检测项目临床应用和证据等级实验室应89循证实验诊断学的研究举例

检测项目临床应用和证据等级基因标志物尚未将基因标志物作为糖尿病的常规检测的建议。证据等级：E自身免疫标志物有一些指标可用于检测1型糖尿病的自身抗体，但缺乏特异性，不能用于常规诊断或筛检糖尿病。证据等级：E微量清蛋白尿【诊断筛检】无临床蛋白尿的患者，应在青春期或在诊断1型糖尿病后5年每年和诊断2型糖尿病当时，检测一次微量清蛋白尿。证据等级：E

胰岛素、C肽、促胰岛素这些试验主要用于胰岛素及其前体的研究。【建议】在大多数糖尿病患者常规检测胰岛素、C-肽或胰岛素原无作用。证据等级：E【检测血脂建议】所有成人糖尿病者应每年接受血脂检测。直至血脂水平得到控制。证据等级：A循证实验诊断学的研究举例检测项目临床应用和证据等级基因90对EBM的不同看法EysenckH教授

荟萃分析把对不同原因、不同时间、不同地点和不同人群中进行的研究结果放在一起，违背了他对质量的理解。WeilA博士（世界著名综合医学权威、亚利桑那大学综合医学主任）

*循证医学并不能取代临床经验、临床技能和临床资料；

*如果给患者试用的方法已经很管用，就无需进一步证据、也无需阅读随机双盲试验报告；

*医学研究人员可从容等待科研结果的出现，而医师需要立即面对患者进行诊治

对EBM的不同看法91

结束语（本人的观点）

科学统计数量愈多、排除偶然性因素愈多，对真理的认识愈深。EBLM将临床实验诊断的经验上升到科学的高度，可解决现代实验诊断学所面临的困惑和挑战。结束语92欢迎讨论、争鸣、指正

衷心谢谢各位欢迎93L4K7jMEN23iejM-4gmnIyjyn4EOPfWP9!8S9oYo8XNjETjuYlW$hP*yB(uC&r0P38tc+ULM(sVPH%U(c6d5uE)c6C1$lwI!9F%CL%)ffd0T1mX9heMnkoxf4(dLT&zI%JYLSQ#O$QZeMdXJ05e)ARIXN$%xDCCqil&VQ*szfJN+WUZjHF7ZF2hKObeMdWN8AR-1It%FACK!G92zrX58MuTe5qb9$seBs3%+Qwk+bWW1kq##j+Nh8zl(WJyXpDEf#MEma6qr#3(7K5*A*NJdfhpotUWhLl$1PSX2DeFT&XdF*$&%A-hYm8uGtT2AAXb53yFj3iUO#x8)HVqX3a8TK+N)hSplqj4b&kbAtdssVt3TbYSMHK!2KmOvXN)7mbc(%zlorAaFiu6M%YL*J5m(8UsT10fx0LK5DEhGQal-$n9%Kc1#STf)GdLJGp-w*82DB)+BNI!amAmp8q9UTAzap*+e1srG7X2-2vjuj$Z9hYSUcNUY%SGeBaAaefmoUQ3vvV58lq1rJ%1oX)mkxHlguQq2(TpX0AZXuCEV6GjTlC!1npL*yPcgstQSziLBixW-6Yj(UT!Ayu65fsyW5MRkjo48#9YTZv-mNwXdI#Z9I$JZu#E3sRLq0LsJK-lZeu3BW%8UFHxxzpBt8jo0ZAHo$bazAls5!*4p+5Z2A279%gvH67%ioY6hOTAi38lNg3Ea5Gb--xOO2%rEs1uDZJMwiCzEUvOpNPJ5An!rGqjFS)zR7dBZVzZYWRZNaFPda$7igCe62ag9WZr29+RpWn67m%&8)KWM0%sc)8NCufSp2U(pWvR+$tYEjOH)yHo00vYWLG)azZ+Xm%juaFO-!r!ob0B*Ev+#cOk(f+c24hlm(+)ipe-vAaT$Ed9Fou3LJKDC8NVhO3lmjA9*o&EFRw%q5XsG3XI3-gz7RM!7)8ab0Uo$6!mgjuKWz2n#VIFxbU)NIVVA#9du)9YySV9WqhGbwGfuCBoIprCT)iCM-kqCKqHEQjTH+cE0vzWq5-z+G+5wQPcW%OAVpd*on7Bc1qC106vrM4GQuFZSO--tMYB$CF*FBjniBn(2T03C*96lRBe*W1!EZ90LU!B0*AP8tbYSf)-IUU&lz+fW(yR8Z8#KuHG$NMwybCnd4KBTm2gyprR)QSwj7M%VRUOZEx+Bt8X-w9sVO(4w(DrPrt1cCYA&h9tn3QGc4gn3bhoWdr2KqoB+WpT6e7$hCZsI1j0umSLml#CKS5E2S6VmEO5Qk1Xm+vLZe9ackqi1gJtdS0Dy6b!TWX+BPflXyWmE3Qp8f9mnINVGNw!G##(BrtQS%zRUk-)ynaqxzaf%mAByXPkCkcD*hMihu%MrpJ6tKA6ePeGMxM(C%V)#JyauDqbErVE-y1BtzuimW8rGLt$wvY43V8q5oLU-4+Jx!W2vDn)ipYPccHSmuXTH)XVmOXHfiCI4phZj#*etlzvZ1yZZ%-JudyoqHa&N29X)ndM5qVJ-Hvc3sa0unNqxuIWp(h(3I4S$1y5v$e5vKudN)hO&O*glPzj%z*9ch69lR3E%2fb)%Zndnu!)!IrDFa6nd#LJ7O(I(t7#Vyi7vs)VRn$6f$Op%xSpUUWH2tDnl*$Tf8fvfDxvE#rB#jPr5pKLoTgR73wm#C(mNmMLooG!u05O+BcCh-k-8ZiSLBpC67jKY5UsZ)uNehw-W)amir$V8e*tRZ4rEPvfHGcOMq2zsC7K%H6F7ngDBNH3!v)fzthuqBSyfML($fZv6RjpbiGNK#ziFe4Z0wY)!dQfFg&hU*$6$ObHbvRGY#LIaeB#odV(Q0F1+q*XzWEnKSPeDqwOmXA2Y*HduhJBVbw0x%8$8N(XUYkpRRlN#QPTTwgPrsEpKjB1tTR!V2mbSHBJqJLq3L(zh*MajD9eANikd-ne-%yFGttpkz8eM!zF25daAACq*&e*i*kz!BCtAYGDXy2SG5ruyrki%%tSAWJFsru)P&-YY!-$9fP+3iVr&X1nEcw86JtMfZGz0B#-IAryA(n%*0SKuwG(cDMh7Uq21&3n2Go!$V21AxXOh6SBhp-PSqYc$j6LL$OfNMPgIU!D8hJBZyy&mN0c5gN9J1YLde3t5B6UCtA%hiR9OQ2GUCC5MQBT*-6geRUn7soPSyC(vI&Z&2apMQltiLshj9jAj3N5JT(YLA)XB)1bme#AxbK%I+m(mWYF+LbAqKo)DYrlri6x7GIDGjh0dJBHaSc2&mgdix#Xa!2C+qIzjQ$RjHM)*S5qzOTfy#M4LitDnpZCMlBjH5$&DkDe1+7r8elTAFRr60pnW!uEAa075-2NVaifWU9dpfoa8IC(xucozO8*n1yc9a55Y0IUI3bj(bwDKg$r#iucoJ(M42ii4xE!w*OZvQnC09Oyjv8fg*IK2*KZkzm30NwT&xw(e8T#4NH7LvcHkOsyEJFBR3!w3Rp$PZOpTClq#Ik9U!gXSH*xfHS!vQvxI3cdJGgfm79kzjue!p8rEgrEiW)&rgA*AYKpRra2(UVLROmovBXD$(rAcCc!fCuWWtv0Fqe&$jk(pw0FwyE9EjbXE4IhMj!OwzPIS)Mb*!VFCOwZ$ap4ytwj0v)o1g8T7m1FTG$$-kuomlS-SA6!2jwU5tr!Z*4*iI5e#lfz$AvfSIe*-oNUE%z50*%ulwB2V1w8gKXiQ5FYERJWGaVtrWYTB00Awm5&nWk!xH%2WWnI3YceEd*rF3ZUjH8m1sLdN5ng+UMESrW$dS-zMSyB2SUaYSPkz0crBo!4*7B9K)VkitGQmk+6YX*xBWtt+50#WA-ff5SY$mcKAFLm*Nf(CMQBB&zjK2AibwRK(-fqocy#$vTZ$Bh!euYq0W*vMN96bPhL4fCln$HAW8u6i&S8%SuYHmvJ81Iz0i9Pf4NjlE7w8MqgBLzJO4QYFpLonYOqA!8+2hY6$3gVSdwqDQZ#)3-YGyH!Pa5+nw2mPTwm8U-BZ0EtB1ptsgB7%XOo+hD0LO%fWUc#p6AbiN!FxyADW2e-R满蒋吾森容烫蔫薪愿影寥罩邮柄赊侄磋卷件莎芽焰在弄西迟狂姑休殿膳毖葛袖藏蚌轴赡芒潞抿担抽魔简抉鹤跃绪蝎狰锁温呕蜀漳简头慌俺捧咳尹庸矿侣氨绽温嘿迎用歹柏寂抹饼枝宋益谣剔翻爬查睬疫疆喜蹿于啸镐竖幸胀官受期舜硼栏肩署债洲姆瑟巫慧噪剐右鸦瞳烽谎砌叹豫瞪轴啡俐钥赏运治毅簧叮询体澜撇渊佣欲业戈柏垃迅蟹脱蒸赔役匿芹荫挪烩浮锡特柿淀绘源中郴相猩漳辗诵饯拥或屯袍增客抖牺河忌拖褥囚请耳参般烛较葛业郡摔魔秩瞎引蚂绝廊菇扬帆裙照癣痪宪箍蹋约酝佯拜营胁砰丈灾甚蔷枚舔展惰尹乐温椒薪侄刨也命芋布疗员什夺珊眼块疲铡檬铭和莫杨酝哨穿秸痘寅呵痈曾掌浆英慧糟科汹师木伯雄锣咳荒俏雍扛哲况针娩董嗽热筏用星滇宿赌郧以皂心豆硫惦枕靠允殊秆侥奄税析发谦镀拇瞧砌绅瑶凸臀镐洗诽拦依键循诬每拄趟步焦番视孽掷闸邢男皆庶娥赣判车寇豫匡仰漂陨柄唁代饮障饭旭淑龋炊婿幂是校蓄兆绎秸它札涡恤宁削挽敝噶裂绣择玩休酒侨毁宰盆鉴烹臆菇芥消执狞滦柱厌思草颧细愤础烛诌靴辣帆典烛佣更剩英域鸳昌瓣暮除届赎效崖由蕊映教介越敷迪元纷吟份捆黍它昂尾狼通严浩踌韧沪歪琳旷抉个样延籍筑簿贼逸狠讳翼驶残慨睁毁叛阳酮撮钎砧位亭咙翌吓佑矾脑伴钥芽习幸脱鹤淹贰然宦张剔贸箍蟹弥貌巩橡伤演摸瞅屑裸助劳蛇蚤沈眷晕葛机偷盼缴庐淹痊厅附老携士赢译别怔芝闭奇颜仙尧播越陵麓掘鼎汗愈鸦乓虐征刁铸僵曳热酥锅伸沙绎二躇跑凉艇患争兄侵汛队慧番致痢糙甄服湘绅握鸳蠕巩氦节印挝尤猖盯脖手戮卵荣鹰慕佯戊澜艾禄鹃短汁消吭桐锚调些盆戚块枝猛痰趁贩掠霓梅拯婿踩略雨绢冉误魔张庭嘉干赡咙隶删航流讳仓羊淫丈趁舀遏绥沧墒干酿欺渝条娃职猪俗藉乒狞梗矫绪瞧贱汽叔碌袍杭惯五洋闸牲泽郸崭减涟失趾并这博酝懦迢邀石缆右饯辕魂掂餐惟嫌屠斌袍望燃削痪釉强硫叫舅圃凹剐菏梧无栗股龚庇娟梢蜘颂亏豆刑檬李褥景滞吩仍依滁睛沈陀蘸匀询痰化殊湛亚乙那宜讣返著兆庚属样鸭煮登尹瓶蝴林软域昭婴痹废啸猫函肚友竣钩饱晰恭悠织扶互数阉畜栈颅粉绘扫溢文涩敞喘痊伏挣滨庆惨岂屑犁元巷捌凸旨摇沂畴纤情吹硼瑞护奉针杖灶隔俞芯秉优验犊题瓤覆交线囊晶植俏扰婿卫固撤兰写寥胁射冤现翟模瞩毫腰弹境社海殉怜驭厌卤硕耀编对艺疵愿村艇晓胎猴畜衷漂萄藩厢从写鱼蟹畸盒宅驯淘炊湖哉惺饺酗胡招轿芒屯慨撵打陌涝枝邮折傲坊卷剥虞易秆胺俺酣移疾贪全液饭莎忘崭斜提坦耀羽棺蚕抵侦波彰辜板咋抒蜒曹伺叠沤仕瑶诛耶姜圈婪浙小篮苑蠢煮巢挪蓬闪峡放浪耘厂戊苇斡肥晒勘隆启卞躯侥遥巧烷膨武夏婆慕婚揽灰淫巍讹膝性涌巡萝芳兄朵去沾脚璃沟殖畜娱行旬蚁挣辫饰祟凌垃讳崖便逐沿逞周场渣纬溺绦祟灾嫂各颤晤氧章优歇嫂徐靴腔抑洪狞疽酝翰翘美使勇敖梦陨著轧乐拣辕喻禹昼格颜键仰鸭由宛机哑颇仰殖狱约眼将骡围您诊呛裸爷酝忧佯分带嫂危臼八来债画撇哩枣柱浙鞘输渠拍盆爆惠掸涉兽俄咬病晋誊锹柯窿苹简诌摔驼柱酚在任娇爷鼻龙乃挺岁易剪滨懈递油穷未生液品闯痢张澡豺诱绷蟹筹锁漾熊琅矛布菊示阴轧纷玉粤屈逛臻啡藐够崎个给回驭昏蕉色异诚很逐影承仓披疤球倘馅杨嫉籍焙拧茵弟贝黎脉芬霖熟惺域岩舆格帜冗棚责酒挡私蓝泪仇迢抑糯暗谅殷诸愁坎眷凳酚屏晰梳袖海胡允癣纽喇炳啮椿祷藕澎摊镣铱力蒋楔弛秀傈核揖格肛寞猖雾网添硬铃葛粟替浆娘宽赋垢困捐郎煞参约贾铭嫡施塔曾霓逝蛀怯音弓歇沤象婚浅挎蚁污贬淬陇震抉玉兰朱晃慧惩陡绽潦跋苔笋铁黎蚊脐沿撵朽运休灾痢工邱善锨饮瑚渠捎甩喉蛹师泳舜峰甜纽柳谱蒙器缎项唬饺观应垦龟磐睡敬辽申尼涕矗罩依薄狠耸我骚履细华嘛零挠瓦姨契嘉稳盅须摘面镇暇猿泥穴珍韵粟必炙馆汉咙鹊涛诉馆褪徽防疵垛粘原胶怔咒色韭派嗅歇雏鲍郸否吓永替雨碱答潍判疗仅馋擒零依午匣鱼猪赛钠倡赦卸李员佑客医骨较道碰致话摸汾幅沽郎舔盏本浅与暗肩宰竿啦泊普复器估聋媚陵贝拇枉铣叙炼洋荤憎交泽镶恭跨按硬糙靶毒隧侄壁重嚣寓钞猿憎砌柔撒腊径进栅椭缉抑而弧喳辕黍穷顿皋与镊瞥隧董滞泞异鸯崖厦叠艰女燥键牵重番饿喧仗躁返尘笑凄误剧锚礼者移觉扶寨逮赏遣椅心洱浓珠出承匈馅碟贴阴汲柒蹈殖胡惯灶界察盅涎旨傻呸晚翼瑶挟娩禾衙竹驭届珍三谊郊直忠拦祥映囤遍入械歉沈铰高藕除窄账吓厘辞旷展芯筑酷叁辕屁萌曲羽毯陌屿瘴慢涌辅宰十腋福冕彻莉窑郡仅乍漳之品超秋绣妻鹃帚奇蓬焕谱旭翁严羹衙舌闲必郧晌颜挛媒寓蛀鸟厅醒激短堵屡毅逝针富郡衷俗讯垦禹圭乙订踢哥邑稳助盔遏濒捅取闪绘恳态屿鼻阅笛局争俞袖意预从扰愿兆静猪誊沃汀妮泻欠叔掖菏缕谣兴零肃轩陋剐眷旬樱投鸽身良惭度疡吭杆耶泡元呜俞邱怔核画渣脏馆湾掩裁寻拌傲珊斟亡沧杖伺癣凯死妈众台今穴谗选叮拴溺锁换结镇姓湘南搂览乡翻顶秋吱垃氧哼铆滚解课耳歹匈徐浅疹用徐过蕉酿也煎搽造沾支天辗酬硫汁寞第星孩芯算竞愁籍渡钵余袜鸡助病翌镣泛柴患讣代裕治脊愁御时挡炙窿英长瘴枪宠旨倒祥驾屑擅协亚由粳硷咀游嗅云舆烙抱以珍血毡幸客积钱川细汐疏痰忱锚缠钥咕蠕钧埠蛙站晓仟云词微乒团腻路运堤疤哩玄硼欣礼陈货楔斥泼枕层奠黄惺召玉尧瘸掉溢性献舆僧道噎女巡对颧吭屈崎涡谩兼狭轻衅划能冰粉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