高血压的联合治疗与社区管理

关于高血压的联合治疗与社区管理第1页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版第2页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六全国普查显示，中国高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿中国高血压防治指南2005年修订版第3页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2005年修订版第4页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第5页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2009年基层版第6页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的诊断诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量-至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压-排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第7页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六血压的标准测量方法测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压中国高血压防治指南2009年基层版第8页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指南2009年基层版第9页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—资料采集病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查-多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心超、眼底中国高血压防治指南2009年基层版第10页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估—排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第11页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—排除继发性高血压常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南2009年基层版第12页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—血压水平分级中国高血压防治指南2005年修订版第13页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—心血管病危险因素*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第14页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—靶器官损害*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第15页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—并存的其它疾病*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第16页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层低危中危高危很高危高血压患者的临床评估—危险分层的依据中国高血压防治指南2005年修订版第17页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—确定危险分层中国高血压防治指南2005年修订版第18页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2005年修订版第19页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则中国高血压防治指南2005年修订版第20页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第21页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的危害

血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120~139比<120mmHg，冠心病危险增高40%在140~149mmHg则增高130%2中国高血压防治指南2005年修订版第22页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六降压的主要目的是减少心血管事件风险↓心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志

2005，13(suppl):42-43.第23页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％主要心血管事件减少20％第24页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况中国高血压防治指南2009年基层版第25页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的非药物治疗—生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预降压效果明确例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg例如：膳食限盐（食盐<6g），收缩压下降2-8mmHg规律运动、限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果监测及控制体重，BMI<24kg/m2,腰围：<90cm(男)、<85cm(女)有规律的运动限酒、戒烟减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南2009年基层版第26页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六药物治疗原则采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标推荐尽量使用能持续24小时的长效制剂，1次/天给药若使用中、短效药，须用药2~3次/天为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标高血压的药物治疗—治疗原则中国高血压防治指南2009年基层版第27页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六血压达标的时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2009年基层版第28页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六常用降压药的种类5大类降压药：CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗掌握各类药物的适应症和禁忌症个体化治疗，选择适合的药物定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南2009年基层版第29页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六常用降压药--钙拮抗剂中国高血压防治指南2009年基层版第30页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六常用降压药—β受体阻滞剂中国高血压防治指南2009年基层版第31页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六常用降压药--ACEI和ARB中国高血压防治指南2009年基层版第32页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六常用降压药—利尿剂中国高血压防治指南2009年基层版第33页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.单药治疗和联合治疗策略第34页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第35页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六联合治疗的必要性为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版第36页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASK MAP<92目标BP(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.第37页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六单药治疗vs联合治疗

一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%2006年协和数据库门诊数据第38页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六机制1机制2机制3病人1病人2病人3联合治疗的优势：

药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效中国高血压防治指南2005年修订版第39页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474第40页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第41页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第42页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第43页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六心血管保护的获益公式心血管风险的下降=(血压的下降+心血管的保护)X患者的依从性患者如果不能坚持服药，整个公式等于零第44页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六提高降压治疗中患者对医嘱的依从性依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行第45页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六来自病人的原因：

-患者个人对所患疾病的认知程度

-医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆

-医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用

-以往不良的就医经历

-经济、地理位置、社会文化环境等

-其他：如工作受影响等因素不遵医嘱的原因第46页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六来自医务人员的原因：

-医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任

-医生对医嘱的指导不充分

-医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通

-操作技术不熟练，医疗措施不适当

不遵医嘱的原因第47页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六补充医务人员的行为医学知识结构改善医患关系水平，增强病人的信任程度提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响简化医嘱，并且指导充分：如：图表细说，让患者复述医嘱调整患者对疾病的不恰当认知充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素提高患者依从性的方法第48页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第49页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六基层是我国高血压防治的主战场基层医生是高血压防治的主力军高血压人群数目庞大，三级医院难以承受80%的高血压患者分布在基层基层医院，方便、快捷、易行我国未来高血压防治，重点放在基层社区中国高血压防治指南2009年基层版第50页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压社区管理的内容高血压的社区预防高血压的社区健康教育高血压的社区分级管理高血压患者的自我管理社区高血压患者的双向转诊中国高血压防治指南2009年基层版第51页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的社区预防高血压是可以预防的，“三个面对”:面对公众面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗面对高血压患者中国高血压防治指南2009年基层版第52页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的社区健康教育目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、≥55岁，长期高盐饮食）的指导和干预宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式每6月至少测量血压1次对高血压患者的教育坚持改善生活方式坚持规范化药物治疗，降压达标定期在家或去诊室测量血压中国高血压防治指南2009年基层版第53页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六社区医院的定期健康讲座患者定期前来社区医院测量血压第54页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的社区分级管理将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理定期随访监测随访主要指标，血压、心血管危险因素根据不同级别，确定实验室检查的频次中国高血压防治指南2009年基层版第55页，共63页，2022年，5月20日，18点36分，星期六高血压的分级管理—管理级别的确定与调整患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变伴有靶器官损害，管理级别一般不变仅根据血压水平和(或)1-2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理1年后可按实际调整管理级别血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级别新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级