前列腺癌根治术中发生皮下气肿

前列腺癌根治术中发生皮下气肿皮下气肿是腹腔镜手术中较常见的一个并发症，发生率为2.7％，主要是由于人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖停留在腹壁组织中，注入的CO2进入腹壁各层之间的空隙，或CO2经腹内手术区被分离撕裂的腹膜破损区逸入皮下而形成。手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可感觉到捻发感或握雪感。体质指数手术时间皮下脂肪厚度气腹压气腹针穿刺次数Trocar置入次数戳孔数中枢神经系统：CO2潴留可使脑血管扩张，脑血流增加，PaCO2升高10mmHg,脑血流增加50％，PaCO2达80mmHg时，脑血流量增加一倍。脑血流量增加，严重时可造成间质性脑水肿，颅内压升高。CO2潴留，H+进入脑细胞，使pH值降至6.8时，脑电活动几乎完全停止。CO2潴留早期，直接抑制皮质，使兴奋性降低。随着CO2潴留的增加，皮质下刺激增强，间接引起皮质兴奋。当CO2浓度继续增高至90～110mmHg，皮质及皮质下均受到抑制，即“CO2麻醉”。心血管系统：轻度CO2潴留时，由于儿茶酚胺分泌增加，导致心率增快，血压升高。但重度CO2潴留时，由于中枢神经系统受抑制和酸中毒作用，心肌收缩力反而下降，心输出量减少，血压下降，心律失常。呼吸系统：CO2为强有力的呼吸兴奋剂，对延髓的呼吸中枢及颈动脉感受器均有兴奋作用但主要对中枢化学感受器起作用。若PaCO2过高，尤其长时间持续PaCO2升高时，其刺激呼吸的作用逐渐减弱。消化系统：高碳酸血症时，碳酸酐酶活性增加，胃壁细胞活性增加，胃酸分泌增多，易致消化溃疡、出血。调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率，适当作过度通气。但随着对允许性高碳酸血症的研究和临床应用，目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于以往的认识水平，维持PaCO2在60-80mmHg通常不会对机体造成明显损害，而为了维持PaCO2正常所采用的大潮气量和高气道压的危害可能更大。降低气腹压力：二氧化碳的吸收速度也与压力有关，必要时可适当减低气腹压力，以减少二氧化碳吸收。严密监测生命体征，支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗。多次测量血气，了解电解质及pH值变化:酸中毒时K+从细胞内逸出，导致高血K+，pH每降低0.1，血清K+大约升高0.7mmol/L。酸中毒时发生高血K+，如同时伴有肾衰，易发生致命性高钾血症，血钾高于6mmol/L时应积极处理，可予以10％葡萄糖酸钙5-10ml、静脉滴注葡萄糖及胰岛素（30-50g葡萄糖加10个单位胰岛素），肾功能正常者可予以袢利尿剂。慎用碱性药物，气腹停止后，酸碱失衡即可逐渐恢复，盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危及生命。提醒术者：发现大面积皮下气肿，PaCO2极度升高，术前有心脑疾病的患者，宜尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。高碳酸血症性酸中毒可引起脑血管扩张，致脑水肿、颅内压升高，尤其存在颅内病变（颅内损伤、出血、占位性病变及脑血管病）时，会加重病情，所以此时是绝对禁忌症。轻度CO2潴留时，由于儿茶酚胺分泌增加，导致心率增快，血压升高，心脏负荷增加。重度CO2潴留时，由于中枢神经系统受抑制和酸中毒作用，心肌收缩力反而下降，循环不稳定，尤其心功能受损的病人应避免CO2潴留。气腹结束后，应使PaCO2水平缓慢下降，以免导致“CO2排出综合征”。如果PaCO2较高，而持续一定时间，经治疗PaCO2快速下降时可发生二氧化碳排除综合征，表现为血压下降、心动过缓、心率失常，甚至心搏停止。原因：①PaCO2升高时的应激反应突然消失；②骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量减少；③CO2突然排除可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。处理：对PaCO2升高的患者，人工通气量要适当控制，逐步增加，此外，要注意补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等β肾上腺素能兴奋药。发生C