脱证的诊治课件

脱证的诊治开化县中医院黄晓涛脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，四肢厥冷，甚则神昏为主要临床表现的急危病证。西医学各类休克可参考本病救治。

概述西医学认为休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌注不足，造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床主要表现为有效循环血容量锐减，全身微循环功能障碍，组织器官灌流明显不足，以致重要生命器官缺血、缺氧，不能维持正常的代谢活动，最终发生严重的多器官功能衰竭。

休克病势危笃,如不能得到及时治疗可导致死亡，所以积极迅速、有效的抢救,是成功的关键。在西医扩容、升压、解除病因等有效手段下,中医中药参与休克的治疗,对提高成功率、降低病死率有明显的作用。休克的病因导致休克的病因有很多，常见的有以下几种：

失血：见于创伤性大出血、消化道溃疡大出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、产后大出血、宫外孕破裂出血等。

失液：如剧烈的呕吐、频繁腹泻、肠梗阻、大汗淋漓等。

休克发生与否取决于机体的失血量和失血速度。一般15分钟之内失血量小于全身总量的1％，机体可以通过代偿使血压和组织灌注基本保持正常。若失血量超过总量的20％左右，即可引起休克。如果失血量超过总量的50％，则往往迅速导致死亡。概括起来说，有效血容量锐减——而发生休克。

创伤

严重创伤可导致创伤性休克。其发生不仅与失血有关，还和强烈的疼痛刺激有关。

抗原物质的致敏反应

某些抗原性物质进入致敏的机体后，通过机体的免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症状群。通常突然发生而且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。（如青霉素过敏）休克的发展过程根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为三期：

（一）休克早期（细小血管痉挛期）又称缺血缺氧期。此期实际上是机体的代偿期。患者血压或稍高，如立即采取有效措施，容易恢复，若被忽视，则病情很快加重。

（三）休克晚期又称DIC期。此期指在毛细血管淤血的基础上细胞缺氧更重，体液外渗，加剧血液浓缩和粘滞度增高，，血管内皮受损，内皮下胶原暴露，血小板聚集，在微血管形成广泛的微血栓，细胞因持久缺氧后细胞膜损伤，溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因之的消耗而出现播散性出血，最终导致重要脏器发生严重损害，发生功能衰竭，此为休克的不可逆阶段，治疗更为棘手。诊断与鉴别诊断一、中医诊断与鉴别诊断（一）疾病诊断要点：1、起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻、热毒内陷、，严重烧伤者。2、神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白，大汗出，语声低微，尿少或无尿，四末不温，舌淡苔白，脉微欲绝。

（二）症候诊断要点：

1、气虚阳脱证：神情淡漠、面色苍白、声息低微、汗出微冷、四肢不温或厥冷，舌质淡红或舌淡胖，脉微欲绝或沉浮不能及。

2、气虚阴脱证：神情恍惚，面色潮红，汗出粘而身微热，口渴欲饮，唇绀心烦，身热肢冷，舌质光枯而无苔，脉虚数或结代。

3、毒热内陷：神昏、壮热、烦渴、便闭不通、汗出淋漓、身烦热而肢冷、烦躁不宁、肌肤紫斑。舌质红绛，舌苔黄厚或有芒刺，脉沉细而数。

4、瘀血内阻证：神识模糊或朦胧，口唇青紫，皮肤紫斑，吐血，便血，肢冷或唇冷。

（三）鉴别诊断

1、神昏：以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。

二、西医诊断

（一）临床分类

目前国内外均主张以血流动力学分类，据此可分为以下几类：1、低血容量性休克指有效循环血容量的丢失而引起的休克。多因大出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等），使血容量突然减少所致。（1）轻度休克：血容量减少不足20％，失血量约800ml～1000ml。表现为四肢发冷、面色苍白、皮肤和甲床血液再灌注延迟，口干、出汗、脉率加快、脉压差缩小，皮下静脉塌陷，中心静脉压开始下降。

（3）重度休克：血容量减少40％以上，失血量1700～2000ml。面色极度苍白，口唇及肢端明显发绀，呼吸急促，或不规则，四肢冰冷，表情极度淡漠，尿量显著减少。收缩压下降在60mmHg以下，中心静脉压极度下降为零。心电图可显示心肌缺血表现。

2、心源性休克指各种原因所致的心脏泵血功能障碍为特征的急性组织灌注不足而引起的临床综合征。常继发于AMI、急性心包填塞、严重的心律失常、心力衰竭、心瓣膜病、各种心肌炎和心肌病。

4、神经原性休克可由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作用使外周血管扩张，有效血容量相对减少所致。

5、感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。6、梗阻性休克指血流主要通路受阻而导致的休克。包括：①机械因素所致：静脉回心、心脏流出受阻两者障碍②胸内压升高：张力性气胸、正压通气。③流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高血压、心包填塞。

4、皮肤湿冷、发绀、常有明显花斑。5、意识改变6、出凝血功能异常7、晚期是可出现DIC和重要脏器功能衰竭

（三）诊断要点

休克诊断诊断四要素包括：a、病因；b、一定程度的急性血压下降；c、组织灌注不良或缺氧表现；d、器官功能变化。1、一般检查：详细询问病史、病因、并注意如下体征，尽早发现休克的早期临床特征，并对病情作出判断。

（1）神志状态：不安、躁动、淡漠、抑郁（反应中枢神经系统血液量）

（2）皮肤：湿度、温度、充实感（外周血液灌注）

（3）粘膜：颜色（毛细血管再充盈情况）

（4）周围静脉：塌陷、或充盈（反应血容量或心功能）

（5）脉搏：脉率、充盈度、搏动强度

（6）呼吸：次数与深度（酸碱平衡失调情况）

（7）尿量：记录每小时尿量（通常SBP在80mmHg上下时，平均尿量20～30ml/h，若尿量达50ml/h，则表示肾脏血液灌注尚可）2、临床依据：作为临床综合征，休克的诊断常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。

（1）有发生休克的病因

（2）意识异常

（3）脉搏增快，超过100次/分，脉搏细弱而不能触及

（4）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量常少于30ml/h，或无尿。

（5）收缩压小于80mmHg

（6）脉压小于20mmHg

（7）原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上

凡符合（1）以及（2）、（3）、（4）中的二项和（5）、（6）、（7）中的一项者，即可成立诊断。[相关检查]

1、血象：白细胞计数增高，红细胞压积和血红蛋白上升。

2、病原学检查：在抗菌药物治疗前常规进行血、痰、脓液或其他体液、渗出物的培养。

3、尿常规和肾功能建成

4、血气分析检测

5、血清电解质测定

6、血清酶学测定

7、血液流变学和有关DIC的检查8、心电图、X线检查

急救处理一、辩证救治

【中医治疗】

休克属中医脱证范畴，脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。根据“有形之血不可速生，无形之气所当急固”的理论，治疗上应益气回阳救阴，急固其本。一、气脱

【证候】面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

【治法】益气固脱

【方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大枣5枚）或人参甘草汤<该方为成都中医药大学附属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。

加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。

中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液30ml加入液体静脉滴注。

二、阴脱

【证候】精神恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而邹，舌红而干，脉微细数。

【治法】救阴固脱。

【方药】生脉散（人参9g、麦冬9g、五味子6g）。

加减法：虚阳上浮而见潮热、心悸，加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳；口干咽燥加石斛、花粉、玄参养阴生津；便秘加麻仁、玄参、生地增液润肠。

中成药：参麦注射液100ml或参附注射液100ml加入液体静脉滴注，必要时可20ml静脉推注

三、阳脱

【证候】突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。

【治法】回阳救逆。

【方药】参附汤（人参12g，附子9g）。

加减法：若汗脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎；心悸胸闷。加磁石、薤白；四肢逆冷，加桂枝、当归；气促加五味子、黄芪。

中成药：参附注射液100ml、黄芪注射液50ml或参麦注射液100ml加入液体静脉滴注。

二、西医治疗

休克的治疗原则是尽早去除引起休克的病因，尽快恢复有效循环血量，纠正有害的血液动力学改变以维持正常的组织灌注。（一）一般治疗

1、积极处理，纠正原发病因。

2、吸氧

3、镇静，止痛

4、平卧位或抬高下肢，避免搬动

5、畅通气道：对于神智改变的患者至为重要，防止误吸等肺部并发症。必要时采用气管插管或切开，予以机械辅助呼吸，供氧及加强呼吸监测。

（二）扩容治疗

1、早期容量复苏：早期进行容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功的关键。尤其低血容量性休克治疗的最主要环节为补充血容量，即早期的容量复苏。

补液量、补液速度最好以血流动力学监测做指标。

（1）补液速度：无论何种休克（除心源性休克外）一定要早期、快速、大量扩容，必要时应同时开放多条静脉通路，甚至深静脉，以保证充足、快速补液。当CVP超过12cmH2O时，应警惕肺水肿的发生。

（2）补多少液体：

补少了——循环不稳定

补多了——心功能不全

为此我们必须作下列监测：a、ECG：监测心率、心律b、放置动脉插管：监测动脉压c、放置尿管：监测每小时尿量d、放置S-G导管：监测CVP、心排量（CO）等。

（3）补什么液体：原则上丢失什么补什么，按需补充。2、液体种类

（1）晶体溶液：晶体溶液，使用简单，适合于早期治疗。

生理盐水：可及时迅速扩容。平衡溶液：临床常用的是乳酸林格液，其电解质、酸碱度、渗透压与细胞外液相近。高渗氯化钠溶液：可应用7.5％氯化钠溶液。由于其渗透压较高，可使细胞间液吸收入血，从而快速扩充血容量。

（2）胶体溶液：

胶体溶液含有高分子溶质，不易由毛细血管渗出，因而在血管内滞留时间长；另外，胶体溶液可提高血浆胶体渗透压，有利于组织间液回注入血管内，而引起进一步扩容。胶体溶液主要分两大类：一是全血及血制品，二是化学合成的高分子胶体物质。

1）全血或少浆全血：及时补充全血或少浆全血对大多数失血性休克患者是必需的2）血浆或白蛋白：可迅速扩容，但不能补充红细胞。3）右旋糖酐：能有效提高胶体渗透压，具有确切的快速扩容作用，可应用于休克治疗的早期。

用量每天不超过1000～1500ml。4）羟基氧淀粉：是由淀粉为原料合成的多聚体，具有良好的扩容效果。

3、液体的选择

取决于休克的类型及休克的严重程度。非失血性休克患者仅需给予晶体溶液。

（1）轻度休克：常用生理盐水、平衡液、右旋糖酐及血浆。而以晶体溶液首选。

（2）中、重度休克：在抢救中、重度休克时，液体种类的选择常有较多矛盾。一般情况下补充细胞外液容量以平衡液为主，右旋糖酐有利于血容量的维持，而存在大量失血时适当补充全血是必要的。

（3）失血性休克：以补全血为主，早期无全血时可以补充人工胶体液，也可以补充乳酸林格氏液。另外还可以补充压积红细胞加胶体液代替全血。中、重度患者必须给予全血。晶体和胶体溶液的比例为1.5～2:1，使血红蛋白浓度维持在6g/L以上。

（三）血管活性药物：在积极的早期容量复苏后，低血压仍没有恢复时，常使用药物有多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺，间羟胺。

（四）糖皮质激素：有抗休克、抗毒素、抗炎症反应、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介质，预防ARDS、DIC出现的作用。效果较好的是甲强龙。使用原则：时间越短越好，剂量越小越好，密切观察尿量，严密观察血气分析。（五）纠正酸中毒：酸中毒的危害可使：（1）毛细血管扩张，血液淤积，血压下降（2）使血液粘滞度升高，易于发生DIC（3）使血管活性药物失活（4）抑制心肌，使回心血量减少。为此在纠正休克，使用血管活性药物的同时及肝素的同时，一定要纠正酸中毒。原则是“宁酸勿碱”，动脉血气pH≥7.15，不主张补充碱性药物。但代酸不严重时，如果呼吸、肾功能正常，血液动力学已恢复，则可不必使用碱性液体，仅通过利尿就可以解决。对于严重代酸，难以纠正的休克，有合并DIC的可能，应早期使用，小量，多次。

（三）病因治疗

1、低血容