腹部检查(影像) (1)课件

腹部检查宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院王清体格检查的基本要求1、器具齐备。站在病人右侧,向病人问侯，告之查体注意事项。2、检查的内容全面系统3、检查的顺序应从头到足4、遵循全身检查的内容和顺序形成自己的体检习惯5、检查时面对具体病例应注意原则的灵活性6、一般检查顺序7、边查边想，正确评价，边问边查，核实补充8、掌握检查的进度和时间（细节）/nj120检查腹部的基本检查法视、触、叩、听腹部体表标志与区分体表标志（见图）腹部分区四区法:通过脐划一水平线与垂直线，将腹部划分为四个区。九区法用两条水平线和两条垂直线将腹部划分为九个区。

第一节视诊(一)腹部外形全腹膨隆

腹腔积液蛙腹

胃肠胀气球腹

巨大腹部包块局部膨隆（二）呼吸运动正常腹壁随呼吸运动而上下起伏，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主：当有腹膜炎时，膈肌麻痹，大量腹水或剧烈腹痛等，均可使腹式呼吸运动减弱或消失。肝硬化（门静脉高压）下腔静脉阻塞上腔静脉阻塞(五)腹壁其他情况注意有无皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕及脐部情况。腹壁上有玫瑰疹见于伤寒早期。腹纹，多分布于下腹部。

白色腹纹见于妊娠后期，过度肥胖因腹壁真皮裂开所致，紫纹见于肾上腺皮质功能亢进或长期服激素者。瘢痕多为腹部外伤或手术后引起第二节触诊内容：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤等浅部触诊法及深部触诊法触诊顺序第三节

触

诊

（一）腹壁紧张度

方法：医师全手掌放于腹壁上，让患者适应片刻，医师可以感知患者腹壁紧张度。用浅部触诊法触诊。在病理情况下，如急性、慢性腹膜炎时，即发生腹肌紧张，腹壁肌紧张可分全腹性和局部性。

1．全腹性腹肌紧张急、慢性腹膜炎

板状腹

胃肠穿孔引起急性弥漫性腹膜炎，因胃酸对腹膜刺激性大，使腹肌痉挛、腹壁强直，触诊如同木板，故称

揉面感

慢性弥漫性结核性腹膜炎,癌性腹膜炎2．局限性腹肌紧张阑尾炎引起右下腹局限性腹肌紧张1．压痛用手按压有病变的腹部引起疼痛称压痛。如阑尾炎、胆囊炎压痛点压痛局限于一点，称为压痛点。

胆囊点阑尾点2．反跳痛检查压痛时，如突然将手抬起病人腹痛加剧称反跳痛。提示炎症已累及腹膜。急性化脓性阑尾炎，引起右下腹局限性腹膜炎。触到肝脏时，应注意大小、硬度、表面情况，有无压痛、边缘是否锐利、有无肝脏搏动及肝摩擦感及其震颤。（1）大小：正常人肝脏下缘在剑突下3cm深吸气时右锁骨中线肋下缘1．0cm边缘薄，表面光滑，质软无压痛。超过上述标准，则提示肝肿大。（2）质地：肝脏质地一般分三级：I级：质软如触口唇感，此为正常肝脏或急性肝炎。Ⅱ级：质韧如触鼻尖感，见于慢性肝炎或脂肪肝。Ⅲ级：质硬如触前额感，见于肝硬化、肝癌。表浅如囊性感，见于肝脓肿、肝囊肿。（4）压痛：弥漫性压痛肝炎或肝瘀血。局限性压痛肝脓肿

临床上常见的几种肝脏病及其触诊特征如下：（1）急性病毒性肝炎：轻度增大，表面光滑边缘薄钝。质软，有触痛及压痛。（2）肝脏瘀血：肝脏轻度至中度肿大，表面光滑边缘圆钝，质中度硬，有明显触痛。（3）肝硬化晚期：肝缩小，中度到重度硬，表面不光滑，边缘锐而不整齐，无压痛。（4）肝癌：肝肿大、表面高低不平有大结节，边缘薄厚不一，质硬如石，有压痛。（5）多囊肝、肝脓肿：两者均有囊性感，但后者有明显压痛。临床上脾肿大分为轻度、中度及高度三种。轻度：当深呼吸时，脾脏在肋缘下不超过2cm。中度：脾肿大2cm至脐水平线。高度：脾肿大在脐水平线以下。

中等以上脾肿大，在其右缘常可触到切迹。脾脏触诊时要注意脾脏大小、硬度、质地、表面与边缘，有无压痛等情况。正常的脾脏不能触到。当内脏下垂及左侧胸腔积液或积气时可使脾脏下移。病理现象，如：伤寒、败血症及急性传染病，引起轻度肿大肝硬变、疟疾、血吸虫病引起中度肿大，淋巴肉瘤、慢性粒细胞白血病脾肿瘤引起高度肿大脾脏表面可触及摩擦感，而又有明显压痛。脾周围炎或脾梗塞3．胆囊触诊

正常胆囊触不到。当胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到卵圆形、张力较高的肿块，随呼吸上下移动胆囊肿大急性胆囊炎有囊性感及压痛。

壶腹周围癌无压痛

胆囊结石或癌瘤有实体感②库瓦济埃（Courvoisier）征：阳性

表现为进行性、阻塞性黄疽，胆囊显著肿大,但无压痛，见于胰头癌；肾脏触诊一般用双手触诊法。瘦长者可触及肾下垂深吸气时触到1／2以上的肾称之游走肾肾下垂明显并向各个方向移动肿大的原因，见于肾积水触之柔软，有弹性及触痛；

多囊肾表面不平，有结节，有囊性感；肾肿瘤表面不光滑、质硬。

输尿管炎症、结石及结核时，上中输尿管点有压痛。④肋脊点：在脊柱外缘与第十二肋骨下缘所形成的角部。⑤肋腰点：在第十二肋下缘与腰肌外缘所形成的角部。肾盂肾炎、肾肿、肾结核及肾炎时，肋脊点及肋腰点常有压痛①季肋点：在第十肋前端。

②上输尿管点：位于脐水平线与腹直肌外缘交点。

③中输尿管点：在两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点，相当于输尿管进入骨盆腔处处5．膀胱触诊当膀胱充盈时，在下腹正中可触及到有压痛、有弹性的圆形肿物，其底部膨大至脐部，常见于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病导尿后此肿物消失提示尿潴溜。五液波震颤(波动感)

阳性腹水量大3000~4000ml

（移动性浊音大于1000ml）

六、振水音正常人进人较多流食后出现振水音。若在空腹时或餐后6～8小时以上仍可听到振水音，提示胃内有液体潴溜，见于幽门梗阻、胃下垂、胃扩张及胃液分秘多者。第三节叩诊①证实触诊结果；②了解肝、脾等实质性器官大小；③有无叩击痛；④胃肠道充气情况；⑤腹腔内有无积气、积液及肿物等。腹部叩诊音用间接叩诊法。病人采取仰卧位。正常情况下除肝、脾及充盈的膀胱呈浊音外，其余部位均为鼓音。明显鼓音可见胃肠高度胀气、人工气腹等。鼓音范围缩小肝、脾或其他脏器极度肿大，

腹腔肿瘤和大量腹水时。肝脏叩诊1．肝上界叩诊法正常肝脏上界在右锁骨中线第5肋间下界位于右季肋下缘，肩胛腋中锁

约为9～11cm；1075右腋中线上肝上界为第7肋间下界为第10肋间10

右肩胛线上肝上界为第10肋间

矮胖体型者肝上界可高一个肋间瘦长体型者则可低一个肋间。2．病理情况

肝浊音区缩小急性及亚急性肝坏死、肝硬化；肝浊音区增大肝炎，肝脓肿及肝癌肝浊音界消失而代之鼓音，胃肠穿孔或人工气腹。（肠管高度胀气时能叩出肝浊音界肝）肝浊音界上移，肺纤维化、肺不张、腹水及腹部巨大肿瘤肝浊音界下移肺气肿、右侧胸腔积液；胃泡鼓音区叩诊时病人采取仰卧位或右侧卧位。胃泡鼓音区扩大与胃内含气量有关，如：急性胃扩张，幽门不全梗阻。胃泡鼓音区缩小左侧胸腔积液、脾肿大。

脾脏叩诊检查时让病人采取仰卧位或右侧卧位，沿左侧腋中线自上而下进行轻叩诊。

正常脾脏浊音区在左腋中线第9～11肋间，其宽度为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区缩小或消失，见于肺气肿、左侧胸腔积液、胃肠胀气，脾浊音区扩大

脾肿大肾脏叩诊(肋脊角)正常肾脏无叩击痛，出现叩击痛，提示肾脏病变，如：肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石及肾周围炎等。膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行。当膀胱有尿充盈时，在耻骨联合子方叩出圆形浊音区。在中期妊娠子宫、卵巢囊肿或子宫肿瘤等，也可在该区叩诊呈浊音。

移动性浊音

腹腔内有游离腹水1000ml以上可用此方法检查。肝硬化、腹膜炎、心功能不全等。巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别：

两者检查结果相反！（1）卵巢囊肿病人仰卧位时，腹中部呈浊音区。腹部两侧呈鼓音区，（2）此病人无移动性浊音。（3）尺压试验，让病人取仰卧位，用一硬尺，横放在腹壁上，则腹主A的搏动经囊肿传到腹壁硬尺而发生搏动，叩击痛肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿等；肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核等。第五节

听诊

听诊的主要内容有：①肠鸣音；②振水音；③腹部血管杂音；④摩擦音。一、肠鸣音每分钟4～5次。肠鸣音活跃肠鸣音在每分钟10次以上，见于急性肠炎，胃肠道大出血或服泻药肠鸣音亢进肠鸣音在每分钟10次以上，（高亢）呈金属性,见肠梗阻

肠鸣音减弱

如数分钟以上才听到一次，见于老年性便秘,腹膜炎低血钾肠鸣音消失如3～5分钟未听到，见于急性腹膜炎，严重脓毒血症引起肠麻痹。

二、振水音正常人进人较多流食后出现振水音。若在空腹时或餐后6～8小时以上仍可听到振水音，提示胃内有液体潴溜，见于幽门梗阻、胃下垂、胃扩张及胃液分秘多者。执业医师实践技能考题患者男性，46岁。22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3-4两。半年来渐觉消瘦、乏力、食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。（18分）

做为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？（3分）

请做腹部视诊检查，并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。（12分）

病理性全腹部膨隆可见于什么情况？例题1做为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？（3分）

腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分）腹式呼吸运动（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，（答出2项得1分）请做腹部视诊检查，并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。视诊方法正确（5分）检查者站在被检查者右侧（1分）首先检查者俯瞰正视全腹（1分）视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分）然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分）然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分）自侧面沿切线方向观察（1分）3、在人体上指点体表标志及口述几种分区法：（5分）

体表标志：（3分） 肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对一个给0.5分，答对6个以上得满分）

分区法：（2分）

4区法，9区法病理性全腹部膨隆可见于什么情况？（3分）腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）、肠积气（如肠梗阻）（1分）、腹内巨大包块（1分）等疾病。 （占位）患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，腹部腹胀，尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。（18分）做为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？（3分）考生做腹部视诊检查（在被检查人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向？（边操作演示边口述）（12分）门静脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？（3分）

例题21在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分）；腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分）腹式呼吸运动（0.5分）；胃肠型和蠕动波（0.5分）；腹壁其他情况皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，（答出2项得1分）2考生做腹部视诊检查（在被检查人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向？（边操作演示边口述）（12分）1、查体前，爱伤意识：1分态度、语言、动作2、视诊方法正确（5分）检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）3、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）考生将一手示指和中指并拢在曲张之静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3—4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分），在用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。4、检查结束患者意识（1分）态度、语言（告知）、动作门静脉高压显著时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？ 并可常在此听到什么声音？腹部可见一簇以脐为中心向四周放射静脉曲张， 有人形容为“水母头”（2分）。常在此听到静脉血管杂音。（1分）（营营音）在剑突部及脐周围可闻及连续性的类似蜜蜂振翅、音调低沉的静脉营营音，深吸气及压迫脾脏后杂音增强听诊器逐渐加压时则杂音逐渐减弱至消失。

患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。（18分）

你作为接诊医师，在腹部触诊方面应重点检查哪些内容？

（3分）做腹浅部触诊（触诊时注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分）

炎性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？（3分）

例题31你作为接诊医师，在腹部触诊方面应重点检查哪些内容？

腹壁肌肉紧张度（1分）有无压痛、反跳痛（1分）有无腹部包块（1分）

做腹浅部触诊（触诊时注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分）

1、查体前，爱伤意识：1分态度、语言、动作2、腹部触诊（浅部触诊）（6分）检查手法正确（5分）检查者立于被检查者的右侧，（1分）检查者应将手温暖（可用双手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分），检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，在以上述手法检查下一区域（1分）腹部触诊检查顺序正确（1分）一般先从左下腹开始，逆时针方向触诊，最后检查腹痛部位。3、腹部包块触诊（4分）深部滑行触诊法（2分）检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上下左右滑动触摸；双手触诊法（2分）将左手置于被检包块的后部，并将按被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。4、检查结束爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作炎性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别？炎性包块常有触痛和腹肌紧张，不易推动（1分）肿瘤性包块一般情况下触痛不重（1分）与肝、脾、肾脏癌有关者可随呼吸移动（1分）

题4患者男性，54岁，体重45公斤，近一周来渐觉腹胀、腹痛，饮食正常，来院就诊。（18分）你作为接诊该病人的医师，在