外科急腹症诊断课件

外科急腹症的诊断原则及方法

—青年医务人员“三基三严”培训安徽中医学院第二附属医院侯勇急腹症定义及分类定义急腹症（acuteabdomen）是指以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的疾病的总称。范围可分为外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、儿科急腹症等急腹症定义及分类外科急腹症分类1.炎症性疾病：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等2.穿孔性疾病：溃疡病穿孔、肠肿瘤或肠伤寒激继发穿孔等3.梗阻性疾病：急性肠梗阻、胆石病、泌尿系结石等4.外伤性疾病：实质性器官破裂、空腔器官穿孔等外科急腹症病因病理5.精神状态和体质类型：与病情控制及发展有关6.机械性创伤：外伤及机械刺激（胃肠镜检查等）7.饮食因素：暴饮暴食（穿孔、肠扭转），饮酒和高脂肪饮食（胆绞痛、胰腺炎）8.病原感染：细菌、微生物、寄生虫感染9.寒温不适：气候骤变诱发10.其他：异物、结石、粪石、药物、精神刺激等外科急腹症病因病理病理1.机能障碍：神经-体液调节失常出现脏器功能紊乱2.炎症：按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为黏液性炎症、化脓性炎症、坏疽性炎症三类3.穿孔：对机体影响与原发病的性质、穿孔的大小、流出物的量和化学性质及病原微生物的毒力等因素有关4.梗阻：梗阻以上官腔阻塞不同、平滑肌收缩增强、压力增高，进而可致代谢和血运障碍5.出血：血管破裂或毛细血管损伤渗血，出现代偿反应和休克急腹症的诊断要求三个要求：诊断正确、诊断及时、病理改变1.诊断正确：绝大多数病人可以在不延误治疗时间内获得诊断至少可以得到有无手术适应症的诊断，并能判断应该手术的时间，或明确为不应手术治疗的疾病诊断应该对治疗有指导作用急腹症的诊断要求2.诊断及时：要求在很短的时间内作出诊断和决定是否手术治疗不宜为等待某一项检查和病因的诊断而拖延很长时间不宜在得到主要诊断前进行病史的系统回顾和全身的体格检查诊断急腹症的基本条件一、认识产生急性腹痛的机制急性腹痛属两类：一类痛来自腹壁腹膜：病人能够准确定位持续的，常没有起伏有腹部压痛和肌紧张大致有腹膜炎来源常有酸性或碱性液体、感染性液体、肠内容物和血液。诊断急腹症的基本条件二、掌握科学的急诊临床诊断方法首先是有明确的目的，即诊断第二步是收集资料，即询问病史、体检和常规化验等，并解释收集的资料第三步是考虑初步设想是否需要再收集资料，作为初步验证，即特种检查第四步是提出假说，即诊断，要求在短时间内完成第五步是验证假说，即观察治疗效果和手术时发现的病理，是否与假说一致询问病史和检查身体2.体位起病时静止或用力体位：是否机械性因素引起的如肠扭转、绞窄性疝等起病以后体位：不停的更换体位可能是梗阻性疾病；静卧不愿移动或改换体位常有腹膜炎；原来安静，后有短时不安，可能是休克开始的时间3.起病突然起病：病情一般较重逐渐起病：病情一般较轻起病前症状：如呼吸道症状（胸膜病变），寒战后发热（胆管感染），极度精神紧张（急性胰腺炎）起病同时或即刻随后出现的症状：头晕、乏力（内出血），频繁呕吐（肠梗阻）询问病史和检查身体4.病程大致提供肠梗阻是否绞窄性、腹膜炎是否已趋局限可能与治疗有较密切关系：72小时的腹膜炎手术时会有困难，24小时内的比较容易；肠绞窄2~3小时肠管可能恢复活力，48小时以上很难存活应记录起病的日期和钟点询问病史和检查身体5.既往史主要是既往有无类似发作，并且是怎样治疗和缓解的：多次发作：如胰腺炎、胆管炎、阑尾炎等可多次发作很少发作：如溃疡穿孔继发弥漫性腹膜炎、宫外孕等屡次发作均未手术而缓解：如病情不重，暂采用非急诊手术治疗内科疾病：一是为了鉴别诊断，如心梗、糖尿病酸中毒出现腹痛；二是为了了解病人对疾病和手术的耐受力育龄女性病人：询问月经史，如月经前半期可以发生滤泡破裂出血，月经延期可能有宫外孕，月经后半期可能黄体破裂出血询问病史和检查身体二、检查身体收集体征的资料首先是核对原来的设想，是否可以收集到更多的支持资料一般先从腹部开始重点检查，注意寻找腹痛的原因同时收集关于手术禁忌的资料避免主观、只寻找支持的资料，不能忽视否定的资料检查仍按视、触、叩、听四步进行询问病史和检查身体视诊观察全身情况：注意有无严重水电解质失衡、贫血等情况观察体位：腹膜炎常静卧不愿移动或改换体位腹部视诊：观察是否有限制腹式呼吸运动（长叹）、腹前壁形状（膨隆、肠型、对称）询问病史和检查身体叩诊手法：轻叩，近听鼓音：气体实音：固体和液体肝浊音：消失常为腹腔有游离气体或腹胀气，可使病人左侧卧位检查移动性浊音：推论有无游离液体，还需考虑是否扩张很大肠管内的液体在移动询问病史和检查身体听诊肠音是否消失：至少听三分钟以上未闻肠音才能认为肠蠕动消失，常由于腹膜炎、肠坏死或肠绞窄肠音是否高调：正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调，有形容为金属音肠蠕动音的大小对诊断无何意义血管杂音：多是假性腹主动脉瘤考虑进一步收集资料回顾已有资料和诊断设想是否依据充分和推断合理考虑是否已足够提出诊断设想，或为再收集资料还需做何特种检查检查应有明确目的，避免申请不必要的检查，节省时间、人力和物资考虑进一步收集资料血、尿生化检查主要是为了支持治疗参考，并了解有无内科等其他专科病变超声检查可以查出深部结构有无气体、液体或结石，弥补体检不足X线检查主要是仰卧位的前后向腹部平片，观察肠梗阻种类（是否有绞窄）、部位（是否结肠梗阻）、肠间隙是否增宽、腹膜外脂肪层影和腰大肌影是否消失（水肿）；立位或侧卧位片观察腹腔或肠腔内有无气液平面诊断程序的三个阶段第一阶段：在最短的时间内，通过病史、体检、常规化验，作出急腹症的类别诊断，即炎症、梗阻、血运障碍及功能障碍等，同时争取能对受累脏器亦作出判断。诊断程序的三个阶段第二阶段：在已取得类别诊断的基础上，根据病情需要选用一些特殊检查，进一步判明受累脏器部位、病变的严重程度及发展趋势，决定治疗原则及方法。诊断程序的三个阶段第三阶段：对于必须紧急手术治疗的病例，应在必要的术前准备后及时进行；对于选用非手术治疗的病人，在治疗过程中要进行密切的动态观察，判定治疗效果和病情发展趋势；对于已具备中转手术指征的病人，应及时中转手术。常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注左上腹脾：脾破裂、脾梗塞胰：急性胰腺炎结肠脾曲：结肠癌梗阻、炎症、结核左侧肺炎、胸膜炎、左肋间神经痛右腰腹部右肾：肾结石绞痛、急性肾盂肾炎、肾破裂、右肾癌右输尿管：输尿管结石绞痛升结肠：炎症、肿瘤、结核两侧腰部疼痛需注意与泌尿系疾病鉴别脐部小肠：肠梗阻、肠穿孔、肠扭转、克隆氏病、局限性肠炎、肠蛔虫病胰腺：急性胰腺炎肠系膜：肠系膜动脉急性栓塞、急性肠系膜淋巴结炎急性门静脉或肝静脉血栓形成腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、腹型癫痫、低钙血症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、慢性铅中毒、神经官能性腹痛常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注左腰部左肾：肾结石绞痛、急性肾盂肾炎、肾破裂、左肾癌左输尿管结石绞痛降结肠：溃疡性结肠炎、痢疾、结核、结肠癌右下腹阑尾：急性阑尾炎、阑尾类癌回肠：急性局限性肠炎、回肠憩室炎盲肠：回肠-盲肠套叠、结核、回盲肠部癌肠系膜：急性肠系膜淋巴结炎卵巢、输卵管：卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、附件炎下腹部疼痛需注意与妇科及泌尿系疾病鉴别常见急腹症的鉴别诊断部位腹内病变腹外病变备注脐下及耻骨上部膀胱：急性膀胱炎、膀胱结石嵌顿、膀胱癌子宫与附件：急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经、难产前列腺、精囊：急性前列腺炎、前列腺肥大伴急性尿潴留、急性精囊炎阴道：先天性阴道闭锁左下腹乙状结肠：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、乙状结肠癌、巨乙状结肠症、外伤性穿孔左输尿管：输尿管结石绞痛卵巢、输卵管：卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、附件炎常见急腹症的鉴别诊断二、内科腹痛与外科腹痛的鉴别内科腹痛外科腹痛1.多有先驱症状，常有发热、感染中毒症状，而后发生腹痛，常有原发内科疾病的系列临床表现2.腹痛部位比较模糊，疼痛呈间歇性、不固定性、不规则性，持续时间比较短，解痉治疗常有效3.压痛常不明显，压痛点多不固定，不局限4.无明确的腹膜刺激征5.腹外原因造成的腹痛有其他部位的阳性体征6.腹痛多不危及生命，以内科非手术方法治疗往往有效1.起病急骤，多无先驱症状。先有腹痛，后出现发热、脉速等全身症状2.腹痛部位比较明确，腹痛由轻到重、由局部到弥漫持续发展。解痉剂治疗常无效或仅暂时有效3.压痛常明显，压痛点多固定、局限4.常有典型的腹膜刺激征，且持续整个病程5.早期体征局限于腹部，中晚期亦以腹部体征为主6.重症可因继发化脓性腹膜炎、感染中毒性休克危及生命。往往需外科方法紧急处理常见急腹症的鉴别诊断三、常见内科、妇科、泌尿科急性腹痛症的诊断病名腹痛特点临床特征急性胃肠炎上腹部、脐周围或全腹阵发性绞痛常有不洁饮食史，伴恶心或腹泻，腹软，无固定压痛及腹膜刺激征，肠鸣音活跃亢进，粪检有大量白细胞肠蛔虫症脐周围阵发性绞痛，部位不固定多见于儿童和农民，常反复发作，可有便虫史，面部虫斑，腹软，无固定压痛区，有时可扪及条索状物，解痉剂治疗有效胆道蛔虫症上腹剑突下阵发性剧烈绞痛，有钻顶样感，有明显间歇期，可放射到背部及右肩胛部多见于农民和青少年、儿童，可吐出蛔虫，早期无发热，黄疸少见，腹软，上腹压痛与剧烈腹痛不相符合肠系膜淋巴结炎脐周或右下腹持续性疼痛，阵发性加剧儿童多见，有上呼吸道感染史，先发热后腹痛，腹软，脐右方或右下腹有不局限的压痛区，腹部体征之轻微与较高的体温不符合常见急腹症的鉴别诊断病名腹痛特点临床特征肠系膜动脉急性梗塞发生急骤，呈持续性疼痛，阵发性加剧，程度剧烈，广泛放射老年人多见，多伴心肌、心瓣膜病变及动脉硬化症，常出现恶心、呕吐、腹部膨隆、压痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失，大量解痉剂或镇痛剂治疗无效，动脉造影可确诊肺炎、胸膜炎上腹部疼痛，深呼吸时疼痛加剧有呼吸道感染症状，早期即有高热，肺部有湿罗音或管状呼吸音或胸膜摩擦音，上腹有不局限的轻度压痛，无腹膜刺激征，X线检查可见胸部病变冠心病（心绞痛、心肌梗塞）胸骨后阵发性或剧烈持久的压榨样痛放射至心前区与肩臂部，少数可波及剑突下区多见于中老年人，有高血压、动脉硬化病史，常于劳累或情绪激动时诱发，心肌梗塞时常有血压下降，发生休克，心电图可见ST段和T波改变，舌下含硝酸甘油可缓解疼痛常见急腹症的鉴别诊断病名腹痛特点临床特征宫外孕破裂腹痛以下腹部为重，向全腹扩散，腹痛为持久性有停经及阴道流血史，常有出血性休克的系列表现，下腹部为主的压痛、反跳痛，腹肌紧张较轻，妇检有宫颈抬举痛，腹穿或后穹隆穿刺有不凝固血液吸出卵巢滤泡或黄体破裂一侧下腹部突然发生腹痛14~30岁女性多见，腹痛发生在两次月经的中期（排卵期），出血量多时血压可降低，腹部压痛点位置较低，较广泛，肌紧张不明显卵巢囊肿蒂扭转突然发生一侧下腹部剧烈持续性疼痛痛侧下腹部有压痛、反跳痛，阴道双合诊或腹部检查可触及明显触痛的肿块泌尿系结石一侧腰腹部突发剧烈绞痛，向会阴部及腰部放射腹部无固定压痛，或沿输尿管轻度压痛，腰部有叩击痛，尿检镜下有大量红细胞，腹部平片多可见阳性结石，超声检查可了解结石大小及部位常见急腹症的鉴别诊断四、常见外科急腹症的鉴别鉴别要点发病急腹痛消化道症状发热腹膜刺激征特殊体征辅助检查急性阑尾炎+++转移性右下腹疼痛有轻度恶心、呕吐早期不发热或低热，重症高热右下腹固定压痛、肌紧张结肠逆行充气试验阳性，腰大肌和闭孔内肌试验可阳性血象升高消化道溃疡病穿孔++++上腹部持续性剧烈疼痛，可蔓延右下腹或全腹有较重恶心、呕吐早期不明显，12小时后高热右上腹及上腹部最为显著，常波及全腹，呈板状腹肝浊音界缩小或消失X线检查可见膈下游离气体急性胆囊炎、胆管炎+~+++右上腹持续性痛或伴阵发性加重，可放射右肩胛部有轻中度恶心、呕吐单纯性不发热或低热，化脓性高热，或出现charcot三联征右上腹压痛，可有肌紧张莫菲（murphy）征阳性，上腹可触及肿大胆囊，重症胆管炎黄疸明显尿胆红素可阳性，超声检查可见胆囊或胆总管结石，胆囊肿大或胆总管扩张常见急腹症的鉴别诊断鉴别要点发病急腹痛消化道症状发热腹膜刺激征特殊体征辅助检查肠梗阻+~++绞窄型++++多位于脐周部或绞窄所处部位，阵发性胀痛，绞窄型为持续性绞痛伴阵发性加重有中重度恶心、呕吐，停止排气排便，低位绞窄性可排血便不发热，肠坏死穿孔时发热一般仅有不固定压痛，绞窄型或伴肠坏死压痛、肌紧张明显可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进，高调金属音，或肠鸣音减弱、消失X线检查可见肠腔积气、积液，肠管扩张急性胰腺炎+~++重症+++上腹或左上腹部持续性剧烈疼痛，可有阵发性加重，放射到腰背部有轻中度恶心、呕吐轻症不发热或低热，重症高热上腹或左上腹压痛、肌紧张少数伴有胆总管下端病变可发生黄疸血、尿淀粉酶升高，超声、CT检查可见胰腺炎症改变急腹症的中西医结合诊治一、中西医结合诊断西医辨病与中医辨证结合1.辨病与辨证分型结合：是对同一类急腹症的横向区分。西医诊断属于同一类疾病，由于局部病理变化和机体反应状态的不同，在中医辨证上可能属于不同的病机与证候分型。常见有气滞型、湿热型、脓毒型等。急腹症的中西医结合诊治2.辨病与中医分期结合:是对同一病人在疾病不同发展阶段的特点进行纵的区分。总的分为初、中、后三个阶段。初期：正盛邪轻期。中期：正盛邪实或正邪交争期。后期：邪却正复或正虚邪陷期。急腹症的中西医结合诊治二、中西医结合治疗原则分为三类，分别采用不同的治疗原则第一类：病情较轻，病人周身情况好，对该病已经积累了较为成熟的治疗经验，首选中西医结合非手术疗法。包括：急性单纯性及轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿；年纪较轻、病史较短、腹腔污染不重的溃疡病急性穿孔；无严重并发症的胆道蛔虫症；大多数胆道感染；轻型急性胰腺炎；单纯性、机械性或动力性肠梗阻等。急腹症的中西医结合诊治第二类：病理损害较重，病情变化较快，但病人周身情况尚好，可在严密观察及做好手术准备的条件下，试用非手术疗法。包括：局限性阑尾炎性腹膜炎；有并发症的胆道蛔虫症；有绞窄趋势的机型机械性肠梗阻；胆管结石引起的急性化脓性胆管炎等。急腹症的中西医结合诊治第三类：凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者，均应在经过必要的术前准备后，及时采用手术治疗。具体情况有以下三种：1.感染及中毒症状明显，已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎，绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等2.局部病理改变难于用非手术疗法治愈者，如各种外疝与先天性畸形所致梗阻、肿瘤所致急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎、胆总管下端结石引起的梗阻性黄疸及胆道感染等3.局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经手术切除病变防止复发者，如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等急腹症的中西医结合诊治对于暂时诊断不清的急腹症，除继续收集临床资料和专科会诊，以期尽快明确诊断外，可根据局部与周身情况，采用不同的治疗对策：1.凡病变局限，周身情况好，在治疗观察过程中病情无明显进展者，可试用中西医结合非手术疗法2.如非手术治疗病情好转可继续治疗及观察，如病情恶化则及时中转手术3.凡局部病变较严重，有进展的趋势，周身情况不佳者，则应列入第三类范围，及时进行剖腹探查，根据手术所见进行妥善处理急腹症的中西医结合诊治三、中西医结合治疗方法（一）一般治疗1.体位：常用半卧位2.禁食与胃肠减压3.输液输血：维持水、电解质与酸碱平衡，防治休克4.解痉止痛：诊断未明禁用麻醉镇痛药5.抗生素的应用：预防和治疗细菌感染性疾病6.激素及其他药物应用：肾上腺皮质激素、止血药、制酸药、酶抑制剂等7.病情监测及动态观察：症状、体征及检查变化急腹症的中西医结合诊治（二）手术治疗1.病灶切除：如阑尾切除、坏死肠段切除、胃大部切除、胆囊切除等2.修补病变：如肠穿孔修补术、嵌顿疝修补术3.减压造瘘：如胆囊造瘘、胆总管引流、胃造瘘、肠造瘘等4.腹腔引流：引出腹腔积液、积血、脓液急腹症的中西医结合诊治（三）中药治疗可采用中药内服、胃管注入、外敷、保留灌肠等给药方式。常用治法：1.通里攻下法：代表方为大承气汤、大柴胡汤2.清热解毒法：代表方为黄连解毒汤、龙胆泻肝汤3.活血化瘀法：代表方为桃红四物汤、大黄蟅虫丸急腹症的中西医结合诊治（四）针刺疗法常用的有体针、耳针、电针、穴位注射等疗法具有简单、疗效迅速、副作用少等优点具有解痉止痛、抗炎消肿、促进胃肠蠕动及穿孔闭合等作用可根据不同的病症辨证取穴急腹症的中西医结合诊治急腹症常用针刺穴位疾病种类主穴配穴备注急性单纯性阑尾炎两侧阑尾穴或足三里附近压痛点恶心呕吐加上脘、内关