消化系统疾病患儿的护理小儿腹泻

项目一：消化系统疾病患儿的护理任务一：儿童液体疗法及护理护理系主讲人:XXX第四节儿童液体疗法及护理一、儿童液体平衡的特点二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱三、儿童液体疗法及护理课时目标说出小儿体液特点简述常用混合溶液配制及张力详述腹泻液体疗法护理一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布（二）体液的电解质组成（三）水代谢的特点（一）体液的总量和分布不同年龄的体液分布(占体重的％)体液分布新生儿1岁2～14岁成人总量78706555～60细胞内液35404040～45细胞外液43302515～20血浆液6555间质液37252010～15（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布细胞内液血浆间质液血浆细胞内液（二）体液的电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低细胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占阳离子90%细胞内液K+、Mg2+、HPO42-（二）体液的电解质组成Na＋（占90％以上）细胞内液K＋（占78%）

Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－（三）水代谢的特点1.年龄愈小，每日需水量相对愈大水的排出量相对多，排泄速度也较成人快（婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的½，而成人仅为1⁄7，故婴儿水的交换率必成人快3-4倍）。不显性失水量增加体液平衡调节功能不成熟1.水的需要量水的生理需要量小儿每日水的需要量年龄（岁）需水量(ml／kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90水的排出不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量(ml／kg)早产儿或足月新生儿750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26婴儿19～24幼儿14～17儿童12～142.体液平衡调节功能不成熟肾脏的浓缩（新生儿及婴儿只能使尿液渗透压浓缩到700mOsm/L比重1.020，而成人可达1400mOsm/L比重1.035）和稀释功能不成熟易发生代谢产物潴留和高渗性脱水肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒二、儿童常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（二）代谢性酸中毒（三）低钾血症(四）低镁、低钙（一）脱水脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。1.脱水程度是指患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。1.脱水程度脱水的分度及临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重百分比5%以下5%～10%10%以上1.脱水程度轻度脱水失水量占体重<5％精神稍差皮肤弹性尚可稍干燥前囟眼窝稍有凹陷眼泪有口腔粘膜略干周围循环正常尿量稍减少脱水程度1.脱水程度中度脱水失水量占体重5-10％精神萎靡或烦躁不安皮肤苍白干燥、弹性较差前囟眼窝明显凹陷眼泪少口腔粘膜干燥周围循环四肢稍凉尿量明显减少脱水程度1.脱水程度重度脱水失水量占体重>10％精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮肤发灰、干燥有花纹，弹性极差前囟眼窝深凹陷，两眼凝视眼泪无口腔粘膜极干燥周围循环周围循环差，四肢厥冷尿量极少或无尿脱水程度2.脱水性质指体液渗透压的改变，反应水、电解质的相对丢失量。临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。2.脱水性质不同性质的临床表现低渗性等渗性高渗性原因以失盐为主，补水与电解质以失水为主，补非电解质过多，丢失大致相同，高钠液过多，见于病程长，营见于病程较短，高热入水量少，养不良和重度脱水营养状况较好大量出汗血钠浓度＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹（二）代谢性酸中毒正常血液的pH值胃7.35-7.45.临床上以代谢性酸中毒最常见，主要是由于细胞外液中HCO3－浓度降低或H+浓度增高所致。1.病因(1)体内失碱过多：如腹泻、呕吐，肠瘘。(2)酸性代谢产物产生过多或排除障碍：缺氧、休克、急、慢性肾衰竭等。(3)摄酸过多：如氯化钙、氯化镁。(4)静脉输入过多不含HCO3－的含钠液。2.代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度轻度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～9<9精神状态正常萎靡烦躁昏睡昏迷呼吸改变稍快深快深快节律不齐口唇颜色正常口唇樱桃红色发绀3.代谢性酸中毒治疗主张PH<7.3时，首选碳酸氢钠NaHCO3(1)无条件，可先暂按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小时可重复(2)因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重(kg),或（22－HCO3－）×体重(kg)，临床应用时一般稀释为1.4％的等张液体，先给l／2量，静滴4小时复查血气，再调整剂量。(3)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏

（三）钾平衡紊乱（三）低钾血症正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。1.低钾血症病因（1）钾摄入量不足（2）消化道失钾过多（3）肾脏排钾过多（4）补液时钾向细胞内转移2.低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，全身肌无力、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失。心脏损害：心肌收缩无力、心律失常、心音低钝、心脏扩大，甚至心力衰竭。肾脏损害：重者导致低钾低氯性碱中毒3.低钾血症治疗1.治疗原发病2.补钾原则口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg重症者静脉全日量10％KCll～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时，切记将钾盐由静脉推注。见尿补钾，持续给钾4～6日饮食恢复正常的一半时，停止补钾（四）低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁，进食少，使钙、镁吸收不足三儿童液体疗法及护理（一）液体疗法常用溶液1.非电解质溶液5％葡萄糖溶液为等渗液10％葡萄糖溶液为高渗液主要用以补充水分和部分热量不计其张力2.电解质溶液0.9％氯化钠溶液，为等渗液林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙碳酸氢钠、乳酸钠溶液氯化钾溶液3.混合溶液常用混合溶液的组成溶液种类生理5%～10%葡1.4％碳酸氢张力用途盐水(份)萄糖溶液(份)钠溶液(份)2：1液2—1等张重度或低渗脱水4：3：2液4322/3中度或低渗脱水2：3：1液2311/2轻中度等渗脱水1：1液11—1/2轻中度等渗脱水1：2液12—1/3高渗性脱水1：3液13—1/4高渗性脱水1：4液14—1/5高渗性脱水维持液14—1/5高热、肺炎4晶体和胶体晶体溶液：生理盐水、等张平衡盐溶液、葡萄糖液、右旋糖甙

胶体溶液：白蛋白、人工胶体液、血浆5.口服补液盐ORS※组成(1袋=13.75g粉剂）氯化钠2.6g/枸橼酸钠2.9g/氯化钾1.5g/葡萄糖13.5g适应症预防脱水/轻中度脱水无周围循环障碍※用法：冲水1000ml溶解,总渗透压为245mmol/L,其张力约为2/3张。量：轻度50-80ml/kg/中度80-100ml/kg少量多次：10-15ml/次，2-3分一次,8-10小时脱水纠正后等量水稀释※不宜症：呕吐/腹胀/休克/心肾功能不全口服补液用于轻-中度脱水最初4小时用量ml=体重（kg）×75静脉输液补液

适用于中度以上脱水（二）液体疗法的实施目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能。基本方法：三定即定量、定性、定速原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）及两补(见尿补钾、防惊补钙)补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量补液的方法：口服补液法、静脉输液法（二）液体疗法的实施-累积损失量1.累积损失量的补充累计损失量：自发病后至补液时水和电解质的总丢失量。（1）补液量：根据脱水程度而定，轻度脱水补充量约为：30-50ml/kg，中度脱水50-100ml/kg，重度脱水100-200ml/kg。（二）液体疗法的实施1.累积损失量脱水性质低渗等渗高渗Na+mmol/L<130130-150>150补液张力2/31/21/3-1/5（2.）补液种类

（二）液体疗法的实施1.累积损失量

（3）补液速度在补充累积损失量后的14～16小时内均匀输入.约4～5ml/kg。根据病情及血气,血电解质再进行纠酸,补充K+，Ca+，Mg+累积损失量应于开始输液的8～12小时补足，约8～10ml/kg·hr重度脱水或中度伴外周循环障碍者,应先在头

30-60分钟内以2：1等张含钠液按20ml/kg输入扩容（总量不超过300ml）迅速改善血循环。速度每小时8-10ml/g低钠血症的纠正速度可稍快，高钠血症则宜稍慢

（二）液体疗法的实施2.继续损失量继续损失量：进行液体治疗过程中，因呕吐、腹泻、胃肠引流等情况继续丢失的液体量。丢多少补多少，酌情补。腹泻患儿一般按每日约10-40ml/kg计算，常用1⁄3－1⁄2张含钠液，同时应注意钾的补充。（二）液体疗法的实施3.生理需要量的补充：主要供给基础代谢所需的水分，约为每日60-80ml/kg。根据病情尽可能口服补充，不能口服时静脉补充，可用1⁄3－1⁄5张含钠液（加0.15%氯化钾）。继续损失量和生理需要量可在12－16小时内输入，约为每小时5ml/kg。（三）液体疗法的护理要点1.做好补液前准备了解病史、病情、补液目的及其临床意义熟悉作用及配制方法治疗前告知家长，取得配合对年长儿做好心理护理：鼓励和解释（三）液体疗法的护理要点2.做好维持输液的护理严格掌握补液量和速度可以用输液泵更精确控制输液速度（三）液体疗法的护理要点（3）病情观察监测生命体征：T、P、R、BP及精神状态等。观察脱水情况：精神状态、口渴、皮肤黏膜、眼窝、前囟、尿量、呕吐及大便次数及量等观察酸中毒表现：呼吸改变、口唇樱红、精神萎靡观察低钾表现：肌张力、心律失常、腹胀等（三）液体疗法的护理要点4.记录24小时出入量入量：输液量、口服液体量、食物含水量出量：大便、小便、呕吐、不显性失水量婴幼儿大小便可用：称尿布法（四）腹泻的液体疗法1.口服补液用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以及新生儿不宜口服补液用于补充累积损失量和继续损失量累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，在8～12小时内喂完继续损失量按实际损失补给482.静脉补液-适用于中度以上脱水、吐泻重活腹胀的患儿。

补液方案：定量：总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。轻度：90-120ml/kg，中度：120-150ml/kg，重度：150-180ml/kg。定性等渗：1/2张液体。低渗2⁄3张含钠液，髙渗1⁄3-1⁄5张含钠液。定速 前8～12小时进入液体量:1/2，约每小时8-10ml/kg。重度用2：1等张含钠液20ml/kg（总量≤300ml）与30-60分钟内快速输入。12～16小时输入余量，约每小时5ml/kg.（1）第一天补液

2.静脉补液---(1)第一天补液纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。1.4%碳酸氢钠溶液。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg计算减半输入有血气分析时:5%NaHCO3ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)减半输入2.静脉补液---（1）第一天补液见尿补钾生理需要：0.1-0.2g/kg.d,10%KCl1-2ml/kg.d治疗量：0.2-0.3g/kg.d,10%KCl2-3ml/kg.d注意:静脉补钾浓度<0.3%,100ml10%KCl<3ml饮食恢复正常一半以上可以停止2.静脉补液---（1）第一天补液见惊补钙合并营养不良/佝偻病早补10%葡萄糖酸钙10mliv,必要时重复10%CaCl21-3ml/kg.d×3-5d硫酸镁：脱水腹泻时间长/抽搐/钙剂无效：25%MgSO40.1/kg.次，6小时一次，每日3-4次，2-4天。52

2.静脉补液---（1）第一天补液

补液方案总结：第一天补液方案包括两部分：补充累计损失时量依据脱水程度，种类依据脱水性质，速度8-12小时完成；补充继续损失+生理需要时量依据脱水程度分别补损失量和生理需要量，种类根据脱水性质，速度后12-16小时匀速滴入。2.静脉补液---（2）第二天补液主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。病情好转可改口服。若腹泻频繁或口服不足时，继续静脉补液，用1⁄3－1⁄2张含钠液补充，生理需要量用1⁄5张含钠液（维持液）补充，这两部分液体相加于12-24小时内均匀输注。课后作业题填空题：1.临床上腹泻所致脱水，以（）性脱水最常见。2.婴儿大小便不易收集，可用（）法计算液体排出量。选择题：单选题1.静脉点滴氯化钾，液体中钾的浓度不超过（）A0.3%B3%C0.1%D1%E10%2.补钾时每日补钾总量静脉点滴时间不应短于（）A4-6小时B6-8小时C8-1小时D10-12小时E12-14小时3.重度脱水失水量约为体重的（）A＜5%B＞5%C5-10%D＞10%E＞50%4.婴儿腹泻重度脱水时，首选下列哪种液体（）A生理盐水B2：1等渗液C11.2%乳酸钠D1.5%碳酸氢钠E10%葡萄糖溶液5.低渗性脱水多见于（）A饮水不足B腹泻伴高热C腹泻时口服大量盐水D输入电解质溶液过多E营养不良伴长期腹泻者6.高渗性脱水发生惊厥的原因（）A休克B脑水肿C循环衰竭D细胞内脱水E细胞外脱水

项目五：儿童护理技术任务一：腹泻病概述护理系主讲人:XXX由多病原、多因素引起的以大便性状改变和大便次数增多为特点的消化道综合征，严重者可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱和全身