水、电解质、酸碱失衡患者的护理 钾代谢异常

第二章水、电解质、酸碱失衡患者的护理主讲人：XXX第三节钾代谢失衡病人的护理病案导入张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。查体：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕为8mmol/L。心电图：T波低平，ST段下降，有U波。请思考：1．请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？2．根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。

低钾血症1高钾血症2体内钾总量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质细胞外液中钾含量仅是总量的2％概述低钾血症1血清钾浓度低于3.5mmol／L，即为低钾血症1.钾摄入不足长期禁食而未补钾或补钾不足。病因2.钾排出过多①肾外途径丢失：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等可导致消化液中钾离子的大量损失。②肾性排钾增多：长期使用排钾利尿剂（如呋塞米）利尿、糖皮质激素（保钠排钾）等药物可加快钾的损失。病因3.体内转移①大量输注葡萄糖溶液，尤其与胰岛素合用时，可促使钾向细胞内转移。②碱中毒时可促使钾向细胞内转移。病因为最早的临床表现，一般先出现四肢软弱无力，继而是躯干及呼吸肌。严重者可致软瘫、腱反射减弱或消失，呼吸困难或窒息胃肠蠕动减慢、有恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱，严重时可出现麻痹性肠梗阻肌无力胃肠道平滑肌抑制临床表现主要为传导阻滞和节律异常血清钾过低时，细胞内K+外移，与细胞外液Na+、H+交换增加，细胞外液H+浓度降低，而发生碱中毒心功能异常继发碱中毒病人淡漠、倦怠、嗜睡，严重者神志不清中枢神经系统功能抑制临床表现低钾血症者乏力、翻身困难、甚至软瘫常引起病人及其家属的担忧、恐惧。静脉补钾每日总量和滴速的限制，可引起病人的烦躁，往往需要病人及家属较长时间的配合。心理—社会状况1.实验室检查血K+测定提示低于正常范围，伴随继发性碱中毒者血气分析可以异常2.心电图检查低钾血症病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现辅助检查积极治疗原发病低血钾病人能口服者尽量口服钾盐，不能口服者静脉补钾并加强监测治疗原则护理问题1.活动无耐力与低钾血症致肌无力有关。2.有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关。3.潜在并发症：心律失常、呼吸困难。护理问题一一般护理二病情观察三治疗配合四心理护理五健康指导护理措施一一般护理病人应卧床休息鼓励进食含钾高的食物同时增加营养护理措施二病情观察严密观察病人精神状态、生命体征、原发病状况、尿量，监测血钾水平及心电图的改变。护理措施病因治疗三治疗配合积极治疗原发病，尽快恢复病人的饮食，同时防止继续失钾。护理措施遵医嘱补钾三治疗配合以口服最为安全，常用10％氯化钾溶液10～20ml，每日3次。不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时，常用10％氯化钾溶液经5％葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉滴注。护理措施补钾原则：“四不宜一禁止”尿量超过40ml∕h或500ml/d以上时，补钾较为安全静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%一般不宜超过60滴∕分尿少不宜补钾浓度不宜过高滴速不宜过快总量不宜过多定时监测血钾浓度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g严禁直接静脉推注禁止静推护理措施四心理护理加强护患沟通，鼓励病人说出内心感受，对焦虑或恐惧者积极疏导，增强病人的治疗信心。护理措施五健康指导1.长期禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应及时补钾，以防发生低钾血症。2.长期使用排钾利尿药者应监测血钾浓度。3.静脉补钾时告知病人及其家属不能自行调快滴速。护理措施高钾血症2血清钾浓度高于5.5mmol∕L，即为高钾血症。1.钾摄入过多常见于静脉补钾过量、过快或浓度过高，或大量输入库存较久的血液等情况病因2.钾排出减少常见于急、慢性肾衰竭的少尿或无尿期，或应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）等情况。病因3.体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、肌细胞等破坏，钾自细胞内逸出。严重酸中毒时也可继发高钾血症。病因病人可有感觉异常、肢体软弱无力，严重者出现软瘫、吞咽和呼吸困难、腱反射消失。中枢神经系统可表现为烦躁不安、神志淡漠、晕厥及昏迷血钾对心肌有抑制作用，可出现心搏徐缓、心律不齐，甚至心脏骤停于舒张期神经、肌肉功能异常心功能异常高钾血症病人细胞外钾K+内移，细胞内H+外移，导致代谢性酸中毒继发酸中毒临床表现高钾血症常起病快，威胁着病人的生命，容易引起病人及其家属的焦虑或恐惧等情绪反应心理—社会状况实验室检查血K+测定提示超出正常范围。心电图检查高钾血症病人，T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长辅助检查除病因治疗外，高血钾病人应停止一切钾的摄入，并促进钾的排出或向细胞内转移必要时使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用治疗原则护理问题1.疲乏与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关。2.有受伤害的危险与高钾血症病人骨骼肌活动受抑制有关。3.潜在并发症：心律失常、心搏骤停等。护理问题一一般护理二病情观察三治疗配合四心理护理五健康指导护理措施一一般护理病情稳定者可采取半卧位，协助病人定时翻身，防止压疮形成下床活动时应循序渐进，加强陪护，避免意外损伤护理措施二病情观察重点观察病人精神状态、生命体征、原发病情变化、尿量，监测血钾水平及心电图的改变。护理措施停止摄入钾盐三治疗配合禁食一切含钾食物和药物、禁输库存血护理措施防治心律失常三治疗配合遵医嘱缓慢静脉推注10％葡萄糖酸钙溶液20ml，必要时重复，拮抗钾对心肌的抑制作用护理措施遵医嘱降低血清钾浓度三治疗配合促使钾转入细胞内：①静脉输注5％碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移和肾脏排钾②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25％葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注护理措施遵医嘱降低血清钾浓度三治疗配合加速钾的排出：①应用阳离子交换树脂，可口服，每次15g，每日4次，促使钾从消化道排出，同时口服山梨醇或甘露醇可防便秘；不能口服者可保留灌肠排钾②透析疗法护理措施四心理护理加强护患沟通，缓解病人心理压力，减轻其焦虑情绪，增强病人的治疗信心。护理措施五健康指导肾功能减退和长期使用保钾利尿药者，应限制含钾食物和药物的摄入定期复诊、监测血钾浓度，防止高钾血症护理措施小结高钾血症低钾血症依据血清钾>5.5mmol/L血清钾<3.5mmol/L病因补入过多；排出↓；