急性肾损伤诊断标准进展

急性肾损伤(AKI)的诊断标准进展轮转医师：刘晓玲指导老师：李红鹏

Theprogressofdignosticcriteriaforacutekidneyinjury(AKI)运城市中心医院重症医学科前言急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuriarenalis（闭尿性肾炎）1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis（战争肾炎）theSecondWorldWar1551：ARF正式提出……急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis(ATN)ANT在临床上的应用受到严重质疑ARF的病理生理过程ARF缺陷ARF为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌研究显示轻度肾功能损伤可导致严重的不良后果严重的妨碍了早期诊断与早期干预临床与研究呼唤新的命名与诊断标准FarleySJr提出：精确的命名是准确定义的第一步。

ARF→急性肾损伤（AKI）2005年，国际肾脏病和危重病医学建议动态反映ARF的病理生理过程为早期诊断与干预提供可能AKI的定义因此，统一急性肾损伤临床诊断标准非常重要！AKI的定义和诊断标准尚不统一，据不完全统计，AKI的定义在文献中报道有30余种；AKI是指短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准；AKIN定义由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为Scr绝对值增加≧0.3mg/ml（≧26.4umol/L），或者增加≧50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/kg.h，持续超过6小时。历史上第一次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义KDIGO定义48h以内血Scr增高≧26.5umol/L，或者增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在7d之内；或者尿量<0.5ml/kg.h，持续6小时。国际危重病医学会以及其他重要学会共识意见2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，并与2004年在Criticalcare杂志正式发表3个急性功能不全级别危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）2个预后级别肾功能丧失（Loss）终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）RIFLE分级诊断标准在AKI统一诊断上迈开了第一步。RIFLE分级诊断标准的提出肾损伤临床指标的选择肾损伤诊断指标的选择血肌酐和尿量是临床上交交易获得的指标可在一定程度上反映GFR目前多数文献用两者进行行研究AKI早期诊断标记物物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、、IL-18、Cyr61等，尚属于研究究阶段，临床应用尚不成成熟Scr、UOandGFR优点：血肌酐并非一个敏感的指指标，受其分布及排泌等等综合作用的影响尿量易受到容量状态、药药物等因素影响缺点：2004年ADQI提出RIFLE分级诊断标准RIFLE的验证研究及及不足2010年初，美国、欧欧洲和澳大利亚数千例病病人研究得到一致结果：：RIFLE分期程度越越严重，死亡率越高。Uchico等进行为期期3年研究，纳入20126教学医院病人，REFLE分级与住院死死亡率几乎线性相关。Chertow等发现血血清肌酐增加>0.3mg/dl，与死亡率独独立相关。Lassnigg等在心脏手术病人人中也有类似发现。文献报道：Scr增加26.4umol/L，，病死率上升4.1倍，，且增加住院时间和费用用。RIFLE在轻度肾损伤伤诊断上敏感性较差。2004年，来自ASN(美国肾脏病学会)、、ISN（国际肾脏病学学会）和NFK（美国肾肾脏病基金会）,ADQI,欧洲重症医学协会会（ESICM）在意大大利Vicenza召开开会议成立急性肾脏损伤伤网络（AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行第一一次会议，在RIFLE基础上对AKI的诊断断和分级进行了修订。并将AKI分成1、2、、3期，对应于RIFLE标准的Risk,Injury和Failure。AKIN诊断标准提出AKI的AKIN诊断标标准RavindraLMetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CriticalCare2007,11:R31REFLE和AKIN标标准比较应用REFLE和AKIN标准交叉诊断AKI结果比较TheoriginalRIFLEcriteriafailedtodetect9%ofcasesthatweredetectedbyAKINcriteria.AKINcriteriamissed26.9%ofcasesdetectedbyRIFLE.Examinationofthecasesmissedbyeithercriteria.CasesidentifiedbyAKINbutmissedbyRIFLEwerealmostexclusivelyStage1(90.7%).WhilecasesmissedbyAKINbutidentifiedbyRIFLEincluded30%withRIFLE-Iand18%RIFLE-F;Thesecaseshadhospitalmortalitysimilartocasesidentifiedbybothcriteria(37%forIand41%forF).However,casesmissedbyRIFLEbutidentifiedasStage1byAKINalsohadhospitalmortalityratesnearlytwicethatofpatientswhohadnoevidenceofAKIbyeithercriteria(25%vs.13%).ThesedataprovidestrongrationaleforuseofbothRIFLEandAKINcriteriatoidentifypatientswithAKIREFLE和AKIN诊诊断效能比较RIFLE及AKIN标标准的不足针对平均体型的成年人，，对小体重的儿科患者不不合适。婴儿及儿童肌肉容积小，，SCr水平可能达不到到4.0mg/dl，针针对儿科修订的REFLEAKI标准规定GFR<35ml/min.1.73m2判定定为3期AKI。3期中SCr>354.6umol/L，要求求SCr增加大于44.2umol/L，未限限定具体的时间范围。2012年，国际改善全全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表了新的的AKI指南。KDIGO指南分为引言言和方法学、AKI定义义、AKI防治、对比剂剂AKI、AKI治疗的的透析干预5个部分。指南推荐血清肌酐和尿量量仍然作为AKI最好的的标志物。AKI定义：48h以内血Scr增增高≧26.5umol/L，或者增加到基线值的的1.5倍，且明确或经推断其发生在在之前7d之内；或者尿量<0.5ml/kg.h，持续6小小时。AKI的KDIGO临床实践指指南KDIGO指南关于AKI分期诊断标准KDIGO指南关于AKI分期诊断标准结合了RIFLE与AKIN各自的优势更加明确与简化增加临床床实用性可能需要进一步的临床评评估ExamplesofapplicationofAKIdefinitionsEstimatingbaselineScrBaselineSCrcanbeestimatedusingthemodificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationassumingthatbaselineeGFRis75ml/minper1.73m2ExamplesofapplicationofAKIstages鉴别诊断OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KDIGO指南关于AKI、CKD和AKD定定义功能标准结构标准AKI7d内Scr增高50%,，或2d内Scr增高26.5umol/L，或少尿无标准CKDGFR<60ml/min，持续>3个月肾脏损伤持续>3个月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR减少≥35%或Scr增加>50%持续<3个月肾脏损伤持续<3个月NKDGFR<60ml/min，稳定的Scr无损伤基于GFR和Scr升高高的AKI、CKD和AKD举例GFR/Scr对急慢性性肾脏病的诊断流程总结肾功能的变化包括多个方方面如：小球、小管、血血管、内皮的改变。近来出现了一些新的评估估肾功能变化的指标，如如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子子-1（KIM-1）可可能是早期肾小管损伤的的标记。Star和Muramatsu发现了了一种富含半胱氨酸的蛋蛋白CYP61，可在缺缺血/再灌注肾损伤后的的尿中检测到。其他的研研究也用一些新的标记来来评估肾损伤的发生，然然而都无法在大多数的患患者中找到一个共同的标标记而应用于临床。对于GFR，目前用菊粉粉清除率、放射性同位素素清除率、肌酐清除率等等用来检测GFR的变化化，然而似乎每种方法都都有其局限性。一项荟萃萃分析表明血清CystatinC可以比血肌肌酐更好地反映肾功能。。血CystatinC的一个优点是与年龄、、性别和肌肉容量无关，，而且是肾功能受损的早早期敏感指标。因此，AKI的诊断标准准有待研究更有特异性的的指标。展望谢谢！9、静夜四无邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶树，灯下白头头人。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、以我独沈久，愧君相见见频。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海别，几度隔山山川。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、他乡生白发，旧国见青青山。。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行动出成果，工作出财财富。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、做前，能够环视四周；；做时，你只能或者最好好沿着以脚为起点的射线线向前。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、没有失败，只有暂时停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有结果，但是不努力却什什么改变也没有。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、成功就是日复一日那一一点点小小努力的积累。。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、世间成事，不求其绝对对圆满，留一份不足，可可得无限完美。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、不知香积寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、意志坚强的人能把世界界放在手中像泥块一样任任意揉捏。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、楚塞三湘接，荆门九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十时，步行行夺得胡马骑。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、空山新雨后，天气晚来来秋。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、杨柳散和风，青山澹吾吾虑。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、阅读一切好书如同和过过去最杰出的人谈话。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、越