肺栓塞的诊断治疗PPT

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在西方国家是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中，多数发生在2周内。

是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病。

发病率在男性高于女性(但在生育期妇女略高)，40岁以后发病率逐年增加。疾病概述

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolismPTE）

指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗死。

病因

下肢和盆腔深静脉血栓形成（DVT）：

是目前公认的首位原因。75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。

急性肺栓塞危险因素原发性：基因突变常染色体显性方式遗传继发性：1.静脉血管壁损伤：2.血液淤滞：3.高凝状态：急性肺栓塞（定义）常见病因

1．血栓

2．其他栓子

常见危险因素1.静脉管壁损伤2.血流淤滞3.高凝状态病理生理PTE的栓塞部位在双肺多于单肺，多发较单发常见，右侧多于左侧，下肺多于上肺，约70%的栓子栓塞主肺动脉、叶和段肺动脉。肺栓塞的转归是血栓溶解或肺梗死，死亡或产生慢性血栓性肺动脉高压，复发性PTE。机械阻塞神经体液收缩因子低氧梗塞部肺组织血流量减少，肺泡无效腔增大非梗塞部肺组织血流量增大，通气血流比值下降，相对性肺泡低通气支气管痉挛肺泡表面活性物质分泌减少右房压升高，产生心内右向左分流肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流下肢或盆腔静脉血栓阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右心室后负荷增高，右心室扩大，右心功能不全通气血流比例失调，肺泡动脉血氧分压差增大室间隔左移，左心室充盈量减少体循环低血压或休克呼吸功能不全、低氧血症、低碳酸血症516例急性PTE的临床表现症状%体征%呼吸困难胸痛胸膜炎性心绞痛样咳嗽咯血心悸晕厥惊恐和频死感88.659.945.230.056.226.032.913.015.3呼吸急促发绀颈静脉充盈湿啰音哮喘音心动过速三尖瓣杂音P2亢进单侧或双下肢浮肿下肢静脉曲张51.734.520.225.48.57.841.941.928.913.6急性肺栓塞临床特点临床症状典型症状（“三联征”）呼吸困难：劳力性呼吸困难，尤

其在活动后加重。胸痛：胸膜炎性胸痛（常见）心绞痛样胸痛咯血：提示肺梗死，多在肺梗死

后24小时内发生体征心血管系统：心律失常，肺动脉高压和右心衰竭的表现。紫绀血压变化：严重时可出现血压下降甚至休克发热：呼吸系统：2000年ESC临床分型临床分型临床特点

发生率病死率大块肺栓塞伴有休克或低血压[收缩压〈90mmHg(12.0kPa)，或收缩压下降≥40mmHg(5.33kPa)持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况的PE定义为大块PE。5%30%次大块肺栓塞指肺灌注扫描显示30%以上的肺无灌注。“急性肺栓塞诊断与治疗指南”将不符合大块PE诊断标准，而超声心动图证实存在右心室收缩功能低下者定义为次大块PE。30%5%-10%小块肺栓塞指肺灌注显像扫描显示无灌注肺不足30%者，无血流动力学异常及右心室收缩功能不全的表现。65%<4%辅助检查D-二聚体

急性PTE可能性者，特别是没有合并其他基础疾病、既往无深静脉血栓史和出现深静脉血栓样症状时间短的较年轻患者，有排除诊断价值，当DD<500ng/ml时，可除外急性PTE，无需再做进一步影像学检查。动脉血气

动脉血氧分压和二氧分压降低，如果二者都正常有助于排除较大面积的急性PTE。

心电图1.窦性心动过速：急性病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）2.完全性或不完全性右束支传导阻滞：3.右胸导联ST段压低或抬高和（或）T波倒置，P波增高，呈肺型P波等胸片80%的患者有提示诊断的异常表现。肺动脉阻塞表现：肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透光度增加；肺动脉高压和右心扩大征象：右下肺动脉主干增宽，肺动脉段膨出及右心室扩大；肺组织继发改变：片状影，楔形阴影。超声心动图

床旁经胸或食管超声心动图是对急性大面积PTE或围手术期怀疑PTE患者的首选检查。可显示右心室功能障碍或间接征象。

螺旋CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像（V/Q）核磁共振肺动脉造影（MRPA）

肺动脉造影（PAA）：金标准诊断

患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、胸片显示肺部阴影和胸腔积液，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能：

（1）双侧下肢不对称性肿胀（2）患者有发生PTE的危险因素诊断（3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释（4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧（6）急性右心室负荷增加的临床表现诊断（7）ECG提示明显右心室负荷过重的表现，患者既往无慢性肺部病史（8）UCG提示肺动脉高压和右心室负荷增加的表现，但无右心室肥厚，尤其是当左心室功能正常时2008年ESC新版指南

急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征右心室功能不全心肌损害标志物休克超声心动图示右心扩大心脏肌钙蛋白T或I阳性低血压a运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大右心导管术示右心室压力增大BNP或NT-proBNP升高a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险

危险分层指标

推荐治疗

临床特征

右心室功能不全

心肌损伤

高危(>15%)

+aa溶栓或切除中危(3％-15％)—++住院治疗中危(3％-15％)—+—住院治疗中危(3％-15％)——+住院治疗低危(<1%)

———早期出院或院外治疗a：当出现低血压后休克时，就不需要评估右心功能不全和心肌损伤鉴别诊断（1）肺炎（2）冠心病（3）主动脉夹层（4）特发性肺动脉高压急性肺栓塞规范化诊疗流程

对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。急性肺栓塞临床可能性评分（Wells评分

）

深静脉血栓的临床症状和体征3不能以其他疾病解释（alternativediagnosislesslikelythanPE）3心率﹥100

1.5四周内有制动或外科手术史1.5咯血1恶性肿瘤1

这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分<2.0，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0-6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。

Geneva评分方法(修正）（1）PTE病史3分（2）心率75～94次/分

3分心率>95次/分5分（3）1月内手术（全麻）骨折（下肢）2分（4）年龄>65岁1分（5）恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)2分Gereva评分方法（6）单侧下肢疼痛3分

（7）咯血

2分（8）下肢深静脉触痛及单侧水肿

4分肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分

高危因素（评估）心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血气分析

超声心动图D－二聚体测定

诊断性结论肺灌注、通气显像<500ng/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治疗增强CT或MRI排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常急性肺栓塞诊疗流程治疗目的

渡过危险期，缩小或消除肺动脉和深静脉血栓，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及PTE复发，预防血栓栓塞后综合征。一般治疗严密监护，监测呼吸、血压、心率、心电图及动脉血气。如果准备溶栓，尽量避免有创检查和多次静脉穿刺。一般要求卧床2周，保持大便通畅；焦虑者可予以轻度镇静；胸痛者可予以止痛；发热，咳嗽等可抗感染对症治疗。急救措施低氧患者，吸氧；呼吸衰竭，无创或有创通气。低血压或休克的患者，可予以扩张肺血管作用和正性肌力作用，维持平均动脉压>80mmHg，尿量>50ml/h及心脏指数>2.5/(min.m2)，同时积极进行溶栓或抗凝治疗。抗凝目的急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝

适应证：

非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE；对于有溶栓治疗指针的确诊急性大面积PTE，在溶栓治疗后仍需要序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果避免栓塞复发。抗凝

禁忌证：

近期有活动性出血、凝血机制障碍、难以控制的严重高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史或严重创伤、感染性心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及活动性消化疡者。在妊娠头3个月和产前6周不用华法林（可选用普通肝素或低分子肝素）。抗凝治疗方案依据急性PTE患者病情及出血风险：静脉泵入或皮下注射普通肝素约5-7天，然后过渡为口服华法林。皮下注射低分子肝素约5-7天，然后过渡为口服华法林。整个疗程一直皮下注射低分子肝素。治疗前和治疗过程中动态监测APTT并进行剂量调整。抗凝药物

普通肝素：

起效迅速，能快速有效肝素化，作用较强，持续静脉泵入更安全。对象：对于需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE患者、肥胖者（>120kg）、已进行创伤手术或肾功能不全出血风险高的患者、可能需紧急使用鱼精蛋白中和终止抗凝治疗的患者。用法：首剂负荷80IU/kg(或5000IU静推)，继之以18IU/(kg.h)速度泵入，然后按照计算表根据APTT（静脉滴注6小时后进行测定）调整肝素剂量。维持APTT在正常对照值1.5-2.5倍治疗范围。抗凝药物

低分子肝素：

无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全。各种低分子肝素应视为独立产品，最好不要替换。抗凝药物维生素K拮抗剂：华法林：起始剂量5mg，维持剂量2.5-5mg/d。醋硝香豆素（新抗凝）：第一天2-4mg，维持量1-2mg/d。双香豆素：第一天200mg，第二天100mg，维持量25-75mg/d。华法林由于治疗剂量范围窄和个体差异大，应根据国际标准化比值（INR）调整剂量。以5mg/d例，如服药后第5天，INR<1.4，则继续维持原剂量；如1.4≤INR<1.8，则减量至4mg/d；如1.8≤INR≤2.4，则减量至3mg/d。根据APTT调整泵入肝素用量表APTT(秒）肝素剂量调整<35（<1.2倍正常对照值）35-45（1.2-1.5倍正常对照值）46-70（1.5-2.3倍正常对照值）71-90（2.3-3.0倍正常对照值）>90（>3倍正常对照值）追加80IU/kg静脉注射，继之泵入速度增快4IU/(kg.h)追加40IU/kg静脉注射，继之泵入速度增快2IU/(kg.h)无需调整泵入速度减慢2IU/(kg.h)暂停用药1小时，继之泵入速度减慢3IU/(kg.h)常用低分子肝素推荐使用方法药品名剂量使用方法最短治疗时间速碧林克赛法安明<50kg，0.4ml50-59kg，0.5ml60-69kg，0.6ml70-79kg，0.7ml80-89kg，0.8ml>89kg，0.9ml1mg/kg2mg/kgQ12h，皮下注射Q12h，皮下注射Q12h，皮下注射Q12h，皮下注射Q12h，皮下注射Q12h，皮下注射Q12h，皮下注射Qd，皮下注射5天5天5天5天5天5天10天5天抗凝药物肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0～3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。

抗凝治疗时程

急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％～5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。

溶栓2008年溶栓建议：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。溶栓的禁忌症绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤