患者误吸风险评价表资料

患者误吸风险评估表（完整版）

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患者误吸风险评估表病区 科室 床号 姓名性别年龄 住院号 入院时间诊断评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分1.年龄10-49岁50-80岁>80岁或<10岁2.神志清醒清醒+镇静昏迷3.痕少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外■重症肌无力、帕金森氏无1种1种以上

症5.饮食拄合艮普食流质或半流质6.体位半卧之30°半卧<30°平卧7.饮水实验1级2级3级及以上8.人工气道机械通气无有/总分评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名评估要求：入院（转入）手术（介入、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分之19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。护理措施：低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者,4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。中度、重度危险：此类患者多需留置胃管.意识障碍患者尤其GCS评分＜9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高之30°,并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。3采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲成人可选择14号胃管。.4,采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。.每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。.检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。.机械通气患者4小时测定气囊压力维持在25-30cmH2O。评估说喙.年龄：3分指＞80岁或＜10岁2分指50-80岁1分指10-49岁.神志：3分指昏迷2分指神志清但使用镇静药物1分指神志清.痰：3分指痰液少2分指痰液量多粘且粘稠1分指痰液量多粘且稀薄.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病分指有合并1种疾病1分指无以上疾病.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质2分指普食，包括软食1分指禁食.体位：3分指平卧位2分指半卧位体位＜30°1分指半卧体位之30°.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级1级5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下5s以上分2次不呛将30ml2级温水咽下5s以上能一次咽下但有呛3级咳5s以上分2次以上咽下有4级呛咳屡屡呛咳，10S内全量咽下5级困难3分指3级及以上2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下.人工气道机械通气：2分指气管切开气管插管机械通气1分指无气管切用气管插管机械通气举例：”一：11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食患者误吸风险评估表病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男年龄80岁住院号200651234入院时间诊断COPD、糖尿病、高血压^价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分11.111.811.91.年龄10-49岁50-80岁>80岁或<10岁2222.神志清醒清醒+镇静昏迷3133.痰少多+稠多+稀薄2124.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏无1种1种以上112

症5.饮食^^艮普食流质或半流质1316.体位半卧之30°半卧<30°平卧1117.饮水实验1级2级3级及以上3338•人工气道机械通气无有/212总分151316评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名程念开程念开程念开情景二：11月8日神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质”三：11月9日出现脑出血，昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸,垓a禁食附件1中医临床路径执行情况评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临胸县中医院 —路径对应标准中医病名消渴病 TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名 2型糖尿病 ICD代码［6位码）E11.902 入径例数 填表人 日期序号评估指标结果1执行情况本病种住院或1门诊患者总人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数变异主要因素1.2.3.完成路径的人数临床路径管理比例临床路径完成率2路径的规范性：规范□不规范□3路径的可操作性：可操作口不可操作口注：.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。.本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6位码。.路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。附件2中医临床路径（诊疗方案）临床疗效评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科 医院名称临胸县中医院 路径对应标准中医病名 消渴病 TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 出径例数 填表人 日期序号评估指标1单当治治疗方法名称例数疗效2治愈例好转例

疗方法无效例死亡例3治愈例好转例无效例死亡例4治愈例好转例无效例死亡例5治愈例好转例无效例死亡例6综合治疗方法治疗方法数量例数疗效72项治愈例好转例无效例死亡例83项治愈例好转例无效例死亡例93项以上治愈例好转例无效例死亡例治疗效果治疗周期实施路径后疗效出径病例总体结果10症状改善11体彳止改善1213理化指标平均住院日（天）1415平均门诊治疗日（天）临床治愈例数16好转例数17尢^效例数18死亡例数注:.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。.本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的〃单一治疗方法〃一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的〃综合治疗方法〃一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗^效统计。.治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。4,序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据5.〃单一治疗方法〃与〃综合治疗方法〃病例数之和应于总出径病例数相等;其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。附件3中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临胸县中医院 路径对应标准中医病名 消渴病 TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 出径例数 填表人 日期序号评估指标结果1中药饮片使用率（%）出径组%非入径组％2中成药使用率（％）出径组％非入径组％3特色疗法使用率（％）出径组％非入径组％4中医药治疗的比例提高情况（%）注：.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。.本表针对出径病例“中药饮片使用率〃、〃中成药使用率〃、〃特色疗法使用率〃均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况3,中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。附件4中医临床路径费用评估表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临胸县中医院路径对应标准中医病名 消渴病 TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病 ICD代码［6位码）E11.902 出径例数 填表人 日期一■临床路径相关指标横向比较统计表病\例平均'型费用'完成路径病例（出径病例）同病种非入径病例同病种本地西医治疗病例单病种均次费用（元） 7±±3 E药总二费用于E （元）^费中草约费

-^)——中成约费（元）西约费（元）T / E治疗费,总费用（元）中医治疗费（元）耗材费（兀）平均住院日（天）二、出径病例费用分析统计表序号评估指标结果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（％）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。.本表针对出径病例。表一中〃单病种均次费用〃为试点病种所有完成路径病例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值“药费〃、〃治疗费〃、〃耗材费〃均为单病种均次费用的结构分解3,中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。.表二项目3—8指单病种次均费用所占比例。附件5中医临^路径患者满意度统计表路径名称消渴病科室名称糖尿病科医院名称临胸县中医院 路径对应标准中医病名 消渴病TCD代码BNV060 路径对应标准西医病名2型糖尿病ICD代码（6位码）E11.902 入径例数 填表人 日期序号评估项目满意度1本次治疗费用合理例 一般例 不合理例2本病治疗疗程满意例比较满意例不满意例 一3本次治疗效果满意例比较满意例不满意例4接受本路径情况接受例不完全接受例不接受何5对诊疗服务的评价满意例比较满意例不满意一例6其他意见与建议注:统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。本表针对入径病历，填写统计病例绝对数治疗费用合理与否是指过高或过低。治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。关于印发《患者病情评估管理制度》的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的^意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。、评估重点范围:门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间步0天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险（手术、操作、药物）、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成;特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认;出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表2021年12月14日附件1评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院普通患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8卜内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师首次查房上级医师查房记录入院48卜内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉刖访视记录麻醉刖24h内

手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室刖离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录（头盆评估）、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出前转入24h内住院时间“天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间步0天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护

理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限，记录时限以《病历书写基本规范》为准。附件2入院患者病情评估表基本情况姓名 性别 年龄 科室住院号 床号 入院时间 第次入院诊断入院方式：口步行口轮椅口平车口背入（抱入