休克(2015年11月黄勇)课件

休克

教学目标

1.了解休克定义。2.了解休克的分期和机制。3.掌握休克的临床表现。4.掌握休克的急救措施和护理。急诊科：黄勇2015年11月27日（一）休克初期

休克初期人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安；此期血容量减少的症状不明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克初期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效的治疗，休克会进一步发展，进入休克期。（二）休克期休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。这时患者出冷汗、四肢冰凉、皮肤明显的苍白、尿少或无尿，口唇、肢端发绀，严重时全身皮肤黏膜明显发青。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。患者血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏也摸不清。如果出现消化道出血或皮肤、黏膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血（DIC）的阶段。如果患者呼吸困难、烦躁、皮肤发绀等表现并通过吸氧不能改善，应考虑患者出现了急性呼吸窘迫综合征。（二）护理1.病情观察休克时一个严重且变化多端的动态过程，必须注意动态的观察，作出科学的判断。（1）脉搏：休克时脉率增快出现于血压下降之前，随着病情恶化，脉搏变细甚至摸不到。（2）呼吸：呼吸增快、变浅、不规则，说明病情恶化；如果呼吸＞30/min以上或＜8/min表示病情危重。（3）血压与脉压：脉压越小，说明血管痉挛程度越重；反之，脉压增大，说明血管痉挛开始解除，微循环趋向好转。（4）中心静脉压（CVP）：可反映液体复苏、心功能或肺循环阻力程度，正常5-10cmH2O。（5）意识表情：此变化能够反映中枢神经系统血液灌流情况。（6）末梢循环：患者皮肤色泽、温度、湿度能够反映体表的血流灌注情况。（7）颈静脉和周围静脉：静脉瘪陷提示血容量不足；颈静脉和周围静脉充盈，说明休克得到纠正；颈静脉怒张，说明补液过量或心功能不全，（8）体温：休克患者体温常低于正常，但感染性休克患者可有高热。（9）尿量：尿量和尿比重是反映肾脏毛细血管的灌流量，也是内脏血液流量的一个重要指标。（10）药物效果的观察：开始用升压药或更换升压药时血压常不稳定，应每5-10分钟测量血压1次。（11）并发症的观察①休克肺：应注意观察有无进行性呼吸困难；有无进行性严重缺氧，此症常见于原有心、肾功能不全的患者，过度输入非胶体溶液更易发生。②急性肾衰竭：血容量已基本补足，血压已回升接近正常或已达正常，尿量仍＜20ml/h，并对利尿药无反应，应引起重视③心功能不全：血容量已补足，中心静脉压已达12cmH2O,又无酸中毒存在，此时患者血压仍未回升应引起重视，提示有心功能不全，尤其老年人或原有慢性病的患者有发生肺水肿的可能。④DIC：休克时间比较长的患者，应观察皮肤有无瘀点、瘀斑或血尿、便血等，如有此种现象，应立即通知医生检查血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。2.护理要点（1）吸氧与保持气道通畅：给予吸氧浓度40％左右，可根据病情遵医嘱给予鼻导管、面罩吸氧或建立人工气道，并注意影响气道通畅的因素，如舌后坠、咽部血肿、颅底骨折、鼻腔出血、吸入异物或呕吐物、过敏引起的猴头水肿、颈部血肿压迫气管、胸部严重创伤等。（2）输液：建立两条静脉通路，必要时可中心静脉置管，护理人员在执行医嘱的过程中，要注意输液速度、量与质的安排。（3）体位：最有利的体位是头和腿均适当抬高30°，松解患者紧身的领口、衣服，使患者平卧。（4）保温：需要适当保温，但不采用体表加温，不宜用热水袋。（一）定义

休克（shock)指在各种强烈致病因素（包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等）作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致机体组织血流灌注不足为特征的循环衰竭状态。在休克状态下血流不足以提供细胞的营养需求和代谢垃圾有效地清除，这样可导致细胞功能障碍，甚至死亡。（三）休克的分期与机制1.休克初期——缺血期（代偿期）休克时，首先神经-内分泌系统进行调节，继之有效循环血量减少，心排血量减少，动脉压下降，使颈动脉窦和主动脉弓压力感受器所受压力减少，传入冲动减弱，引起交感神经反射调节加强和迷走神经活动减弱，激发交感-肾上腺髓质系统强烈活动，释放大量的儿茶酚胺。2.休克二期——淤血期（失代偿期）毛细血管灌流量越来越少，组织缺氧加重，代谢产物积聚，发生乳酸酸中毒。3.休克三期——弥散性血管内凝血（DIC）（失代偿期）休克晚期，在微循环毛细血管内，血液浓缩、淤积致黏滞度增高，血流缓慢，红细胞积聚，毛细血管壁受损，加上受损组织细胞裂释，释放大量促凝物资，使纤维蛋白沉积和血小板凝集，从而导致弥散性血管内凝血，简称（DIC）。4.休克四期——器官功能衰竭期（失代偿期）此期休克时难逆性休克。5.测量血容量判断血容量的指征可以观察口腔、舌质、皮肤弹性、尿量、颈静脉和外周静脉充盈度、肺底啰音、尿比重、血细胞比容、X线胸片、中心静脉压等。如血压回升，脉压＞30mmHg，尿量＞50-60ml/h，平卧时颈静脉充盈良好，或双上肢在右心房水平时，表浅静脉充盈良好，说明血容量补足。6.疼痛控制休克患者常有疼痛，因而可能惊恐或不安，通常审慎地给予可逆性麻醉药如吗啡（2-4mg静脉注射），此举极易控制严重的疼痛，但要注意由此带来的血流动力学影响。7.抗休克药物治疗对缩血管药物持完全否定的态度是不正确的，在急诊经足量输液仍持续性低血压和低心排量患者，应考虑使用肾上腺能受体激动药即多巴胺、去甲肾上腺素。应用这类药物的主要目的是通过正性肌力作用，增强心排血量，以及通过对血管的选择性收缩作用，增强生命重要脏器的血流量。但应考虑不能使血压升得太高，否则可增强心脏负荷和心肌耗氧，以收缩压110-130mmHg，舒张压60-80mmHg为宜。（一）与疾病相关的问题1.各型休克的治疗（1）感染性休克：应选用强力抗生素、大剂量联合应用，并分次静脉输注，不应持续以同一浓度滴入；在补充血容量的基础上应用血管扩张药，使用适量皮质激素，氢化可的松300mg/d;一旦出现DIC，应及早给予肝素治疗。（2）低血容量性休克：关键在于及早补足血容量，紧急情况下，可先输入羟乙基淀粉（706代血浆）、生理盐水以增加有效血容量，不主张早期应用血管活性药物，应积极地进行病因治疗。（3）心源性休克：根据病因选择多巴酚丁胺，加强液体输入或主动脉内气囊反搏及手术;机械并发症只能手术治疗；严重心率失常药物不能控制者，应立即行电复律术或人工心脏起搏治疗。（4）过敏性休克：立即皮下或肌内注射0.1％肾上腺素0.5-1.0ml，严重者可用生理盐水稀释后缓慢静脉注射，同时氧疗；也可静脉滴注地塞米松、氢化可的松。可用右旋糖酐-40或5％葡萄糖盐水静脉滴注；如猴头水肿，可行气管切开。（5）神经源性休克：可给予哌替啶或吗啡镇静镇痛。2.休克的早期判定与一般监测休克是以多系统器官的低灌流为其本质和特点，若有多系统器官的低灌流的证据，就有休克的存在。判定时应注重多系统器官的低灌流的临床表现。早期快速判定包括：一看、二模、三测压、四尿量。（1）看：神志障碍或淡漠、唇淡、皮肤四肢苍白或青紫、表浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长＞2s。（2）摸：脉搏快、细、弱，皮肤四肢湿冷。（3）测血压：国内定为收缩压＜80mmHg，脉压＜20mmHg。高血压患者收缩压较原水平下降30％以上，当血压＜90mmHg，脉压＜20mmHg时。表明回心血量严重不足，已出现休克。若改变体位血压下降或上升10mmHg，表示血容量不足。休克时通常有血压下降，因此，低血压是判定休克的重要指标，但不可作为判定休克及休克程度的唯一标准，因为低血压不一定都是休克，血压正常不能排除组织器官的低灌流。有些年轻伤员在大量失血达1500—2000ml时，血压仍接近正常，