二、常见症状课件

二、常见症状（一）发热病例

患者，女，6岁，因肺炎入院，选用二代头孢及支持治疗3周后，发烧持续在38℃左右不退，口服退热药物无效。查体：无异常实验室检查：WBC稍高外，其余均正常。思考：试分析该患儿的发热原因1、病因（1）致热源性发热外源性致热源内源性致热源体温调节中枢病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素

通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热抗原抗体反应如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收、术后、烧伤、出血(2)非感染性发热2、临床表现（1）

发热的分度低热37.3~38℃

中等度热38.1~39℃

高热39.1~41℃

超高热41℃以上（2）热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数④不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、支气管肺炎等。4039383736不规则热1234567891011121314151617天数⑤波状热(undulantfever)体温渐升至39Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1234567891011121314151617天数定义咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作病因呼吸系统疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB肿瘤支气管哮喘其他：异物吸入胸膜疾病胸膜炎、气胸心血管疾病肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞中枢神经系统疾病脑炎、脑膜炎其他习惯性咳嗽、癔症、药物因素咳嗽性质干性咳嗽咳嗽无痰或痰量很少短促、断续、音调高，单发、散发或阵发急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核湿性咳嗽咳嗽伴痰液,连续性咳嗽慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿咳嗽咳嗽时间突然发生吸入刺激性气体、呼吸道异物气管或支气管分叉部受压长期慢性发作慢性呼吸道炎症，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿清晨或夜间改变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿夜间多发左心衰竭、肺结核痰液性质粘液性：慢性炎症浆液性：渗出脓性：感染粘液脓性血性：支气管扩张、肺结核、肺癌痰液痰液的颜色无色透明痰急性支气管炎、支气管哮喘黄色或黄绿色化脓菌感染铁锈色痰肺炎链球菌肺炎、肺梗死红色痰支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺淤血痰液的量痰量少呼吸道炎症痰量多达数百毫升，静置后分层支气管扩张或肺脓肿痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，但全身毒血症状加重支气管引流不畅，痰液潴留(三）咯血咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别【病因】1肺部疾病234支气管疾病心血管疾病其他【临床表现】①年龄②咯血量③伴随症状①年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支／日×20以上年)者应高度注意支气管肺癌的可能性儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。②咯血量每日咯血量在100Hl以内为小量100～500ml为中等量500ml以上或一次咯血300～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。颜色和性状颜色为鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死③伴随症状

A、咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

B、咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。

C、咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。

D、咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。

E、咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

F、咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。

J、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。（Dyspnea）(四）呼吸困难

患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难病因临床表现类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气BS异常换气功能障碍病理性呼吸音①肺性呼吸困难临床分类胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位夜间阵发性呼吸困难

②心源性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起，数分钟或数十分钟缓解。-重者气喘、发绀、咯粉红色泡沫痰、-听诊奔马律、肺部湿罗音。急性左心衰仰卧时发生或加剧，坐位减轻。重度心衰端坐呼吸

③中毒性呼吸困难

A.酸中毒深大呼吸B.急性感染C.镇静类药物中毒呼吸抑制呼吸节律异常

④血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度贫血、高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少⑤精神、神经性呼吸困难

神经性

中枢疾病使脑供血减少，直接受压力感受器的刺激呼吸深而慢呼吸节律改变精神性（癔症）呼吸频速浅快伴手足搐溺症(五）心悸什么是心悸？心悸是一种有关心脏搏动的不舒服的感觉也有病人描述为心慌。既然是感觉：那么它的产生就有两方面因素：☆引起感觉的刺激因素

心跳节律、频率、收缩强度变化☆对刺激的敏感程度1、心悸的原因：☆心脏搏动增强：

生理性有剧烈运动、大量烟、酒、茶刺激等：病理性有甲亢、贫血、低血糖、嗜铬细胞瘤、发热…☆心律失常：快速性心律失常、缓慢性心律失常等☆植物神经功能紊乱：更年期综合症、心脏神经官能症2、临床表现☆原则：

只有排除器质性的，才能诊断功能性的只有排除了异常的，才能考虑正常的☆诊断和鉴别诊断从问病史就开始了：◎病史：着重问发病时心跳、循环情况及有无神经症的其他表现◎体检：有无心脏情况：杂音、心律失常有无高动力循环及相关疾病：脉压大、枪击音、贫血、甲亢◎辅助检查：★心电图、动态心电图：

确定有无心律失常及其类型、严重程度★胸片及心脏彩超：了解心脏大小、有无畸形和血液动力学异常★实验室检查：

T3、T4、TSH，Hb，血糖，血、尿儿茶酚胺…（六）水肿

edema

水肿：

组织间隙中有过量的液体积聚，使组织发生肿胀，称为水肿。1、病因全身性：液体在组织间隙呈弥漫分布

心源性肾源性肝源性肺源性营养不良性其他（粘液性、经前紧张综合征、药物性、特发性）局限性：液体积聚在局部组织间隙

静脉、淋巴回流受阻，炎性水肿

皮下水肿凹陷性水肿炎性水肿淋巴性水肿2、临床表现①心源性水肿(右心衰)特点：先出现在身体下垂部位

对称、凹陷

伴随症状：

右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、静脉压↑胸、腹水）（二）、肾源性水肿②肾性水肿是肾脏疾病的常见症状，轻者有眼睑和面部浮肿，重者出现全身性水肿，并伴有胸水，腹水③肝源性水肿肝性水肿（hepaticedema）：肝原发疾病引起的体液异常积聚。造成肝水肿的疾病：肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等【腹水】④营养不良性水肿⑤粘液性水肿（非凹陷性水肿）局部性水肿

局部淋巴回流受阻引起水肿（丝虫病）淋巴回流受阻引起水肿丝虫病

（七）疼痛疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。常见的有：头痛胸痛腹痛（1）头痛Headache

1、病因①全身性疾病的伴随症状：急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。②颅脑病变

颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。③颅外病变五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。④其他

神经衰弱、癔病。（2）胸痛①胸壁疾病：

如肋间神经痛，肋骨骨折等②呼吸系统引起的胸痛：

呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。③心血管疾病引起的胸痛：

定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。④纵隔及食管疾病引起的胸痛：

位置较深食道炎和进食、体位有关（3）腹痛

①消化性溃疡、胃炎、胃癌②小肠及结肠疾病③胆道和胰腺疾病④急慢性肝炎、肝癌⑤腹膜炎⑥泌尿生殖器官疾病⑦胸部脏器引起腹痛⑧其他：如过敏性紫癜急性腹膜炎患者的强迫仰卧位胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位（八)恶心与呕吐

恶心上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外。1、病因A、反射性呕吐B、中枢性呕吐C、前庭功能障碍性呕吐D、神经性呕吐

2、临床表现

妊娠

清晨幽门梗阻夜晚或凌晨

神经官能症

嗅觉、视觉刺激或进食时

胃肠源性呕吐进食一段时间后

晕动病

乘船和乘车时（1）呕吐时间、诱发因素（2）呕吐物的性状幽门梗阻呕吐物含宿食，量大，次数不多高位肠梗阻呕吐物含胆汁，量大且频繁低位肠梗阻呕吐物可有粪臭味，量不多中枢性呕吐呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性神经官能症呕吐前无恶心，呕吐后可继续进食（3）呕吐的特点反射性呕吐呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止化学感受器触发带受刺激呕吐前多有恶心（九)呕血与便血呕血是指上消化道和胆道、胰腺出血经口腔呕出。便血是消化道出血，血液由肛门排出。1、病因上消化道疾病胆道、胰腺疾病全身性疾病下消化道疾病2、临床表现

（1）呕血的颜色：胃内积血＞250mL可出现呕血。（2）便血的颜色：（3）失血性休克（4）其他（十）黄疸

定义：血清中胆红素升高，致使皮肤、粘膜和巩膜黄染的现象。

正常胆红素：总胆红素(TB):1.7—17.1umol/L结合胆红素(CB):0—3.42umol/L非结合胆红素：（UCB)1.7、—13.68umol/L隐性黄疸：17.1umol/L<TB<34.2umol/L轻度黄疸：34.2umol/L<TB<171umol/L中度黄疸：171umol/L<TB<342umol/L高度黄疸：TB>342umol/L1、病因溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸2、临床表现（1）溶血性黄疸一般表现：轻度黄疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒原发病表现：急性溶血时有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，有贫血和血红蛋白尿，甚至急性肾衰；慢性溶血多为先天性，有贫血，脾大表现。(2)肝细胞性黄疸皮肤浅黄或深黄色；胆盐沉积可刺激神经末梢有轻度皮肤瘙痒黄疸+肝功受损的表现；倦怠、乏力、食欲减退，严重时可有出血倾向。(3)胆汁淤积性黄疸皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤瘙痒、心动过缓；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶土色。

(十一）意识障碍病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病病例导