2022年医学专题-第3轮疼痛pbl

疼痛(téngtòng)

pain主讲(zhǔjiǎng)：张组员：刘王裘沈杨PPTmaker:朱范第一页，共五十一页。疼痛(téngtòng)第二页，共五十一页。目录12对机体(jītǐ)的影响34定义(dìngyì)及分类产生(chǎnshēng)与机制

分级、测量与评估5治疗与癌痛治疗第三页，共五十一页。疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观(zhǔguān)感觉和情感体验,以及保护性或病理性反应疼痛是伴随着现有的或潜在的组织(zǔzhī)损伤的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受

疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合(jiéhé)的主观感受疼痛的定义20世纪

21世纪

IASP

第四页，共五十一页。疼痛(téngtòng)的分类末梢(mòshāo)性疼痛中枢性疼痛(téngtòng)疼痛精神性疼痛按照部位、性质和原因第五页，共五十一页。内脏、关节、胸膜(xiōngmó)、腹膜等部位受刺激而产生的疼痛

不良刺激(cìjī)引起皮肤或黏膜部位的疼痛

内脏疾病时，常引起远隔体表部位发生疼痛(téngtòng)或疼痛(téngtòng)过敏的现象末梢性疼痛浅表痛深部痛牵涉痛第六页，共五十一页。中枢性疼痛(téngtòng)中枢性疼痛脊髓(jǐsuǐ)、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢发出的刺激而引起的疼痛第七页，共五十一页。精神性疼痛(téngtòng)精神性疼痛无明确的病变(bìngbiàn)，感到有顽固性疼痛，可认为是精神性疼痛。第八页，共五十一页。疼痛(téngtòng)机制转换(zhuǎnhuàn)传导(chuándǎo)感知调制刺激源感觉神经元受体传入神经三级传导痛觉整合机体镇痛第九页，共五十一页。转换(zhuǎnhuàn)伤害性刺激与致痛物质(wùzhì)疼痛感受器通道第十页，共五十一页。刺激(cìjī)源机械性温度(wēndù)性化学性伤害性刺激致痛物质(wùzhì)组织细胞释放的能引起疼痛的内源性化学物质第十一页，共五十一页。CompanyLogo受体第十二页，共五十一页。通道(tōngdào)所有伤害感受器的基本功能依赖于离子通道，包括热活性通道、辣椒素感受器、ATP门控通道、质子门控通道或酸感通道、伤害感受器专用(zhuānyòng)电压门控Na+通道、机械敏感通道第十三页，共五十一页。疼痛(téngtòng)感受器游离的神经末梢广泛地分布于全身皮肤的表层(biǎocéng)和脏器的黏膜内游离(yóulí)的神经末梢第十四页，共五十一页。三种传入神经(chuánrù-shénjīng)(三级传导)AA(Aα-Aδ)纤维是有髓鞘纤维,6-30m/s,在脊髓中上升或下降1-3节后终止于脊髓后角的第Ⅰ层的神经元BB为植物神经系统的节前髓鞘纤维。CC纤维是无髓鞘纤维0.5-2m/s，终止于第Ⅱ、Ⅲ层的神经元第十五页，共五十一页。痛觉传导(chuándǎo)纤维痛觉传导途径快痛传导途径（新脊髓丘脑途径）慢痛传导途径（原始脊髓丘脑途径）神经纤维A(Aα-Aδ)纤维---有髓鞘纤维C纤维---无髓鞘纤维冲动传导速度m/s6-300.5-2直径较粗较细终止于脊髓后角的神元第Ⅰ层第Ⅱ、Ⅲ层，最后终于第Ⅴ层终止大脑皮质的躯体感区，部分进入皮质下较低级的中枢广泛地终止于延髓、脑桥、中脑的网状结构以及上丘和下丘的附近组织特点可精确定位定位能力较差第十六页，共五十一页。头面部的痛觉(tòngjié)传导第十七页，共五十一页。四肢躯干(qūgàn)痛觉的传导第十八页，共五十一页。CompanyLogo三级传导(chuándǎo)示意图第十九页，共五十一页。痛觉(tòngjié)整合丘脑(qiūnǎo)痛觉中枢广泛(guǎngfàn)投射中央前回中央后回中央后回外侧空间差异强度第二十页，共五十一页。机体(jītǐ)的镇痛中央(zhōngyāng)导水管周围灰质（PAG）内源性痛觉(tòngjié)调制系统的双向调节延脑头端腹内侧区（RVM）第二十一页，共五十一页。CompanyLogoPAG和RVM细胞(xìbāo)的分类YourText“停止(tíngzhǐ)”神经元（off-cell）

YourText=“启动(qǐdòng)”神经元(on-cell)

中性神经元根据PAG和RVM细胞对伤害性刺激的生理学反应将其分为三大类第二十二页，共五十一页。机体(jītǐ)的镇痛脑干的羟胺能通路和去甲肾上腺素能通路共同构成了控制脊髓水平伤害性信息传递的下行调控系统。近年来，大量的研究结果表明NRM、NGC和NGCα对脊髓伤害性信息的传递具有双向的调节效应(xiàoyìng),既可产生抑制作用又可产生易化作用。第二十三页，共五十一页。疼痛(téngtòng)机制学说疼痛在机体有特异感受器,经痛纤维和痛通路(tōnglù)投射到脑的痛中枢闸门(zhámén)学说型式学说

特异系统

刺激强度与中枢总和是疼痛的关键

在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制

第二十四页，共五十一页。闸门(zhámén)学说控制图第二十五页，共五十一页。疼痛(téngtòng)的恶性循环

中枢(zhōngshū)脊髓(jǐsuǐ)疼痛血管收缩肌痉挛致痛物质生成、游离局部血液循环障碍组织缺氧、代产积聚第二十六页，共五十一页。心血管系统(xìtǒng)呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)消化(xiāohuà)系统泌尿系统疼痛对机体的影响免疫系统神经内分泌及代谢疼痛对机体的影响第二十七页，共五十一页。疼痛分级(fēnjí)与评估问卷表测量(cèliáng)检查(jiǎnchá)病史疼痛问卷表疼痛强度的测量全系统详细身体检查收集疼痛的详细病史第二十八页，共五十一页。疼痛强度的测量及评价(píngjià)方法线性视觉模拟标尺评分法(visualanaloguescale， VAS）无痛难以忍受的剧痛口述分级评分法(verbalratingscale，)数字疼痛分级法“长海痛尺”评估(pínɡɡū)法疼痛行为评估法体表面积评分法(BARS)日本疼痛评估法Wong—Banker面部表情量表法第二十九页，共五十一页。疼痛(téngtòng)的分级0______________________10

0不痛1-3轻度疼痛(téngtòng)4-7中度疼痛8-10重度疼痛第三十页，共五十一页。疼痛(téngtòng)问卷表(painquestionnaires)McGill疼痛问卷法(MPQ)简化(jiǎnhuà)的McGill疼痛问卷表(Short-fromofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ)简明疼痛问卷表(briefpainquestionnaire，BPQ)又称简明疼痛调查表(briefpaininventoryBPI)第三十一页，共五十一页。CompanyLogoCompanyLogo第三十二页，共五十一页。消除原因除去致痛部位手术治疗消除疾病的某一环节物理疗法神经阻滞疗法阻断疼痛的化学性阻断局麻药神经阻断疗法神经传导神经毁损(huǐsǔn)物理性阻断手术治疗射频热凝疗法经皮神经电刺激神经切断术提高痛阈镇痛、镇静药疗法改善疼痛反应针刺、心理疗法治疗原理(yuánlǐ)治疗方针治疗方法疼痛(téngtòng)治疗的原理及方法第三十三页，共五十一页。主要治疗(zhìliáo)方式药物(yàowù)治疗神经阻滞(zǔzhì)治疗硬膜外腔注药治疗手术治疗刺激疗法物理疗法放疗、化疗与激素疗法心理治疗第三十四页，共五十一页。给药治疗(zhìliáo)的注意点疼痛的特征及其对不同药物的反应要密切监督患者(huànzhě)的用药情况，个体化用药联合用药治疗，注意配伍禁忌，尽量合理用药第三十五页，共五十一页。神经阻滞(zǔzhì)治疗依据人体神经系统的解剖结构，将药物直接注射到神经末梢，神经干，神经丛，神经根，交感神经节等神经组织内或附近，达到阻断神经传导的功能叫神经阻滞(zǔzhì)。包括化学性和物理性阻滞两种。第三十六页，共五十一页。硬膜外腔注药治疗(zhìliáo)优点能较好地发挥药物的治疗作用可以延长药物有效作用时间(shíjiān)治疗后一般不遗留合并症可以重复进行治疗第三十七页，共五十一页。放化疗和激素(jīsù)治疗放疗(fànɡliáo)适用于原发病灶对正常组织器官压迫或浸润引起的疼痛，或者转移灶引起的疼痛。化疗适用于病变范围广或者侵及多组织多器官引起的疼痛。应用激素治疗使脏器原有的内分泌功能丧失，称为改脏器的药物性脏器切除。第三十八页，共五十一页。癌痛？？哀痛(āitòng)！！！第三十九页，共五十一页。癌痛机制(jīzhì)

对局部的器官组织产生压迫和梗阻，或者侵犯临近的组织器官破坏其结构和功能。肿瘤压迫，侵犯神经、血管、肠管。

肿瘤本身可以产生一些激素样化学物质、肿瘤代谢物、坏死组织分解物的吸收以及抗感染能力降低(jiàngdī)后的继发感染等可激活及致敏化学感受器和压力感受器。第四十页，共五十一页。癌痛的治疗(zhìliáo)方法一、药物治疗二、放疗、化疗和激素(jīsù)疗法三、患者自控镇痛四、其他疗法第四十一页，共五十一页。癌痛药物(yàowù)治疗制止癌痛的主要手段。给药原则：正确选择药物，合适(héshì)的给药途径，个体化的正确剂量，规律性的间隔时间。第四十二页，共五十一页。三阶梯控制癌痛第一(dìyī)阶梯——首选药非阿片类药，第二阶段——弱阿片类止痛药，第三阶段——强阿片类止痛药。

辅助药物的治疗(zhìliáo)三个阶段 第四十三页，共五十一页。第一阶梯(jiētī)——首选药非阿片类药如阿司匹林(āsīpǐlín)，扑热息痛等。主要针对轻度和中度的周围性癌痛注意事项：询问有无该药过敏现象或既往服此药有无不良反应。按时有规律服药，防止疼痛复发。掌握适宜剂量，该种药有封顶效应。第四十四页，共五十一页。第二阶段——弱阿片类止痛药适用于当非阿片类药物不能满意止痛时，临床(línchuánɡ)主要应用可待因和左旋丙氧酚芬。第四十五页，共五十一页。第三阶段——强阿片类止痛药治疗中度(zhōnɡdù)和重度癌痛的主要方法。在弱阿片止痛药与非阿片止痛药（或并用辅助药）止痛差时所选用的第三阶梯治疗药。使用时要考虑到许多因素，如年龄，性别，全身情况，癌的类别及疼痛严重和广泛程度等。药量个体差异很大，常建议由小剂量开始，根据临床经验增至适宜剂量。第四十六页，共五十一页。放疗、化疗(huàliáo)和激素疗法晚期癌痛患者在首选的三阶梯治疗无效或者某些特殊病例，放疗、化疗和激素治疗对缓解疼痛均有一定的适用价值。注意：由于三者的副作用，故在采