创建平安医院的关键课题-医院安全管理体系的构建课件

创建平安医院的关键课题

━━━━━━━医院安全管理体系的构建

马骏

前言

近几年来，医院的安全形势引起了业内人士、政府部门和社会舆论的极大关注。医院安全形势的不利发展，与创建社会主义和谐社会形成了反差。因此，它已经不仅仅是一个医院管理范畴的问题；而必须提高到创建和谐社会主义社会的高度加以研究、解决。中央领导同志和卫生部就此问题提出了创建“平安医院”的目标要求。创建平安医院，涉及到多方面、多层次的医院安全管理，首先是医疗安全管理；还包括医院高危性院内感染管理、医院物业\环境安全管理，以及“围医院社会治安管理”等等。而医疗安全管理是整个医院安全管理的核心和关键。为此，创建平安医院，急需构建以医疗安全管理为核心的医院安全管理体系。

一、企事业组织安全管理

产生的历史背景

1安全管理体系的建立是后工业化时代的必然要求。企业和医院的经营规模扩大，以及生产系统和医院医疗系统的现代化，必须采用现代化管理模式，其中包含建立与生产管理同步的安全管理体系。工业企业称为“职业健康安全管理体系”(OHSMS)；医院的安全管理比企业安全管理更加复杂和重要。2在市场经济条件下，医疗服务和医患关系模式自发地转变为“医疗产品购买＋经济赎买型医患关系”模式，必然引发医患冲突的扩大和增长。从而对医院安全提出了严峻挑战。3我国社会主义建设已发展到创建和谐社会的新阶段。不论是企业的“职业健康安全管理”和医院的安全管理，都是创建和谐社会主义社会的重要组成部分。

二、医院安全管理的现状我国各地医院的安全管理状况不容乐观，与创建和谐社会的战略目标相距甚远。据有关方面的调查，有的城市86.5％的医院经常发生各类医疗纠纷；70％以上的医院曾遭到聚众围攻；医务人员中有62％被漫骂；17％被殴打。围医院社会治安状况自然也很混乱，“号贩子”、“医托”屡打不绝，给人民群众的健康和生命安全造成威胁；盗窃、诈骗患者的事件也时有发生。上述不安全的情况，各地带有普遍性；而且少数医院近年来时有突发恶性不安全事件。如某医院发生院内大爆炸，死伤病人和员工多人、最近有一所医院发生病人和员工食物中毒，其中一名患者死亡，是人为投毒所致。此类恶性事件虽属若干年一遇的个别事件，但也值得所有医院提高警惕。问题在于：尽管医院安全管理形势如此严峻，但一般总处于被动应付的局面，对于构建医院安全管理体系。尚未普遍引起高度重视。因此，卫生部领导提出了开展创建平安医院活动的要求。三、医院安全保障的几个主要方面医院高危医疗医院物业安全感染控制方面\环境的安

的安全性保障方面

围医院社会

治安的安全保障方面1

医疗安全是医院安全保障的核心。必须首先依靠医疗安全保障整个医院的安全；同时，医疗安全必然受到高危医院感染、医院物业\环境安全的直接影响；特别是与围医院社会治安状况直接、间接地相互影响。2

医院感染与医疗安全、乃至整个医院的安全息息相关。一般性院内感染，总会有一定的发生率；关键在于控制高危性医院感染，即严重影响医疗安全、甚至影响社会安全的具有高度危险性的院内感染。3医院物业\环境安全全是确保医医院安全的的客观条件件。所谓物业安安全是指医医院建筑、、动力设施施、水电气气等能源设设施，以及及环境条件件的防火、、防爆、防防盗、防破破坏，以及及维护良好好的环境秩秩序。4围医院社会会治安的安安全保障是是医院安全全的社会延延伸和“平平安医院””的基本标标志。所谓“围医医院社会治治安”是指指包括医院院内和医院院外部与医医院相关的的社会治安安问题。医医院是特殊殊的公共活活动场所，，有大量的的社会人群群流动以及及与医院业业务有关的的各种社会会活动，因因此必须成成为社会治治安管理的的重要组成成部分，也也是医院安安全保障的的重要方面面。四、医院安安全管理体体系的概念念与与相相关术语定定义1基本本概念和要要求医院安全管管理体系是是将医院安安全保障的的各个方面面有机地联联结起来，，建立起规规范化的科科学管理体体系，应符符合以下要要求：(1)采用用建立子系系统的方式式，构建全全面、完完整的医院院安全管理理体系包括:a)医疗安安全管理体体系(医院院安全核心心体系)；；b)高危性性院内感染染控制子系系统；c)物业安安全保障子子系统；d)环境保保护及环境境秩序维护护管理子系系统；e)医院内内外相关社社会治安医医警共共建平安医医院管理子子系统。f)各个子子系统结构构采用PDCA循环环管理方式式。g)强调预预防为主，，持续改进进以及动态态。h)坚持医医患共建和和医警共建建方针，充充分依靠社社会力量创创建平安医医院。i)遵守法法律法规，，依法管理理，依法自自律，依法法维护患者者、员工和和医院集体体权益。(2)相关关术语定义义(1)安全全(safety)免免除了不不可接受的的损害风险险的状态(GB/T28001—3.16)(2)事故故(accident)造造成死亡亡、残疾、、伤害、损损坏或其它它损失的意意外情况(同上3.1)(3)事件件(incident)导导致或可可能导致事事故的情况况(同上3.6)(4)风险险(risk)某某一特特定危险情情况及发生生的可能性性和后果的的组合(同同上3.14)(5)可容容许风险(tolerable)根据据组织的法法律义务和和职业健康康安全方针针，已降至至组织可接接程度的风风险(同上上3.17)(6)危险险源(hazard)可可导致伤害害、疾病、、财产损失失、工作环环境破坏或或这些情况组合的的根源或状状态(同上上3.4)(7)危险险源辨识(hazardidentification)识别危险源源的存在并并确定其特特性的过程程(同上3.5)(8)风风险险评评价价(riskassessment)评估估风风险险大大小小以以及及确确定定风风险险是是否否可可容容许许的的全全过过程程(同同上上3.15)(9)相相关关方方(interestedparties)与组组织织的的安安全全绩绩效效有有关关的的或或受受其其影影响响的的个个人人或或团团体体(同同上上3.7)(10)安安全全管管理理体体系系(safetymanagementsystem)总的的管管理理体体系系的的一一部部分分，，便便于于组组织织对对与与业业务务相相关关的的安安全全风风险险的管管理理。。它它包包括括为为制制定定、、实实施施、、评评审审和和保保持持安安全全管管理理方方针针所需需的的组组织织结结构构、、策策划划活活动动、、职职责责、、惯惯例例、、程程序序、、过过程程和和资资源(3.11)上述述医医院院安安全全管管理理的的核核心心体体系系医医疗疗安安全全管管理理体体系系与与另另四四个个子子系系统统相相联联结结，，构构成成总总的医医院院安安全全管管理理体体系系,以以下下仅仅概概述述医医疗疗安安全全管管理理体体系系。。(10)安安全全管管理理体体系系(safetymanagementsystem)总的的管管理理体体系系的的一一部部分分，，便便于于组组织织对对与与业业务务相相关关的的安安全全风风险险的的管管理理。。它它包包括括为为制制定定、、实实施施、评评审审和和保保持持安安全全管管理理方方针针所所需需的的组组织织结结构构、、策策划划活活动动、、职职责责、、惯惯例例、、程程序序、、过过程程和和资资源源(3.11)上述述医医院院安安全全管管理理的的核核心心体体系系医医疗疗安安全全管管理理体体系系与与另另四四个个子子系系统统相相联联结结，，构构成成总总的的医医院院安安全全管管理理体体系系,以以下下仅仅概概述述医医疗疗安安全全管管理理体体系系。。五、、医医疗疗安安全全管管理理模模式式医疗疗安安全全管管理理模模式式是是指指医医疗疗安安全全方方针针、、管管理理方方式式、、目目的的宗宗旨旨、、管管理理的的中中心心和和重重点点之之总总称称。。国内内外外常常见见的的几几种种主主要要模模式式对对照照如如下下。。管理理模模式式被被动动处处理理医医疗疗构构建建医医院院安安全全管管理理体体系系美美国国医医院院的的RM(risk事故故和和医医疗疗纠纠作作为为其其核核心心体体系系的的management)对照照项项纷纷的的管管理理模模式式，，管管理理模模式式风风险险管管理理模模式式(1)目目的的缓缓解解医医患患矛矛盾盾、、以以病病人人为为中中心心，，确确保保回回避避医医院院蒙蒙受受损损失失，，和宗宗旨旨减减少少医医院院损损失失安安全全、、优优质质医医疗疗服服务务并并与与质质量量评评价价机机能能(QA)维持医院秩序序，创创建平平安医院紧紧密密结合(2)管理属属于医政事事务作作为医院院安全管理总总体RM/QA重叠叠式管理管理范畴系系的核心体体系以及医院院范畴质质量管理体系系的组成部分分(3)管理集集中关注医医疗以以病人人为中心、以以医疗以以医疗风险管管理为重点中心和事事故故和医疗纠安安全防范为为重点，并，，建重点纷纷的行政政管理立立多阶阶梯医疗安全全控制并应对对相关关的法法机机制制律诉讼讼(4)医疗疗尽尽可能能采取取“私私了””行行政处处理与与法制制化处处理““““三种种对策策”相相配合合的处处理模模式事故、、方方式；；并寻寻求相相相相结结合纠纷处处关关诉讼讼的法法律服服务理模式式**““三种种对策策”：：①与与病人人搞好好关系系，尽尽可能能不使使病人人投诉诉(公公关模模式)；②②医生生的医医疗事事故保保险(保险险模式式)；；③医医生律律师服服务(律师师代理理模式式)。。六、医医疗安安全管管理体体系要要素及及其《《规规范》》要求求项目目1总总要要求(体系系要素素Ⅰ)1.1医医疗疗安全全方针针1.2医医疗疗安全全管理理原则则1.3医医疗疗安全全管理理相关关方1.4医医疗疗安全全管理理的过过程方方法管理组组织与与职责责、权权限(体体系要要素ⅡⅡ)2.1最最高高管理理者的的安全全管理理承诺诺2.2职职能能管理理部门门的职职责、、分工工与协协调2.3临临床床科及及医技技科室室的管管理职职责和和权限限3医医疗疗安全全管理理策划划(体体系要要素ⅢⅢ)3.1医医疗疗安全全管理理体系系策划划3.2医医疗疗安全全目标标策划划3.3医医疗疗安全全多阶阶控制制措施施及风风险管管理策策划4医医、、护、、技等等员工工安全全教育育和考考核(体系系要素素Ⅳ)4.1安安全全教育育培训训4.2安安全全技能能控制制4.3安安全全绩效效考核核5医医疗疗安全全防范范(体体系要要素ⅤⅤ)5.1总总则则5.2医医疗疗安全全预警警机制制5.3医医疗疗安全全预测测评估估5.4医医疗疗安全全防范范对策策5.4.1重重点防防范5.4.2检检查防防范5.4.3医医疗技技术把把关防防范5.4.4医医患沟沟通防防范5.4.5法法律见见证防防范5.4.6硬硬件安安全防防范5.4.7医医疗文文书书书写防防范投诉接接待与与“冲冲突管管理””(体系系要素素Ⅵ)6.1总总则则6.2投投诉接接待规规范6.3““有有害冲冲突””分析析与界界定6.4““有有害冲冲突””控制制与化化解对对策7““事件件”处处理(体系系要素素Ⅶ)7.1总总则则7.2““事件件”定定性与与分级级7.3““事事件””要因因分析析与纠纠正措措施7.4““事事件””处理理模式式7.5““事事件””处理理程序序7.6““事件件”处处理的的法律律服务务医疗安安全管管理评评审(体系系要素素Ⅷ)8.1医医疗安安全绩绩效评评价8.2科科室室医疗疗安全全评审审8.3安安全全绩效效奖励励与处处罚8.4医医疗安安全管管理体体系有有效性性、适适宜性性、充充分性性评估估9持续改改进(体系系要素素Ⅷ)9.1总总则则9.2持持续续改进进9.2.1医疗疗安全全管理理体系系有效效性的的持续续改进进措施施8.4.2纠正正措施施8.4.3预防防措施施七、医医疗安安全管管理多多阶过过程控控制医疗安安全管管理采采用““过程程方法法”。。所谓谓“过过程方方法””是指指管理理体系系均由由过程程网络络组成成，需需对所所有过过程进进行有有效控控制。。“过过程””的定定义是是“一一组输输入转转化为为输出出的相相互关关联或或相互互作用用的活活动。。”医疗安安全管管理的的特点点，是是多阶阶梯过过程控控制，，即以以“医医疗安安全防防范””过程程为高高阶过过程控控制；；以投投诉和和“冲冲突””管理理过程程为中中阶过过程控控制；；以““事件件”处处理过过程为为低阶阶过程程控制制；以以危机机管理理过程程为超超低阶阶过程程控制制。医疗安安全管管理多多阶过过程控控制示示意图图医疗安安全管管理高阶过过程控控制确定““危险险点““”进进行安全预测，，建立医疗疗安全预警机制制，做到防防患于未然。医疗安全管管理中阶过程控控制规范投诉接接待，关注注医患冲突，，抓住有害害冲突，积极极化解，预预防“事件””形成。续上图医疗安全管管理低阶过程控控制“事件”一一旦形成，，选择恰当处处理模式。。医疗安全危危机管理树立危机管管理意识，，进行果断危危机决策。。八、医疗安安全监测与与评估1基基本要求为确保医疗疗安全管理理体系的有有效性，必必须经常地地进行医疗疗安全状况况动态监测测和评估。。医疗安全监监测应包括括“多阶的的监测”，，并根据监监测结果作作出年度和和季度的量量化评估。。医疗安全评评估应以临临床科和医医技科室为为单位，并并综合为全全院的医疗疗安全评估估值。2高阶动态监监测━━医医疗安全““危险点””预测以临床科为为重点，其其医疗安全全“危险点点”(不安安全因素)共有23个，监监测表如下下：危险点程度度“危危险点”不不严严重重明明显有有所潜潜在在不存在与赋值安安全因素存存在编码(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)(1.0)h-01医疗制度(核心制度度)不健全全，制度执行行力低下，，无章可循或有章章不循h-02医医疗疗行为违规规、违法或或医疗行为随意性性h-03医医疗疗组织混乱乱、不严密密，缺乏逐级管理理、监督、、检查和请示、指导导h-04脱脱岗岗、惰岗(如值班不不到岗、在岗睡觉、、玩忽职守守等)h-05医医疗疗技术操作作规程不明明确、不统一、不不完善、不不严格执行行h-06医医学学科技素质质低下，医医疗技术质控(自控控)能力低低下h-07临临床思思维片面，，思维逻辑混乱，，导致错诊诊、误诊和错错治、误治治隐患h-08医医疗疗操作(包包括检诊、、处置、手术术等)粗暴暴性隐患h-09手手术术失误隐患患h-10急急救救延误隐患患h-11麻麻醉醉失误隐患患h-12滥滥用用药物隐患患h-13无无菌菌操作及隔隔离消毒隐患h-14监监护失误隐隐患h-15发发药、给药药错误隐患患h-16输输液、输血血差错隐患患h-17医医护技协同同医疗服务务不协调h-18科科间间会诊、诊诊疗合作不协调h-19服服务务语言不良良，医患沟通失误h-20服服务务态度冷淡淡、顶、硬、吵、闹闹等不良行行为h-21医医疗设设备硬件安安全隐患h-22药药源性安全全隐患h-23其其它它不安全因因素对表内“危危险点”每每年最少普普查一次，，采取自查查与全院统统一检查相相结合以及及以往情况况与现状对对照检查相相结合的检检查方法根据检查结结果计算评评估值：h1～22科室“危险险源”消除除评估值＝＝∑223中阶阶动态监测测━━患者者投诉与““有害冲突突”监测患者投诉只只是医患矛矛盾或“事事件”告发发的开始，，因此，对对于不形成成“事件””的医患矛矛盾的监测测，应作为为一个监测测阶段，称称为中阶动动态监测。。此阶段的监监测内容是是“冲突””监测。所所谓“冲突突”是指人人与人之间间和个人、、群体与组组织之间，，由于意见见分岐、利利益不一致致等一般性性矛盾。这这种“冲突突“分为““建设性冲冲突”即建建设性的批批评建议、、“有有害冲突””即带来一一定损失的的矛盾和和“可可化解的冲冲突”即通通过赔理道道歉和解释释可化解的的矛盾。中阶动态监监测表监测等次0投投诉建建议性性可可化解的有有害冲冲突*转转化为等次点/次次数评评估值冲冲突冲冲突突×次数事事件××次数““事件件”评估值评评估值评评估估值评评估值(件数数)科室1.01.0＝＝0.9累累减1＝＝0.5累减1(注*：有有害冲突1次赋值0.5；2次0.4；3次0.3。超超过3次者者转化为一一个“事件件”)；可可化解冲突突累减至0.3转化化为有害冲冲突。按表对各科科室每季度度监测一次次，每次以以该科各监监测等次的的最低值为为季度评估估值。4低阶阶监测━━━“事件””监测评估估“事件”包包括各级医医疗事故以以及虽未鉴鉴定为事故故但造成了了万元以上上经济赔偿偿或治安性性危机的事事件。以科室为单单位，按季季度对各科科进行监测测和评估。。监测表如如下：事件监测评评估表事件等级值值0事件ⅢⅢ级事故ⅡⅡ级事故故ⅠⅠ级事故、、造造成危机与等级转化化1.0和和/或或万元5万元至≥≥10万的的事件件*以上少于9万万9千元元赔偿科室5万元赔赔偿元元赔偿偿的的纠纷的纠纷的的纠纷0.5(件件数)0.3(件件数)0.1(件数)0注1：凡造造成医务人人员人身伤伤害或医院院遭到严重重破坏的严严性事件即即为危机事事件。危机机事件的界界定要把握握两个根本本特征：一一是严重危危害性；二二是舆论关关注性。注2：每个个等级的事事件超过两两件，即转转化为上个个等级的事事件。注3：以最最高等级的的赋值为季季度“事件件避免/遭遭遇评估值值”；一个个科室在一一个季度内内累计发生生三起1级级事件(含含等级转化化事件)，，其评估值值为0。九、医疗安安全防范预预警信息系系统1医医疗安全防防范预警的的概念和意意义建立医疗安安全防范预预警机制，，是完善医医疗安全管管理体系的的关键举措措。所谓““安全防范范预警”是是指以科室室为安全防防范责任单单位，综合合监测其医医疗安全预预测数据────医疗疗安全系数数，将其““低限系数数”作为预预警信号予予以公示，，以达到强强化医疗安安全防范的的警戒作用用，便于被被警告的科科室对其““危险源””采取有效效的纠正措措施和预防防措施。2医医疗安全系系数评估医疗安全系系数评估方方法有两种种：一是““层次分析析评估法””。比较适适合作为科科研方法；；二是采用用“多阶动动态监测连连环评估法法”，比较较实用。“多阶动态态监测”即即上述“高高阶过程监监测”、““中阶过程程监测”、、“低阶过过程监测””和“超低低阶监测””(必要时时)。按上上述监测值值进行连环环测算，计计算各科室室的医疗安安全系数。。科室医疗安安全系数(季度系数数)＝高阶阶“危险源源”年度动态态监测值(0.1～～1.0)×中阶阶“投诉与与有害冲突”季度度评估值(0.1～～1.0)ד事件件”监测值值(0～1.0)(注：如有有“危机事事件”其评评估值则为为0。)按以上公式式测算的科科室医疗安安全系数，，则为0～～1.0。。1.0为为最佳系数数；0.7以下为低低限和超低低系数，说说明医疗安安全状况不不佳。3医医疗安全全防范预警警信息(1)以医医疗安全系系数作为预预警信息预警信息就就是风险预预测警示信信息，它是是说明风险险有可能发发生的前馈馈信息。以医疗安全全系数作为为预警信息息的理论依依据：因为为医疗安全全系数是综综合了某个个科室“事事件发”生生的情况、、投诉及““有害冲突突”的情况况，并与““危险源””监测结果果相联系，，这种综合合信息即由由反馈信息息转化为前前馈信息了了。(2)医疗疗安全预警警等次以低限和超超低限医疗疗安全系数数为预警信信号，分为为三个等次次：0～0.3为红色严严重警告信信息；0.4～0.5为橙橙色警告信信息；0.6～0.7为黄黄色警示信信息。(3)医疗疗安全防范范预警信息息图将被测定有有低限或超超低限医疗疗安全系数数的科室的的“预警信信号”绘制制成《预警警信息图》》，予以公公布。最好好采用计算算机网络系系统发布，，可使全院院各级领导导及各科室室随时进行行检索获知知，引以为为戒。医疗安全全预警信信息图0.7…………………………………………………………………………………………………………黄色警示示区0.6…………………………………………………………………………………………………………0.5………………………………………………………………………………………………橙色警告区0.4………………………………………………………………………………………………0.3………………………………………………………………………………………………0.2………………………………………………………………………………………………红色严重警告告区0.1………………………………………………………………………………………………0预警信息评估估周期(季度度)(注：科室以以①②③④⑤⑤等编号为标标识，并按每每季度的区域域落点画动态态连线。)十、医疗安全全防范对策建立医医疗安安全预预警机机制的的落脚脚点是是采取取有效效的防防范对对策。。1重重点防防范医疗风风险较较大或或医疗疗安全全隐患患较大大的重重点科科室，，加强强安全全防范范；多发医医疗事事件的的工作作岗位位和医医务人人员，，对其其进行行有针针对性性的安安全防防范；；对易发发生医医疗事事件的的节假假日和和夜班班等重重点时时段加加强医医疗安安全防防范；；对重点点特殊殊病人人进行行有针针对性性的安安全防防范。。对以上上不同同的重重点防防范对对象，，应通通过检检测、、评估估或总总结经经验教教训，，分别别确定定其防防范重重点等等级，，分为为三级级。医疗安安全重重点防防范等等级标标准标准对对策策一级医医疗风风险特特大，，指指定院院级管管理者者或科科室“事件件”发发生频频率负负责责人，，对一一级重重点防防范较高；；或有有可能能对对象象实行行领导导者““包保保”发生重重大纠纠纷和和制制度度,采采取特特别加加强的的防范范严重医医疗事事故的的措措施施(包包括组组织措措施)科室、、岗位位和特特殊病例例二级医医疗风风险较较大，，对对二级级重点点防范范对曾发生生医疗疗事件件象象，及及时或或按期期进行行的科室室、岗岗位和和安安全防防范部部署，，将时段安安全全防范范措施施落实实到人人三级有有一定定的医医疗风风对对三级级重点点防范范对象象险或存存在一一般性性每每半年年进行行一次次安全全安全隐隐患和和不安安防防范部部署，，落实实防范范全因素素措措施施2检检查防防范每年年年初进进行医医疗安安全防防范大大普查查，逐逐科室室、逐逐岗位位地检检查医医疗安安全可可靠程程度，，以发发现组组织管管理、、规章章制度度执行行力、、技术术操作作规程程严格格程度度、医医疗设设备和和设施施硬件件安全全性、、以及及人员员素质质和科科室岗岗位之之间配配合协协调等等与医医疗安安全有有关的的不合合格、、漏洞洞和隐隐患，，采取取整改改措施施，并并跟踪踪检查查。3医医疗技技术把把关防防范(1)临床床科室室应坚坚持三三级医医师逐逐级技技术指指导和和技术术把关关制度度，严严防下下级医医生擅擅自处处理自自己难难以解解决的的疑难难技术术问题题，以以杜绝绝技术术差错错。(2)健全全会诊诊制度度，对对涉及及多科科室、、多专专业的的医疗疗技术术问题题，应应通过过会诊诊正确确认定定医疗疗决策策职责责，充充分发发挥会会诊制制度的的技术术把关关作用用，严严防互互相推推诿或或职责责不清清而导导致医医疗事事件发发生。。(3)医技技专业业应加加强室室内质质控和和专业业技术术把关关，杜杜绝因因医技技检查查项目目不合合格而而导致致医疗疗事件件发生生。