STEMI急诊治疗课件

STEM急诊治疗杭州市红会医院急诊科黄世恩心肌梗死新定义1AMI急诊处理2溶栓治疗3STEMI的PCI治疗41、第3版《心肌梗死全球统一定义》要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分5型。1型：是自发性MI，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型：是继发于缺血失衡的MI，主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；心肌梗死分型3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；心肌梗死分型4型和5型心梗与血管再生过程有关4a型即PCI相关性MI，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关；5型是冠状动脉搭桥术相关的MI

，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。2、急诊处理⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；（6）所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟）。3、再灌注治疗

⑴所有症状发作<12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；

⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。

ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG

如何选择最佳治疗方案3.1溶栓治疗

⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；

⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；

⑹在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；

3.1溶栓治疗

⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；

⑻对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心；

⑼溶栓失败（60分钟时ST段回落<50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；

3.1溶栓治疗

⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；

⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；

⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；

⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3–24小时。3.1溶栓治疗1.在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。2.如患者就诊于无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小

时，则应立即予溶栓。3.另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在3~24小时内仍要行造影检查。

溶栓药物比较注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗半衰期90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显14-20未知未知链激酶150万单位,30～60min否有明显18-235032阿替普酶100mg，90min是无轻度3-5>8054瑞替普酶10MU×2,每次>2min是无中度15>8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小207563STEMI的急诊PCI方式直接（primary）PCI：不溶栓直接行PCI。补救性（rescue）PCI：溶栓失败后行PCI。即刻（immediate）PCI：溶栓成功后对严重狭窄行PCI。延迟（delayed）PCI：溶栓成功后1-7天行PCI。直接PCI

⑷在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；

⑸如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架（DES）；直接PCI

此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。

直接PCI

新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。

溶栓VS直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例80%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI利弊血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；