克尔化工厂爆炸事故案例

河北克尔化工有限公司爆炸事故分析河北克尔化工有限公司简介河北克尔化工有限公司位于河北石家庄赵县生物产业园，系赵县民营企业，法定代表人杨勇(音)。该公司是一家生产农药、医药中间体及其他化工产品的企业。该厂拥有10条标准生产线，建设投资2.17亿元，新厂区占地170亩。项目于2009年3月开工建设，分为两期，一期工程于2010年3月竣工验收。

现有产品：为硝酸胍、硝基胍、硫酸铵等，取得有生产许可证。爆炸时间、地点、物质2012年2月28日上午9点20左右，该公司一号车间发生爆炸。是由于一车间硝酸胍反应釜(用来完成硫化、硝化、氢化、聚合、缩合等工艺过程的压力容器)引起的爆炸。爆炸物主要为：硝酸胍和其他尚未明确物，总量约10吨。硝酸胍助燃，具刺激性。白色颗粒状固体。主要用途：用于制造炸药、消毒剂、照相化学品等。硝酸胍由尿素和硝酸铵在175℃至225℃温度和催化剂存在下进行反应得到。其危险特性如下：强氧化剂。受热、接触明火、或受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸。加热至150℃时分解并爆炸。爆炸的力度三层楼结构的1号生产车间，在巨大的爆炸中已被夷为平地，爆炸地点出现了一个直径约二十米、深三米的大坑西侧相隔25米的2号车间厂房建筑严重损毁对面车间严重受损1号车间厂房大块钢筋混凝土飞到百米外的田地将近500米的南柏舍派出所克尔警务室的铁门因受到气浪冲击扭曲变形俞家岗村一名张姓男子接到邻县宁晋15公里远的朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么回事爆炸时除除了强烈烈的冲击击波以外外还还存在在强烈的的热辐射射北邻兴柏柏药业的的职工李李拴辰被被爆炸产产生的辐辐射热灼灼伤了双双眼，他他回忆到到：“忽忽然听到到一声巨巨响，看看到旁边边工厂发发生爆炸炸。眼睛睛顿时一一阵火辣辣辣，什什么都看看不见了了。”被石家庄庄人民医医院收治治的重症症伤员程程召其在在3号车车间工作作，其面面部、耳耳朵、双双手都被被严重烧烧伤。在200米远处处的工作作的电工工程朝奇奇身体百百分之十十的皮肤肤受到了了三度烧烧伤。在石家庄庄第一医医院治疗疗的二车车间的员员工周云云

受到到了中度度吸入性性损伤爆炸前的的征兆不不是太明明显1、据事事发时在在距爆炸炸车间仅仅五六米米远的老老杨介绍绍，当时时他正与与工友在在地下1.5米米深的位位置修建建消防用用水池。。“突然然一声巨巨响，我我被冲击击波击倒倒在地上上，周围围的预制制板噼里里啪啦地地往下砸砸，压根根没搞清清楚怎么么回事儿儿！”2、在工工厂南侧侧维修下下水道的的小李说说，上午午9点半半左右，，身后突突然传来来一阵剧剧烈的爆爆炸声，，让他瞬瞬间大脑脑空白，，一阵眩眩晕。““地面震震动感非非常强烈烈，大量量的灰尘尘随着地地面的抖抖动弹了了起来。。”3、“先先是听见见‘咚’’的一声声，然后后就觉得得自己被被一阵冲冲击波震震倒了………”当当时在第第六车间间内正在在干活的的职工郝郝成凯说说。爆炸时人人员分布布情报厂方汇报报说1号号车间有有13到到16人人2号车间间6人以以上车间周边边还有不不少人在在干活、、还有外外地送硫硫酸的汽汽车司机机各地点伤伤亡情况况截至3月月4日搜搜救工作作结束，，确定造造成25人死亡亡、46人受伤伤、4人人失踪。。第一目击击证人张张老汉看看到：在在1号车车间，已已经看不不到人可可以走出出来，隔隔壁的2号车间间还有人人逃出来来。在2号车车间内共共搜救出出5名被被埋人员员第三、第第五、第第六车间间有人受受重伤（（烧伤和和钝器伤伤）传闻附近近有村庄庄盖房人人员发生生两人被被飞来物物砸中死死亡事件件二车间找到到的尸体克尔的管理理克尔的管理理从生产业绩绩上看很辉辉煌医药化工是是赵县工业业经济的一一大支柱，，克尔是当当地医药化化工的龙头头企业之一一。据《石家庄庄日报》2010年年5月报道道，该企业业投资2.17亿元元正在建设设的年产1500吨吨西林钠、、年产1万万吨噁二嗪嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡吡啶、1000吨N-氰基乙乙亚胺酸乙乙酯等系列列项目，不不仅被石家家庄列为重重点建设项项目，还被被列为河北北省重点建建设项目。。产品订单单已经排到到了3年以以后，其中中不乏德国国拜耳一类类的国际大大型医药企企业，系列列项目完全全建成后，，企业可实实现年销售售收入7亿亿元，利税税过亿元。。可向社会会提供就业业岗位300多个。。CCTV.com央视网2012.2.20日以“腾飞中的河河北克尔化化工有限公公司”为标题报报道：克尔化工厂厂半合成青青霉素占据据全球青霉霉素钠市场场接近半壁壁江山。公公司半合成成青霉素技技术不但填填补了国内内空白，更更具有了强强劲的国际际竞争力。。事故发生后后赵县宣传传部副部长长姚宏志对对某报记者者说：该化化工厂规模模相当大，，占地百来来亩，也很很规范，正正准备上市市。安全管理上上也似乎有有实实在在在的业绩一期工程于于2010年3月竣竣工验收公开资料显显示，该公公司曾于2010年年荣膺当地地安全生产产先进单位位公司现有产产品取得了了安全生产产许可证但事故发生生前后暴露露出来的一一些正式的的与于非正正式的消息息，无疑构构成了人们们分析、感感受克尔化化工厂“2.28””事故的背背景1）官方消消息：克尔尔化工厂2011年年曾发生过过一起火灾灾，但并未未造成人员员伤亡。2）据网友友透露：2011年年冬季的时时候克尔一一车间已经经发生了一一次窜釜事事故了事情情刚刚过去去才一个月月。3）东方早早报记者在在采访中获获多位村民民确认，该该化工厂投投产至今，，经常发生生失火事件件，“频繁繁的时候，，3天就有有1天能看看到火光。。”4）还有村村民告诉东东方早报记记者：克尔尔化工周边边聚集着多多家化工生生产企业和和淀粉厂。。其安全生生产状况并并不乐观，，去年10月，距离离克尔化工工厂约1公公里处的另另一家化工工厂就曾发发生过爆炸炸事故。5）2月17日下午午15：50分左右右，赵县第第二礼花厂厂（沙河店店乡杨召炮炮厂）发生生爆炸事故故，共造成成3间工房房被毁，四四人死亡。。安监总局对对“2·28”重大大爆炸事故故原因的通通报国家安全生生产监督管管理总局二二○一一二年三月月十二日〔〔2012〕31号号文件通通报：事故直接原原因是：河河北克尔公公司一车间间的1号反反应釜底部部放料阀（（用导热油油伴热）处处导热油泄泄漏着火，，造成釜内内反应产物物硝酸胍和和未反应完完的硝酸铵铵局部受热热，急剧分分解发生爆爆炸，继而而引发存放放在周边的的硝酸胍和和硝酸铵爆爆炸。安监总局对对“2·28”重大大爆炸事故故原因的通通报企业安全管管理不严格格，变更管管理处于失失控状态。。在没有进行行安全风险险评估的情情况下，擅擅自改变生生产原料（（本应是硝硝酸铵和尿尿素，实际际生产过程程中，将尿尿素改用双双氰胺为原原料）、改改造导热油油系统，将将导热油最最高控制温温度从210℃提高高到255℃。事故发生前前1号车间间设备运行行示意图1#8#7#6#5#4#3#2#停止使用接班前上一班人员已分别对其投入硝酸铵1000公斤，双氰胺250公斤，处于升温反应状态八点接班时为空釜，接班后投料硝酸铵650-1000公斤，双氰胺125-175公斤。事故发生前处于升温反应状态。据河北安安全生产产杂志披披露事故故过程8时40分左右右，1号号反应釜釜底部保保温放料料球阀伴伴热导热热油软管管连接处处发生泄泄漏自燃燃着火，，在此处处作业的的放料工工张江锁锁、刘振振辉、张张宁、张张召鹏等等使用灭灭火器紧紧急扑灭灭火情。。随即又着着火并又又被扑灭灭，如此此连续发发生四至至五次！！在长达20分钟钟的时间间里，他他们对连连续发生生的几次次火情既既未报告告，也未未采取正正确的紧紧急放料料措施。。据河北安安全生产产杂志披披露事故故过程外部火源源使反应应釜底部部温度升升高，局局部热量量积聚，，达到硝硝酸胍和和未反应应的硝酸酸胺爆燃燃点（270℃℃），造造成反应应釜内反反应产物物硝酸胍胍和未反反应的硝硝酸胺急急剧分解解爆炸。。1号反应应釜爆炸炸产生的的高强度度冲击波波以及高高温、高高速飞行行的金属属片霎间间引爆堆堆放在1号反应应釜附近近的硝酸酸胍。9时4分分，一车车间发生生爆炸。。经计算，，事故爆爆炸总量量相当于于6.05吨TNT炸炸药爆炸炸的威力力。死者与失失踪人员员家属的的反应一位心有有不甘的的父亲在在爆炸的的废墟中中反复寻寻找自己己失踪的的儿子悲痛欲绝绝的一家家情绪失控控的人群群我找到了了我儿子子的衣服服！谁能能给我找找到儿子子呀？天啊，这这人咋说说没就没没了呢呀呀孩子他爸爸哦———你在哪哪里？事故原因因探秘之之一投产试运行仅仅一个月时，，就擅自拆除除了所有釜内内温度计（2010年4月）。拆除温度计的的原因是，投投入釜内的硝硝酸铵料块大大，在反应釜釜搅拌器的带带动下，块状状硝酸铵对温温度及套管频频繁撞击，导导致温度计套套管弯曲或指指示温度不准准。拆除釜内温度度计，造成了了反应釜内失失去了物料温温度的即时监监控，防止物物料爆炸的发发生失去了关关键性的预警警信号。操作工在记录录釜内反应温温度时，不进进行测定，只只是根据以往往经验填写。。事故原因探秘秘之二进行多项工艺艺改造，不经经过任何安全全论证1、2010年冬季与2011年10月分别在在一车间自行行组织安装了了两台切片机机，对放料系系统进行了改改造。改造没有书面面审批文件、、无改造方案案和设计、论论证方案，也也未组织正式式的工程验收收，仅保留了了设备合同和和使用说明书书。2、擅自改变变生产原料，，原设计用硝硝酸铵和尿素素为原料，实实际生产过程程中，将尿素素改用双氰胺胺。事故原因探秘秘之二其中增加导热热油加热器，，仅经过总经经理与生产总总监同意，设设备部经理就就组织人员开开始施工。而促进迈向事事故发生的提提高导热油油油温这一致命命的工艺改造造，竟是由一一个连初中文文化水平都超超不过、对危危险化学品生生产控制指标标一无所知的的、一车间主主任张召鹏个个人擅自做出出和实施的。。事故故原原因因探探秘秘之之三三在提提高高导导热热油油温温后后，，对对屡屡次次发发生生的的事事故故、、2.28事事故故先先兆兆视视而而不不见见、、麻麻木木不不仁仁：：1、、2011.10.28日日，，停停用用近近一一年年的的1号号釜釜在在第第一一次次复复用用完完成成反反应应后后，，因因放放料料阀阀故故障障不不能能正正常常放放料料，，在在保保温温9小小时时后后，，发发生生喷喷料料失失火火。。2、、2011.11.23下下午午，，7号号釜釜导导热热油油管管保保温温层层着着火火。。3、、2012.2.16日日，，2号号釜釜发发生生釜釜内内着着火火事事故故。。4、、2.28事事故故发发生生前前，，员员工工对对1号号反反应应釜釜放放料料阀阀伴伴热热导导热热油油软软管管连连接接处处发发生生4-5次次的的泄泄漏漏--自自燃燃着着火火——扑扑灭灭——再再泄泄露露——再再自自然然着着火火——再再扑扑灭灭，，直直至至爆爆炸炸的的循循环环中中，，不不难难看看出出倪倪端端。。事故故原原因因探探秘秘之之四四经济济利利益益驱驱动动，，从从上上到到下下视视安安全全生生产产为为儿儿戏戏；；守守法法意意识识淡淡薄薄、、素素质质低低下下。。1、、自自2010.2月月试试生生产产至至2011.9月月自自我我改改造造前前，，一一车车间间安安全全生生产产总总体体平平稳稳，，8.9月月份份日日产产硝硝酸酸胍胍最最高高25吨吨。。因因2011年年下下半半年年销销售售形形势势较较好好，，为为了了提提高高产产量量改改造造了了加加热热系系统统、、提提高高了了油油温温（（由由215℃℃提提高高到到255℃℃））、、改改变变了了生生产产原原料料，，因因此此缩缩短短了了反反应应时时间间，，使使日日产产最最高高达达到到了了50吨吨的的水水平平，，超超出出设设计计能能力力的的60%。。换句话来来说，从从改造的的2011.10月份份起至2012年的2.28事故发发生，克克尔化工工厂的管管理层，，只看到到了产量量的提高高，效益益的提升升，而没没有看到到险肇事事故一次次又一次次的警告告和灭顶顶之灾的的步步逼逼近！事故原因探探秘之四2、企业负负责人对危危化生产的的危险性认认识严重不不足，一味味追求经济济效益，对对车间错误误的实行计计件工资，，从客观上上促进了违违反工艺指指标，超能能力生产的的行为。3、该车间间从车间主主任到重要要岗位员工工，全部来来自周边农农村，基本本达不到初初中文化水水平。企业对他们们没有经过过有效的安安全教育培培训就安排排上岗。他他们单纯追追求挣钱，，面对突发发的异常情情况，不知知该如何处处理。4、安全负负责人对一一系列的违违规行为、、听之任之之、放纵不不管。事故原因探探秘之四说这些人漠漠视生命有有点过分，，但说这些些人从上到到下，特别别是管理层层视安全为为儿戏则恰恰如其分。。就拿从2010年4月起，摘摘除了所有有反应釜内内的温度计计来说，这这绝不是那那个工人可可以敢做主主的。将这这样一个重重要的安全全装置拆除除了，不仅仅爆炸的发发生失去了了一个重要要监控手段段，工艺温温度也失去去了监控。。每次安监局局来检查，，大家都临临时装上一一个，应付付过去再摘摘掉。企业的工艺艺技术、设设备、安全全管理人员员谁也不对对其提出纠纠正。严重的违章章、违法操操作成了大大家的共识识。事故原因探探秘之四其实，只要要上网查一一查相关的的基本常识识我们就不不难看出：：将使用尿尿素与硝酸酸铵反应改改为使用双双氰胺与硝硝酸铵反应应的工艺，，属于是将将相对比较较安全的原原料，更换换为了非常常危险的原原料。（双双氰胺遇硝硝酸铵…能能发生强烈烈的反应，，引起爆炸炸。受高热热分解，产产生氰化物物和氮氧化化物剧毒烟烟气）另外，我们们看一看有有关资料就就可以不难难发现，生生产硝酸胍胍使用导热热油加热本本身就是非非常危险的的：导热油的性性质决定着着，如果其其泄露进入入生产设备备，遇氧化化剂会剧烈烈燃烧，甚甚至产生爆爆炸。GB24747-2009《有有机热载体体安全技术术条件》中中明确规定定：有机热热载体不得得直接用于于加热或冷冷却具有氧氧化作用的的化学品。。克尔化工厂厂1号车间间生产的硝硝酸胍这个个产品就恰恰恰是强氧氧化剂。事故原因探探秘之四从以上列举举的情况我我们不难看看出：2.28事事故的发生生，并不仅仅仅反映出出事故责任任者对所从从事的产品品危险性不不够了解，，更重要的的是反映出出这些人无无视安全！！克尔公司的的管理层之之所以这样样推动生产产，并不是是经济效益益很差，而而是希望自自己挣得更更多！因此、无知知是这次事事故发生的的诱因；贪贪婪则是这这次事故诱诱因之后的的“幕后推推手”。2.28事事故之后国家家对对危危险险化化学学品品安全全生生产产工工作作的的行行动动进一一步步加加强强对对爆爆炸炸性性危危险险化化学学品品的的安安全全监监管管要严严格格涉涉及及爆爆炸炸性性危危险险化化学学品品生生产产、、储储存存企企业业的的安安全全准准入入条条件件，，把把有有关关企企业业纳纳入入重重点点监监管管范范围围。。要将将受受热热、、遇遇明明火火和和受受到到摩摩擦擦、、震震动动、、撞撞击击时时可可发发生生爆爆炸炸的的危危险险化化学学品品全全部部纳纳入入重重点点监监管管的的危危险险化化学学品品范范围围，，进进一一步步强强化化各各项项安安全全措措施施，，落落实实安安全全监监管管责责任任，，杜杜绝绝事事故故的的发发生生。。尽快全全面完完成化化工企企业危危险工工艺自自动化化控制制系统统改造造尽快启启动涉涉及重重点监监管危危险化化学品品的生生产、、储存存装置置和危危险化化学品品重大大危险险源（（两重重点一一重大大）自自动化化监控控系统统改造造完善善工作作，提提高装装置的的自动动化控控制水水平，，增强强装置置的安安全可可靠性性，减减少现现场操操作人人员，，提高高本质质安全全水平平。要督促促危险险化学学品企企业切切实加加强变变更管管理，，严格格执行行变更更审批批制度度，履履行变变更程程序，，进行行风险险辨识识和控控制，，消除除安全全隐患患，不不断提提高安安全生生产水水平。。进一步步加强强危险险化学学品建建设项项目安安全设设计管管理，，提高高本质质安全全水平平危险化化学品品建设设项目目必须须由具具备相相应资资质、、相应应能力力的单单位负负责设设计，，工厂厂的布布局要要科学学合理理，选选择成成熟、、可靠靠的生生产工工艺和和设备备，装装备自自动化化控制制系统统；对涉及及“两两重点点一重重大””的装装置，，在设设计阶阶段要要按照照《化化工建建设项项目安安全设设计管管理导导则》》（AQ/T3033-2010）的的要求求进行行危险险与可可操作作性分分析（（HAZOP）），进进一步步消除除设计计缺陷陷，提提高装装置的的本质质安全全水平平。进一一步步加加强强危危险险化化学学品品建建设设项项目目安安全全设设计计管管理理，，提提高高本本质质安安全全水水平平地方方各各级级安安全全监监管管部部门门要要严严把把安安全全生生产产条条件件审审查查关关，，对对建建设设项项目目的的工工艺艺设设备备安安全全可可靠靠性性、、周周边边安安全全距距离离以以及及企企业业总总体体布布局局等等安安全全设设计计内内容容进进行行全全面面、、系系统统的的论论证证和和审审查查，，从从源源头头上上消消除除安安全全隐隐患患；；严格从业业人员的的准入条条件，强强化培训训教育，，提高从从业人员员素质危险化学学品企业业要严格格操作人人员的招招录条件件，适度度提高操操作人员员的准入入门槛，，涉及““两重点点一重大大”的装装置，应应招录具具有高中中以上文文化程度度的操作作人员、、大专以以上的专专业管理理人员，，确保从从业人员员的基本本素质；；要持续不不断地加加强员工工培训教教育，使使其真正正掌握作作业场所所和工作作岗位存存在的危危险因素素及防范范措施、、应急预预案和安安全管理理制度，，切实增增强安全全操作技技能。进一步抓实实隐患排查查治理工作作地方各级安安全监管部部门要督促促危险化学学品企业认认真落实国国务院有关关文件要求求，深刻吸吸取事故教教训，举一一反三，防防微杜渐，，切实加强强危险化学学品安全管管理，进一一步加大安安全隐患排排查治理力力度，持续续深入做好好隐患排查查治理工作作，并加强强监督检查查。、对因隐患患排查治理理工作不认认真、走过过场而发生生事故的企企业，要依依法依规严严肃追究企企业主要负负责人和有有关人员的的责任。针对这起事事故某网友友说：生命命是无价的的，无论富富贵贫穷，，任何一起起死伤事故故的后果，，都是无法法用损失来来衡量的，，任何一条条生命的逝逝去，也都都是无法用用金钱来补补偿的。我我们唯愿，，唯愿所有有的相关责责任人（企企业的负责责人），都都能真的时时时、事事事、处处，，把安全生生产放在心心头，慎之之再慎。我们期待事事故的发生生真相，但但是我们更更期待事故故之后的教教训与行动动。事故的感受受感受之一这是一场人人祸！尽管，这人人祸也不是是闯祸人所所愿意看到到的，但他他却实实在在在的造成成了几十条条鲜活生命命的无情逝逝去！造成成几十个原原本幸福家家庭的支离离破碎！！！对社会造造成了一场场无法挽回回的灾难！！！！造成这场灾灾难的根本本原因———是对安全全事故可能能发生的无无知和对可可能发生事事故的侥幸幸心理。感受之二独占世界全球青霉素素钠市场半半壁江山。。年利税实现现过亿。产品订单已已经排到了了3年以后后。准备上市。。这些辉煌冲冲昏了克尔尔管理者的的头脑！使得忽略了了年内曾发发生过的火火灾、月前前的“窜釜釜”、月内内烟花爆竹竹厂的爆炸炸以及一公公里范围同同行业化工工厂的爆炸炸。就更不不要说村民民反映的：：经常发生生失火事件件，“频繁繁的时候，，3天就有有1天能看看到火光。。”感受之三克尔之殇克尔的股东东们从筹划划、立项、、建设到生生产产品，，那一步不不在展望未未来？那一一步何尝不不是踌躇满满志？然而，致命命的疏忽与与大意，造造成了无法法挽回的局局面。天知道他他们还能能不能在在这废墟墟中重新新站起来来！感受之四四他山之石石可以攻攻玉。“别人生生病，我我吃药””，是安安全管理理的一个个重要的的理念。。就是说说：要善善于吸取取他人发发生事故故血的教教训，提提高自己己对安全全事故规规律的警警醒和认认识，———这是是智者的的选择。。感受之五如果说亚麻厂厂、淀粉厂也也可以爆炸，，在没有听说说或看到事故故发生的事实实前，我们或或许可以认为为这只是天方方夜谭，甚至至当事故发生生后我们也可可以说上一句句：这简直是是匪夷所思。。经济观观察网网2012年年02月29日日报道道：据据中央央人民民广播播电台台报道道，发发生爆爆炸的的