保险理赔调查原理及应用

保险理赔调查原理及应用

目录页Conentsage第2页期指标简析第二部分一、保险调查涵义和特征二、保险调查的方法三、案例学习

目录页Conentsage第3页第二部分一、保险调查的涵义与特征（1）调查

调查主体通过观察、研究等方法，揭示调查对象内在联系及本质属性的活动。它以真实性为基础，通过这种活动揭示出事件或状况的真实性。

种类：政策性调查

调查市场调查诚信调查

商业调查商务调查（保险调查）

企业调查欺诈调查

目录页Conentsage第4页一、理赔周期指标简析第二部分

（2）保险调查

对各类保险业务所展开的调查，是调查人对保险经营活动中所涉及到的内容进行的调查。

目录页Conentsage第5页期指标简析第二部分（3）保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容；2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础；3、以最大诚信为原则；4、以一系列相关的法律法规为准绳；5、以能够实现风险保障为目的。

目录页Conentsage第6页期指标简析第二部分

保险调查的内容一、保险展业调查

二、保险承保调查三、保险投资调查四、保险理赔调查

理赔是保险基金的出口，把好保险基金的出口，对于保险公司的运营效益、生存、发展和状大具有重要的作用。保险经营业绩的好坏与保险的赔付率有很大关系。控制保险的赔付率，就是要保障案件的真实性，保险理赔调查便是不可缺少的部分。1、保险事故的调查：（1）揭示保险事故的真实性；（2）调查保险事故的责任划分；2、事故内容的调查（1）调查保险事故的有关人员，例如：修理厂、目击者、当事人等可以帮助调查人员揭示保险事故的真实性，认定事故责任的所有人员。（2）调查事故的有关材料。例如：索赔资料

目录页Conentsage第7页期指标简析第二部分（3）保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容；2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础；3、以最大诚信为原则；4、以一系列相关的法律法规为准绳；5、以能够实现风险保障为目的。

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最大诚信的原则内容：告知、保证、弃权与禁止反言弃权：是指合同的一方当事人放弃按合同的规定可以享受的权利。禁止反言：是指当合同一方当事人在对自己应享有的权利已经弃权的情况下，弃权方将来不得再要求行使这项权利。

《保险法》第四条规定：从事保险活动必须遵守法律、行政法规、遵守自愿和诚实信用原则

目录页Conentsage第9页期指标简析第二部分

最大诚信的原则主要体现在：投保时向保险人如实告知与保险标的相关的事实，在保险标的的危险增加时履行向保险人告知的义务，在发生保险事故时及时、如实告知保险人并如实按合同约定向保险公司索赔等。对投保人、被保险人是否遵循了法律所规定的诚实信用原则，保险公司就有需要去调查核实，也必须进行调查核实。

目录页Conentsage第10页期指标简析第二部分（3）保险调查的特征1、有独特的调查对象和内容；2、以保险业务所涉及到的客观事实为基础；3、以最大诚信为原则；4、以一系列相关的法律法规为准绳；5、以能够实现风险保障为目的。

目录页页Conentsage第11页期指标标简析析第二部部分二、保保险调调查方方法（一））保险险案件件的构构成要要素（（七何何）1、何事2、何时3、何地4、何情5、何故故6、何物7、何人目录页页Conentsage第12页期指标标简析析第二部部分何事：：事件的的性质质有些些是已已知，，有些些是未未知的的，准准确判判断有有利于于调查查工作作进一一步展展开。。就是指指发生生了什什么性性质的的事件件。事事件往往往是是多个个层次次的。。例：报报案接接到一一个被被保险险人死死亡的的案件件：故意隐隐瞒有无隐隐瞒病病史过过失隐隐瞒正常死死亡死亡医医疗疗事故故人为因因素见见义勇勇为意外死死亡打打架架斗殴殴自然因因素目录页页Conentsage第13页期指标标简析析第二部部分何时：：有些是是已知知、有有些是是可以以推知知、有有些是是需查查明，，有些些案件件只知知时间间不知知时间间段，，有些些虽知知时间间段却却不知知准确确时间间却知知其与与其他他事件件的先先后关关系。。任何案案件的的发生生都有有确定定的时时间，，“何时”就是指指案件件发生生的确确切时时间或或时间间段。。时间是是表示示物质质运动动过程程的顺顺序性性、持持续性性。三个层层次：：ABC1、某案件件在客客观世世界时时间进进程中中的顺序性性，即案案件发发生在在哪个个时间间点。。事故故发生生在A点或B点或C点2、某案件件在客客观世世界时时间进进程的的连续性性，即该该案件件持续续了多多久；；即A延续B或C3、某案件件在客客观世世界时时间进进程中中的关联性性，即该该案件件与其其他事事件的的时间间关系系。如如先出出险后后投保保、饮饮酒发发生在在事前前或事事后；；自杀杀案件件在投投保两两年内内还是是两年年后。。目录页页Conentsage第14页期指标标简析析第二部部分何地查明案案件发发生在在“何地”是调查查的首首要任任务，，我们们接案案时，，有时时知道道案件件发生生的地地点或或场所所，或或者有有些首首先发发现的的案件件现场场并不不是案案件发发生的的第一一现场场。指案案件件发发生生的的具具体体空空间间与与地地点点。。空间间表表示示物物体体在在宇宇宙宙中中的的位位置置及及其其与与其其他他物物体体的的相相互互关关系系，，他他具具有有广广延延性性、、三三维维性性、、排排列列性性的的特特征征。。案件件调调查查的的空空间间还还有有社社会会形形态态和和自自然然形形态态两两个个特特征征。。自然然形形态态：：指案案件件发发生生的的场场所所的的地地形形、、地地物物、、地地貌貌等等自自然然环环境境和和自自然然因因素素特特征征，，它它往往往往蕴蕴含含着着与与案案件件有有关关的的信信息息。。如在在河河流流中中发发现现一一辆辆车车或或一一具具尸尸体体社会会形形态态：：案件件发发生生场场所所的的社社会会属属性性及及其其周周围围环环境境的的政政治治、、经经济济、、文文化化、、宗宗教教等等社社会会背背景景特特征征。。如：：事事故故发发生生地地的的街街道道繁繁华华程程度度和和交交通通管管理理情情况况；；人人是是在在家家里里还还是是医医院院。。目录录页页Conentsage第15页期指指标标简简析析第二二部部分分何情情：：指的的是是案案件件发发生生时时的的情情况况，，或或者者说说案案件件是是在在何何种种情情况况下下发发生生的的、、是是如如何何发发生生的的。。它包包括括案案件件的的表表现现方方式式及及过过程程1、、任何何案案件件都都是是以以一一定定方方式式表表现现出出来来的的，，而而不不同同案案件件的的表表现现方方式式又又有有所所不不同同。。每每一一起起案案件件都都有有不不完完全全等等同同于于其其他他案案件件的的表表现现方方式式。。保保险险调调查查任任务务之之一一就是查明明具体案案件的表表现方式式。2、每起案件件的发生生都有独独立且完完整的过过程，因因为每个个案件都都是由相相关人员员的一系系列行为为或活动动所组成成。另一一个保险险调查任任务是查明案件件过程才能对案案件有个个完整的的认识，，才能保保证调查查结果的的准确性性。目录页Conentsage第16页期指标简简析第二部分分何故：查明案件件发生的的原因或或造成案案件后果果的原因因，其实实质就是是要查明明案件中中的因果果关系，，即查明明案件发发生的直直接原因因和损失失后果之之间的必必然关系系。指的是案案件发生生的原因因或产生生事故后后果的原原因，它它包括案案件的主主观原因因和客观观原因。。主观原因因：指案案件当事事人或行行为人的的动机和和目的，，如高额额投保、、虚构保保险标的的客观原因因：指促促使或导导致案件件当事人人或行为为人做出出某种决决定或实实施某种种行为的的外界因因素，如如导致某某人杀人人骗保的的家庭因因素和社社会环境境因素，，促使某某人去实实施故意意制造财财产损失失之保险险事故的的外界诱诱因。目录页Conentsage第17页期指标简简析第二部分分查明因果果关系的的意义；；一、查清清案件中中的因果果关系往往往是正正确认定定案件事事实的关关键；如如死亡案案件是意意外还是是正常，，是他杀杀还是自自杀，就就解决了了案件事事实认定定的问题题。二、案件件中的因因果关系系还可以以为查明明未知事事实提供供线索乃乃至桥梁梁。如杀人案案件中，，根据出出险现场场情况和和证人陈陈述确定定杀人动动机为复复仇、图图财或奸奸情、激激情杀人人，往往往可以据据以确定定查找作作案人的的范围和和收集证证据的方方向。目录页Conentsage第18页期指标简简析何物：物体都都是以不不同的方方式记载载着与案案件有关关的信息息，会直直接或间间接转化化为案件件中的证证据就是与案案件相关关的物体体。根据物体体与案件件的关系系或物体体在案件件中的地地位进行行分类：：物案件中中的标标的物物例例如：：货运运险中中的货货物盗盗窃窃案中中被盗盗的财财物案件中中的使使用物物例例如：：盗窃窃案中中的工工具货货物运运输保保险中中的车车辆案件中中的关关联物物例例如如；保保险合合同纠纠纷中中涉及及的单单证医医疗纠纠纷中中的的医疗疗发票票作作案案现场场遗留留的物物品及及痕迹迹目录页页Conentsage第19页期指标标简析析第二部部分何人：查明明“何何人””与案案件有有关、、有联联系，，是调调查工工作的的中心心任务务。就是指指与案案件相相关的的人。。任何何保险险案件件都涉涉及到到与案案件相相关有有某种种联系系的人人，无无论是是人身身保险险还是是财产产保险险。如：人人身伤伤害案案件中中的伤伤害人人和被被伤害害人，，财产产被盗盗案件件中的的财产产所有有人和和盗取取人。。人与案案件的的关系系或在在案件件中的的地位位人案件中中的当当事人人，投投保人人、被被保险险人、、受益益人案件中中的关关系人人：被被害人人的亲亲友及及其其他利利害关关系人人案件中中知情情人：：证人人目录页页Conentsage第20期指标标简析析第二部部分（二））保险险调查查的主主要任任务保险案案件调调查的的任务务就是是查清清案件件事实实真相相，也也就是是要查查清反反映案案件事事实的的“七何”要素。。要确认认“七何”要素，，需需要完完成以以下的的调查查任务务：1、核查案案件事事实要要素中中的已知材材料2、查明案案件事事实要要素中中的未未知内内容3、全面收收集有有关案案件事事实要要素的的各种种证据据4、分析判判断有有关案案件事事实要要素的的各种种证据据目录页页Conentsage期指标简析析第二部分1、核查案件事事实要素中中的已知材材料审验内容至至少包括以以下内容：：（1）出险人是否否与保单中中被保险人人相符；（2）出险标的是是否与保险险标的相符符；（3）出险时间是是否在保险险期限之内内；（4）出险事故是是否在保单单承保责任任范围之内内；（5）出险地点是是否在保单单约定区域域内；（6）出险原因是是否属保险险责任；（7）事故结果是是否构成理理赔条件；；（8）被保险人是是否有权提提出赔偿损损失。目录页Conentsage第22页期指标简析析第二部分（二）保险险调查的主主要任务保险案件调调查的任务务就是查清清案件事实实真相，也也就是要查查清反映案案件事实的的“七何”要素。要确认“七何”要素，需需要完成以以下的调查查任务：1、核查案件事事实要素中中的已知材材料2、查明案件事事实要素中中的未知内容3、全面收集有关案件事事实要素的的各种证据据4、分析判断有有关案件事事实要素的的各种证据据目录页Conentsage第23页期指标简析析第二部分3、全面收集有有关案件事事实要素的的各种证据据根据作用或或功能的不不同，需要要收集的证证据可分为为以下五种种：（1））主体体证证据据：：即即直直接接证证明明某某项项事事实实主主张张的的证证据据；；（2））背景景证证据据：：即即能能通通过过相相关关事事件件来来间间接接证证明明某某项项事事实实主主张张的的证证据据；；（3））解说说证证据据，，即即解解释释或或说说明明某某项项事事实实主主张张的的证证据据；；（4））信用用证证据据，，即即支支持持或或削削弱弱某某项项事事实实主主张张之之可可信信性性或或其其陈陈述述人人之之可可信信任任的的证证据据；；（5））情感感证证据据，，即即能能够够唤唤起起调调查查人人员员某某种种情情感感，，使使之之易易于于相相信信某某项项事事实实证证据据的的合合乎乎情情理理性性。。目录录页页Conentsage第24页期指指标标简简析析第二二部（三三）保险险调调查查途途径径是指指具具体体案案件件中中保保险险调调查查活活动动的的起起点点和和走走向向，，也也就就是是一一起起保保险险案案件件从从何何处处入入手手去去开开始始调调查查和和治治着着什什么么方方向向去去展展开开调调查查。。案件件调调查查途途径径就就是是从从已已知知事事实实出出发发查查明明那那些些未未知知事事实实，，而而且且往往往往以以对对关关键键未未知知项项的的调调查查为为主主线线。。从人与事的关关系进行划分分从人到事：调查人员从保保险案件的相相关人入手案件事实的调调查过程两种基本形式式从事到人：调调查人员首先先得知发生了了某一事件，，然然后再去寻找找和认定谁是是造成这一事事件的人，谁谁是这一事件件的知情人。。目录页Conentsage第25页期指标简析第二部分从事到人从“何故”到“何人”从“何时”与“何地”到“何人从”何情“到”何人“从”何物“到”何人“目录页Conentsage第26页期指标简析第二部分从人到事从”何时“到”何事“从”何地“与”何事“从”何情“到”何事“从”何故“到”何事：从“何物”到“何事；目录页Conentsage第27页期指标简析第二部分（四）保险案案件调查的基基本步骤