糖尿病防治课件

糖尿病防治一、概述糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病。糖尿病的基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰高血糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等，严重时常导致酸碱平衡失调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因：1.老龄化2.生活方式改变3.肥胖和超重的比例增加4.筛查方法5.易感性6.糖尿病患者生活期增加三、主要临床表现：早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。部分患者以低血糖为首发表现。四、并发症（一）急性并发症：1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）；2.高血糖高渗综合征（HHS）；3.糖尿病乳酸性酸中毒；4.感染。（二）慢性并发症1.心脑血管动脉硬化2.糖尿病肾病3.糖尿病性视网膜病变4.糖尿病性神经病变5.糖尿病足五、筛查和检测方法1.空腹静脉血浆血糖（FPG）2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3.

糖化血红蛋白（HbAlc）糖尿病的诊断标准：1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L

或2.空腹血浆葡萄糖(FBG)水平≥7.0mmol/L或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L1.自我健康管理：糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒，患者及家属应了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，正确对待，避免思想负担过重，如需要注射胰岛素治疗，患者及家属应学会胰岛素注射技术，如有条件，学会正确使用便携式血糖仪，掌握低血糖的表现及处理方法。注意个人卫生，避免皮肤损伤，预防卫生感染。3.运动治疗的作用和意义：①增强组织对胰岛素的敏感性；②调节糖代谢、降低血脂；③有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低体脂和控制肥胖；④改善心肺功能，降低血压；⑤改善凝血功能，降低心血管危险；⑥促进心理健康、改善睡眠，提高机体的适应性。糖尿病患者应进行有规律的合适运动，可以根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件选择运动方式和运动强度，循序渐进和长期坚持。4.药物治疗：个体化血糖控制治疗，根据个体情况需要，联合选择降压、调脂、抗凝治疗。七、糖尿病常用口服药物：目前临床使用的口服抗糖尿病药主要包括非促胰岛素分泌剂（双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类）和促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、格列奈类），近年研制的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂可阻断胰高血糖素样肽1（GLP-1）的降解而备受青睐。（一）双胍类：双胍类主要改善胰岛素敏感性，减少肝葡萄糖的生成，抑制葡萄糖在肠道的吸收，轻度改善外周组织对葡萄糖的利用等多种作用，降低空腹血糖和餐后血糖，减轻胰岛素抵抗，改善血脂谱及适当减轻体重，但对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症，被公认为胰岛素增敏剂之一。如单用本剂，对正常人或者不致引出低血糖症。本类药临床应用的有苯乙双胍和二甲双胍二甲双胍适用于经单纯饮食治疗和体育锻炼不能满意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖患者疗效更佳；用磺酰脲类药物，效果不理想者，可联合此药物；胰岛素治疗1、2性糖尿病患者，加服双胍类药物可减少胰岛素用量。研究提示:对2型糖尿病的高危人群应用二甲双胍可推迟或防止其发展成2型糖尿病。二甲双胍能更有效地改善大血管病变所致危险。（二）磺酰脲类磺酰脲类药物是通过与胰岛β细胞膜上的黄酰脲受体结合，关闭β细胞ATP-K+通道，导致β细胞去极化，促进钙离子内流增加，促进胰岛素释放，发挥降糖作用。其降糖作用有赖于尚存的相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞组织。此外目前认为磺酰脲类药物不是单纯的胰岛素促分泌剂，有很强的胰外降糖作用，包括增强靶组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷等作用。第一代黄酰脲类药物有：甲苯磺丁脲（甲糖宁）、氨磺丁脲等。第二代磺酰脲类药物有：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达或优哒灵，其控释片为瑞易宁，注意控释片只能整片服用，切割后便失去控释功能）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）及格列美脲等药。下述情况禁用磺酰脲类药物而应予胰岛素治疗：①1型糖尿病患者；②糖尿病急性并发症；③2型糖尿病合并严重慢性并发症；④急性严重感染、手术、创伤等应激；⑤严重肝肾功能不全。主要的不良反应有低血糖反应、体重增加、高胰岛素血症，其中低血糖反应常在夜间、空腹或餐后4~6小时发生，通常与过量服用、饮食不配合、体力活动增加、酒精摄入或肾功能不全等有关，尤其在老年患者多见。体重增加是由胰岛素水平增加及血糖控制好转所致。（三）格列奈类：格列奈类药物是一种非磺酰脲类的促胰岛素分泌剂，是苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物，与胰岛β细胞膜ATP敏感钾离子通道上的受体结合后，关闭β细胞膜上的ATP依赖性钾通道，使细胞膜去极化，造成钙离子内流，细胞内钙离子浓度增加而引起胰岛素的释放，降低餐后血糖。格列奈类刺激胰岛β细胞释放胰岛素的作用是依赖于一定的血浆葡萄糖水平，在葡萄糖浓度较低的情况下，其对基础胰岛素分泌的刺激作用也微弱，此外格列奈类还能保护β细胞数量，不诱导β细胞凋亡。目前应用于临床的有瑞格列奈（孚来迪）和那格列奈。（四）噻唑烷二酮：噻唑烷二酮类降糖药是过氧化物酶体增殖物活化受体-Υ（PPAR-Υ）激动剂，通过结合和激活PPAR-Υ，从而改善胰岛素抵抗，促进葡萄糖吸收和脂肪分化，轻度降低肝葡萄糖输出；保护β细胞功能；减轻血管炎症反应。目前在临床上可使用的有吡格列酮和罗格列酮。噻唑烷二酮类药物增加胰岛素敏感性，同时降低空腹血糖和餐后血糖，防治糖尿病血管并发症。此类药物适用于2型糖尿病的胰岛素抵抗及糖耐量减低的治疗，此外，妊娠期糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗，也可使用本类药物。肝病或充血性心力衰竭患者禁忌使用噻唑烷二酮类。（五）α-葡糖糖苷酶抑制剂：α-葡糖糖苷酶抑制剂是通过抑制小肠绒毛中分解寡糖为单糖的葡萄糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少肠腔对葡萄糖的吸收，主要降低餐后血糖，而不影响葡萄糖利用和胰岛素分泌。本类药物常用有阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖、米格列醇等。适用于单纯饮食治疗和体育锻炼不能满意控制的2型糖尿病，尤其是肥胖者更优，可单独使用，也可与双胍类、磺酰脲类、胰岛素联合用药；糖耐量减低（IGT）的干预治疗；1型糖尿病患者的餐后高血糖，不能单独用α-葡萄糖苷酶抑制剂，应与胰岛素联合应用。该类药要和第一口糖类食物同时服用，饮食成分中有一定碳水化合物时才能发挥效果。单用此药一般不会引起低血糖，但若与磺酰脲类或胰岛素联合应用时，可能出现低血糖。此时应使用葡萄糖来纠正，而不能给蔗糖口服，因为复合糖的降解和吸收迟缓，且该类药抑制蔗糖吸收。主要的副作用有肠胃胀气、腹胀、腹泻，可能与寡糖排至大肠增加有关。如果同时存在胃肠道疾病，不宜应用本药，并且应避免与消化酶制剂、抗酸剂同时治疗。阿卡波糖可引起肝损伤，因此服药第1年应该每3个月检查血清转氨酶。（六）二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀等。八、胰岛素治疗：1型糖尿病患者需外源性胰岛素控制血糖，并依赖胰岛素而生存。对2型糖尿病而言，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足均存在。尽管胰岛素抵抗是其发病的主要原因，但随着病程进展，胰岛素分泌不足便成为主要矛盾，最终大部分患者亦需外源胰岛素治疗控制血糖。因此，胰岛素治疗几乎是所有类型糖尿病控制血糖的重要手段。【胰岛素应用指征】（一）1型糖尿病（二）2型糖尿病：根据病情及β细胞功能测定，可分长期适应证及短期适应证两类。1、长期适应证：包括：①胰岛β细胞功能衰竭。目前趋向于对2型糖尿病患者在合理饮食控制、体力活动并排除各种应激因素时，若联合足量的口服药[如格列本脲（优降糖）20mg/d]应用血糖仍不能达标[空腹血糖FBG>7.8mmol/L和（或）血糖化血红蛋白HbAlc>7%]，提示有胰岛素应用指征。②由于肝、肾功能不全及药物的副作用，而无法坚持口服药物治疗。③存在严重的糖尿病慢性并发症，如3期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等。2、短期适应证：包括：①严重畸形代谢并发症，如糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等。待病情稳定后，可根据其胰岛功能决定是否改用口服降糖药或联合或单独胰岛素应用。②急性或慢性应激状态。急性应激状态如：严重感染、急性脑卒中，急性心血管事件，开胸、开腹、截肢或骨科大手术的围手术期等。慢性应激状态如：慢性活动性肺结核，慢性活动性肝炎等。③“糖毒性”状态，尤对于空腹血糖高于15mmol/L（也包括初发的患者）。（三）糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病（四）其他因素引起的糖尿病：如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等。【胰岛素分类】按作用时间的不同，胰岛素可分为速效（超短效）、短效、中效、长效和预混5种。速效（超短效）：优泌乐（赖脯胰岛素注射液）、门冬胰岛素（诺和锐）。主要特点是：吸收快，作用集中而短，注射时间可在餐前15分钟或餐前即刻。短效胰岛素：中性胰岛素（RI）、常规优泌林、诺和灵-R。主要特点：注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐。中效胰岛素：中效优泌林、诺和灵-N、中效胰岛素（NPH）。主要特点：2~4小时起效，作用时间较长，大约10-16小时，对于血糖波动较大，不易控制的病人适合选用本品。长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素、精蛋白锌胰岛素（PZI）。主要特点：主要特点：起效慢，4~6小时起效，作用时间长，大约18-20小时预混胰岛素：优泌乐25、诺和锐30。主要特点是：把不同作用时间的胰岛素按一定比例混合又衍生出来的新制剂。【胰岛素治疗的主要并发症】（一）低血糖反应低血糖较多发生在希望严格控制血糖的病例，用药时间不当容易促使其发生。应尽量避免低血糖反应，经常发生严重的低血糖反应是极其有害的，对中枢神经系统肯定有不良反应。（二）变态反应少数患者在注射部位发生各种变态反应，表现为局部痒、红斑、各种皮肤损害或皮下结节，甚至发生注射局部的脂肪萎缩性增生。（三）胰岛素性水肿常出现于血糖控制后4~6日，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关。继续应用胰岛素后常可自行消退。（四）屈光失常此种屈光变化多见于血糖波动较大的幼年型患者。此属暂时性变化，一般可随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性的改变。附：低血糖：1.诊断：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。2.可引起低血糖的降糖药物：胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。3.临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。4.低血糖的可能诱因和预防对策：（1）胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，