腹部疾病-肝胆疾病护理（外科护理ppt）

学习目标知识目标：掌握原发性肝癌、门静脉高压、胆道疾病的护理措施。能力目标：能够运用护理知识对原发性肝癌、门静脉高压、胆道

疾病进行整体护理。情感目标：在护理过程中，具有爱心、细心、责任心。一二三概述临床表现护理四五辅助检查治疗原则第一节

原发性肝癌病人的护理一

概述原发性肝癌：是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占男、女恶性肿瘤的第三、四位，高发于东南沿海地区，以40—49岁男性多见。

1肝区疼痛：主要症状，多为首发症状。持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。

2全身和消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。

3肝肿大：为中、晚期肝癌最主要的体征

4全身症状：低热、早期病人消瘦、乏力不明显，晚期体重呈进行性下降，可出现贫血、黄疸、腹水及恶病质等。

5其他：转移、并发症发生（肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血和继发感染）二

临床表现1肝癌血清标志物检测

（1）血清甲胎蛋白（AFP）测定：最常用、属肝癌血清标志物，具有专一性，

（2）血液酶学检查：用于辅助检查

2影像学检查

B超检查、CT检查、MRI、肝动脉造影、放射性核素肝扫描

3肝穿刺活组织检查

4腹腔镜检查三

辅助检查提高肝癌长期治疗效果的关键是：早诊断、早期手术切除为主的综合治疗。

1

手术治疗

（1）部分肝切除

（2）肝移植术

2非手术治疗

3其他治疗

四

治疗原则

1手术治疗

（1）部分肝切除：适用于肿瘤结节少的多发肿瘤、微小肝癌和小肝癌等还可做根治性切除的肝癌。

（2）肝移植术：适用于不宜切除的小肝癌及失代偿期肝硬化。

不能切除的肝癌，可先考虑单独或联合应用肝动脉结扎插管、肝硬化化疗栓塞（灌注）等，肿瘤缩小后部分病人可获得二期手术切除的机会。四

治疗原则

2非手术治疗

（1）放射治疗

（2）射频消融

（3）介入治疗（TACE）；

（4）全身治疗（分子靶向药物、系统化疗、免疫治疗、中医治疗）

3

肝癌破裂出血治疗四

治疗原则五

护理（一）（二）（五）（四）（三）护理评估护理问题护理目标健康教育护理措施五

护理1术前评估2术后评估▲健康史▲身体状况▲心理-社会状况▲辅助检查▲术中情况▲身体状况▲心理-社会状况（一）护理评估（一）护理评估

1术前评估

（1）健康史：①了解病人一般情况

②既往史

③评估病人疼痛情况

（2）身体状况测量生命体征，了解病人是否有发热。评估有无肝区疼痛、上腹部肿块等。

（3）心理-社会状况

（4）辅助检查五

护理

（一）护理评估

2术后评估

（1）术中情况

（2）身体状况

（3）心理-社会状况五

护理（二）护理问题

1.疼痛：与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加，或手术、放射、化学治疗后的不适有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、腹泻、化学治疗引起的胃肠道不良反应及肿瘤导致的代谢异常和消耗，手术创伤有关。

3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后和生存期有关。

4.潜在并发症：上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染、肝性脑病膈下积液等。五

护理（三）护理目标

1.病人疼痛减轻或缓解。

2.病人营养状况改善。病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素、膳食纤维等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。

3.病人情绪稳定，焦虑减轻。能正确面对疾病、手术和预后，积极配合治疗和护理

4.病人未出现并发症，或及时发现并处理并发症。五

护理

（四）护理措施

1.术前护理

（1）改善营养状况

（2）疼痛护理：给予应用止痛药

（3）预防出血：避免肝肿瘤破裂出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，术前3日给予维生素K1肌内注射、补充血浆和凝血因子以改善凝血功能；应用H2受体阻断药，预防应激性溃疡出血。五

护理（四）护理措施

2术后护理

（1）一般护理为了防止术后肝断面出血，术后不建议病人早期活动。术后第二日，病人清醒且血压稳定，给予半卧位，鼓励其深呼吸。接受半肝以上手术切除者，间歇吸氧3～4日。维持体液平衡，静脉输液补充水电解质，对肝功能差伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量，准确记录24h出入水量，每天观察并记录腹围变化。

（2）病情观察密切观察并记录病人的生命体征、神志、尿量，全身皮肤黏膜有无出血点，有无发绀及黄疸等；观察病人血清学指标的变化。五

护理

（3）营养支持：禁食、胃肠减压者，给予静脉输入高渗葡萄糖、适量胰岛素以及维生素B、C、K等，待肠蠕动恢复后逐步给予流食、半流食以及普食。

（4）引流管的护理肝叶和肝脏局部切除术后常规放置双腔引流管。①保持引流管通畅；

②观察引流液的颜色、量及性状并做好记录。若引流液为血性，并且量持续性增加，考虑为腹腔内出血，及时通知医生，必要时做好术前准备工作。如引流液含有胆汁，考虑出现胆漏，立即通知医生，给以对症处理；

③定期更换引流袋，更换时要严格执行无菌操作原则。

（5）预防感染遵医嘱合理应用抗生素。五

护理

（6）肝性脑病的预防和护理

主要发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌病人。术后加强神志的观察，病人表现出性格行为变化，如欣快感、表情淡漠等前驱症状，要立即告知医生。预防及护理措施有：①积极防治上消化道出血和感染，②肝性脑病者应限制蛋白质摄入，③避免大量放腹水、快速地排钾利尿，积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱，合理应用镇静药和麻醉药。④口服甲硝唑或新霉素，可以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的形成和吸收。⑤口服或静脉滴注支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正氨基酸代谢失衡。⑥禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（生理盐水100ml加入食醋1～2ml），使肠道PH保持为酸性。⑦便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

（7）心理护理

五

护理

3.肝动脉插管化疗的护理

（1）插管前护理（2）导管护理（3）拔管后护理

（五）健康指导

1疾病指导预防肝炎

2心理指导

3饮食指导：避免进食霉变食物

4复诊指导

五

护理一二三概述临床表现护理四五辅助检查治疗原则第二节

门静脉高压病人的护理一

概述门静脉高压指：当门静脉血流受阻，血流淤滞引起门静脉系统压力增高，持续>24cmH2O，导致出现脾脏肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现。正常门静脉压力为13～24cmH2O（1.27～2.35kPa），平均为18cmH2O。（一）病因及发病机制

门静脉高压症按引起阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内、肝后三型。

1.肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫等。

2.肝内型：可分为窦前、窦后和窦型。窦前型:肝内窦前性阻塞的病因主要是血吸虫性肝硬化。血吸虫卵直接沉积在汇管区门静脉小分支内，引起这些小分支栓塞，周围呈现肉芽肿反应，致门静脉血流受阻和压力增高。在我国，肝炎后肝硬化是引起窦型和窦后阻塞型门静脉高压症的常见病因。

3.肝后型:Budd-Chiari综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎等。一

概述1.脾肿大、脾功能亢进

2.呕血和黑便：食管胃底曲张静脉破裂出血是最危险的并发症。

3.腹水：肝功能严重受损的表现。常伴有腹胀、食欲减退和下肢水肿。

4.其他：可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔、肝掌等。二

临床表现1.实验室检查

①血常规检查：白细胞计数可将至3×109/L以下，血小板计数可将至（70～80）×109/L以下。②肝功能检查：常有血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例倒置。凝血酶时间延长。肝炎后肝硬化病人血清转氨酶和血胆红素增高较血吸虫性肝硬化者明显，应行乙型肝炎病原免疫学和AFP检查。三

辅助检查2.影像学检查①B超检查：可了解肝脏和脾脏的形态和大小、有无腹水及门静脉扩张。

②食管吞钡餐X线检查和内镜检查：在食管为钡剂充盈时，曲张静脉使食管黏膜呈虫蚀状改变；排空时，黏膜像则表现为蚯蚓样或串珠状负影。③腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影。三

辅助检查外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管曲张静脉破裂出血；解除或改善脾大伴脾功能亢进和治疗顽固性腹水。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

（二）腹水的外科治疗

（三）单纯脾肿大、脾功能亢进的外科治疗

（四）肝移植四

治疗原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

1非手术治疗

①常规处理

②药物止血

③内镜治疗

④三腔二囊管压迫止血

⑤经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：四

治疗原则2.手术治疗

有分流术和断流术（图17-1）两种手术方法。

（二）腹水的外科治疗对肝硬化引起的顽固性腹水最有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。

（三）单纯脾肿大、脾功能亢进的外科治疗

（四）肝移植四

治疗原则五

护理（一）（二）（五）（四）（三）护理评估护理问题护理目标健康教育护理措施五

护理▲健康史▲身体状况▲心理-社会状况▲辅助检查（一）护理评估（二）护理问题

1.体液不足：与上消化道大量出血有关。

2.体液过多（腹水）：与肝功能损害导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关。

3.营养失调/低于机体需要量：与肝功能损害、营养摄入不足、消化道吸收障碍有关。

4.潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。

5.知识缺乏：缺乏预防上消化道出血、肝脏疾病的相关知识。五

护理（三）护理目标

1.病人体液不足能及时得到纠正。

2.病人腹水经治疗后消退，体液平衡得到维持。

3.病人营养得到及时补充，肝功能及全身营养状况得到改善。

4.病人无上消化道大出血、肝性脑病、术后出血、静脉血栓等并发症形成。

5.病人了解预防上消化道出血、肝脏疾病的有关知识。四

护理五

护理1非手术护理措施2手术术后护理措施▲一般护理▲病情观察▲维持体液平衡▲止血、应用三腔二囊管压迫止血的护理▲预防肝性脑病▲心理护理▲术前准备▲术后护理▲心理护理（四）护理措施

2.手术治疗护理措施

（1）术前准备

（2）术后护理：①一般护理：体位与活动、饮食；②病情观察密切观察病人神志，严密监测病人生命体征等变化；③引流管的护理；④保护肝脏术后给予吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对肝脏有损害的药物；⑤并发症的观察和预防：肝性脑病。

（3）心理护理五

护理一、胆道感染病人的护理第三节

胆道疾病病人的护理一、胆道感染病人的护理二、胆石症病人的护理三、胆道蛔虫病病人的护理胆道疾病病人的护理一二三概述临床表现护理四五辅助检查治疗原则

一、

概述：

胆道疾病是指胆囊壁和胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。胆道感染和胆石病互为因果关系，胆石症可导致胆道梗阻，引发胆汁淤滞，细菌繁殖，从而造成胆道感染。胆道感染反复发作又是胆石形成的重要治病因素和促进因素。胆道感染病人急性梗阻性化脓性胆管炎：胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎。

胆囊结石及急性胆囊炎

慢性胆囊炎

胆管结石及急性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎二、临床表现1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性；单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。

结石嵌顿时出现下列表现：

症状：

（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作。

（2）恶心、呕吐。

（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状。

（4）黄疸可有轻度黄疸。二

临床表现体征：

—右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）

二

临床表现检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。2.慢性胆囊炎

大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型

（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻。

（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛。

（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩，胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失。二

临床表现3.肝外胆管结石及急性胆管炎

临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状。

Charcot（夏柯）三联症

腹痛、寒战高热、黄疸二

临床表现胆管结石与胆管炎

二

临床表现腹痛胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征

发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射。4.胆管结石与胆管炎

二

临床表现胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征腹痛寒战、高热黄疸二

临床表现

4.急性梗阻性化脓性胆管炎

肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史

症状：起病急骤、发展迅猛

—突发剑突下或右上腹绞痛

—寒战、高热、恶心、呕吐

—黄疸

—休克表现

—中枢神经抑制：短期内出现

烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷

1.胆囊结石、急性胆囊炎

（1）B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石

（2）实验室检查

血常规：WBC↑、中性粒细胞↑

生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑

放射至右肩背/胛部疼痛

三

辅助检查2.急性梗阻性化脓性胆管炎

1.实验室检查：—WBC计数及中性粒细胞

—肝肾功能损害、凝血酶原

时间、电解质紊乱

—血氧分压、pH等

2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC三

辅助检查急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或

非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流。

（一）非手术疗法：

1．禁食、胃肠减压，补液

2．解痉止痛：禁用吗啡

3．控制感染

4．纠正水、电解质和酸碱失衡

5．口服消炎利胆药

6.溶石疗法：疗效尚不确定四

治疗原则（二）手术治疗

1．传统胆囊切除术：

适应证：单纯胆囊结石

胆囊结石伴慢性胆囊炎

非手术治疗无效

伴急性并发症（坏疽、穿孔）

2．胆囊造口术

适应证：

病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关

系不清、粘连严重四

治疗原则3．胆总管探查、T管引流术

适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并发急性胆管炎者

4.

腹腔镜胆囊切除术（LC,laparoscopiccholecestectomy）

禁忌证：—胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染

—既往有腹部手术史及过于肥胖者

5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术

适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者四

治疗原则（一）护理诊断/问题

1.体液不足:与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。

2.疼痛：与结石突然嵌顿、胆囊或胆管强烈收缩及继发感染有关。

3.体温过高：与胆道感染有关。

4.营养失调

低于机体需要量：与呕吐、进食减少或禁食、应激消耗有关。

5.焦虑/恐惧：疾病知识缺乏有关。

6.潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、急性腹膜炎、休克、DIC

（二）护理目标

1.病人疼痛缓解或减轻

2.病人体液得到及时补充。血容量得到恢复。

3.病人胆道感染得到控制，体温恢复正常。

4.病人营养状况得到改善或维持。

5.病人未发生并发症。

五

护理（一）一般护理：

1．病情观察

2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）。

3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂（为什么）。

4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠。

5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。

6.心理护理五

护理（二）术前准备

1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理。

2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。

3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。

（三）术后护理：除一般护理常规外

卧位：稳定后半卧，及早下床

饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月

1．病情观察①注意有无出血及感染性休克征象；②密切观察腹部体征及伤口渗出情况；注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象；③肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食；④黄疸程度、大便及尿液颜色变化。五

护理2.T管引流的护理：

妥善固定

保持引流通畅

保持引流系统无菌

观察/记录胆汁引流量和性状

保护引流管口周围皮肤

拔管的护理五

护理

3.并发症的观察及预防（1）出血（2）胆漏

观察是否引