CAP起始治疗无反应的诊断及应对(1)课件

社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对施毅南京军区南京总医院呼吸科1CAP治疗反应治疗天数012345678930微生物

应答临床应答免疫应答123A1.肺泡内细菌数量2.免疫反应水平3.症状和体征的严重度细菌清除的天数不同的病人并不相同肺炎严重程度影像反应44.肺内炎症病灶的清除AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定义治疗反应时间点判断标准判断表述1天3天7天2周一月1.临床症状和体征2.理化指标3.影像学表现治疗失败病情进展无反应吸收延迟2早期临床恶化早期临床起效晚期临床起效无反应肺炎晚期临床恶化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)

01234567肺炎的治疗转归疾病严重程度3临床稳定定义ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困难临床症状改善间隔8h测定体温<100°F白细胞计数降低体温≤37.8°C心率

≤100bpm呼吸频率≤24bpm收缩压≥90mmHg动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg意识稳定体温呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)血流动力学(动脉血压和心率)精神状态退热超过24h脉率<100次呼吸急促缓解临床可口服进行补液低血压症状缓解无缺氧白细胞计数增加非细菌感染无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.CAP临床稳定时间HalmEA,etal.JAMA.1998May13;279(18):1452-7.6临床稳定的定义中位时间(天)定义体温℃(℉)O2饱和度呼吸频率/minPSI(Ⅰ-Ⅲ)PSI(Ⅳ)PSI(Ⅴ)所有患者A≤38.3(101)≥90≤243353B≤37.8(100)≥90≤243463C37.2(99)≥92≤244675D≤37.2(99)≥92≤2067106E≤37.2(99)≥94≤2069137住院CAP症状稳定的时间一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状恢复时间结果：平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.7CAP症状改善时间在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善64%的患者⩾1CAP相关临床症状MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)肺炎吸收相关的因素年轻快非吸烟非住院的CAP宿主因素老年合并症慢多叶段CAP酗酒吸烟快支原体肺炎衣原体肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血症慢军团菌肺炎混合感染10单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关持续存在影像学异常可能性时间(周)

持续存在影像学异常可能性时间(周)

MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.临床不稳定的分类标准判定无反应、恶化、不吸收的标准临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、呼吸频率、啰音理化因素：白细胞、CRP、PCT影像学：进展、不吸收、吸收慢判定的时间点？进展或无反应：24h、48h、72h、5d、7d不吸收或吸收延迟：2周、4周、12周治疗失败：Treatmentfailure(TF)进展性肺炎：短期，24～48h治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润不吸收的肺炎：影像学的改变。2～4W经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收14治疗失败的预后结果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失败情况无失败情况所有失败情况无失败情况早期失败情况无失败情况(n

=81)(n

=1254)(n

=215)(n

=1209)(n

=80)(n

=180)并发症58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天数±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7静脉抗生素天数±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA总死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-60多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加

所有比较差异均具有统计学意义15无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)起始的治疗不足：没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况少见病原体感染并发症非感染性疾病MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况治疗不正规，没有按照指南要求耐药:DRSP、起始敏感变为耐药病原体估计不足：未覆盖常见致病菌无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等17社区获得性肺炎病原菌18Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)CARTIPS监测研究提示：

我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测结果显示社区呼吸道感染致病菌耐药严重呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.各种抗菌药物的耐药率(%)少见病原体感染结核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸虫等详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.并发症感染相关的并发症脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎脓胸非感染并发症肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.24CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题

确认治疗无反应——是否观察时间不够?是否有些指标在好转？

确认是否按照CAP指南用药?——是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，剂量是否足够是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题

是否是特殊病原体?——病毒、结核、真菌、PCP

有否机械性的因素？

有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫?是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？

肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿?是否是类似肺炎的非感染性原因?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315类似肺炎的疾病类似疾病类型相关疾病感染性疾病心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎非感染性疾病充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液，胰腺炎炎症疾病不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性肺炎，肺泡出血药物不良反应药源性发热急性呼吸衰竭根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗：特殊病原体的针对性治疗非感染性因素的处理并发症的处理CAP诊断微生物：血、痰、尿影像学重复胸片CT并发症脓肿、脓胸阻塞性因素医院内感染器官功能衰竭非感染性因素炎症性疾病药物热肿瘤1条或多条：持续发热新的浸润影C-反应蛋白或PCT持续升高新的器官功能衰竭重新评估诊断CAP治疗无反应CAP治疗无反应后，应再次评估JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，早期初始选择适当的药物治疗更为重要31CAP初始治疗兼有诊断作用肺炎的诊断是临床诊断必须有治疗反应来确认诊断从极端的角度来讲：肺炎事实上都是回顾性的诊断肺炎的治疗都是诊断性治疗初始治疗的正确与否影响CAP诊断32Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢

无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯氟喹诺酮0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析33常见方案静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类单用β－内酰胺类口服或静脉不覆盖非典型病原体单用大环内酯类口服或静脉耐药

一项关于：阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究

一项关于：大环