急性心肌梗死多支血管病变介入治疗两例

急性心肌梗死多支血管病变

介入治疗两例邯郸市第一医院心内四科张海军第一页，共四十一页。冠脉介入病例（一）患者马某某，男性，77岁。冠心病危险因素：无高血压病史，无糖尿病史，无吸烟史及明确早发冠心病家族史。

现病史：主因发作性心前区紧缩感9天加重5小时于2010-11-06急诊入院；5小时前饱餐后出现，伴恶心，呕吐，大汗。患者临床资料第二页，共四十一页。入院查体查体：BP:120/100mmHg,P:87次/分神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音叩诊心界不大，心率87次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：第三页，共四十一页。辅助检查—心电图第四页，共四十一页。辅助检查第五页，共四十一页。辅助检查入院急查心肌酶入院次日复查心肌酶第六页，共四十一页。辅助检查第七页，共四十一页。辅助检查Ⅱ第八页，共四十一页。入院诊断冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死KillipⅡ级

第九页，共四十一页。入院药物治疗（1）入院后给予常规治疗①拜阿司匹林300mg1/日氯吡格雷(波立维)600mg1/日②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH

③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日④单硝酸异山梨（欣康片）20mg2/日⑤美托洛尔片12.5mg2/日第十页，共四十一页。入院药物治疗（2）入院后给予强化抗栓药物治疗①盐酸替罗非斑（欣维宁）7ml/h持续泵入②硝酸甘油10ug/min持续泵入

第十一页，共四十一页。患者的进一步再灌注治疗策略？基于以下考虑：①患者为高龄，77岁②既往无明显冠心病危险因素③进一步行药物溶栓治疗为相对禁忌④症状发作时间约5小时，⑤再向患者家属交代后，患者家属较积极；同意行急诊PCI治疗综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！第十二页，共四十一页。冠脉造影术后心电图第十三页，共四十一页。面对CAG结果后的策略再次如实交代介入治疗风险及获益！

患者家属不同意行介入治疗，要求行药物保守治疗，并同意行药物溶栓治疗！应用R-PA药物溶栓治疗方案:

瑞替普酶（瑞通立）18mg0.9%氯化钠10ml缓慢静推至少2分钟随后30‘再次给与瑞替普酶（瑞通立）12mg0.9%氯化钠10ml缓慢静推至少2分钟第十四页，共四十一页。患者药物溶栓后心电图改变第十五页，共四十一页。药物溶栓术后疗效评价及治疗患者应用溶栓药物术后1小时心前区不适症状明显缓解溶栓术后心电图提示ST段回落>50%溶栓后心电监护示频发室性早搏提示再灌注心律失常综合上述分析提示药物溶栓治疗成功！溶栓后生命体征：BP：100/60mmHg,P:75次/分，Sa02:97%进一步给与下列药物：重组脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg泵入多巴胺1ug/min/kg持续泵入0.9%氯化钠100ml

奥美拉唑（洛赛克）40mg静点2/日第十六页，共四十一页。溶栓术后第一天心电图第十七页，共四十一页。进一步行心脏彩超检查提示第十八页，共四十一页。患者预后及随访观察患者术后强化药物治疗后住院20天，暂拒绝进一步行冠脉搭桥手术治疗，给予药物保守治疗。患者间断胸闷，无胸痛不适，活动耐量可。复查心脏彩超及心电图如下：第十九页，共四十一页。药物溶栓术后1年心脏彩超第二十页，共四十一页。药物溶栓术后1年ECG第二十一页，共四十一页。该病例诊疗体会及困惑？⑴患者诊疗过程“如履薄冰”：①患者为极高龄，CAG示：严重左主干病变，LAD完全闭塞，急诊介入治疗风险极高；②患者为药物溶栓治疗的相对禁忌，出血风险高⑵药物溶栓后成功开通IRA，进一步建议行冠脉搭桥手术治疗，为实现完全血运重建提供可能。⑶该患者是否可行急诊PCI?溶栓治疗是否合适？第二十二页，共四十一页。冠脉介入病例（二）患者赵某某，女性，58岁。冠心病危险因素：无高血压病史，有2型糖尿病史3年，目前给与胰岛素餐前皮下注射，血糖控制欠佳。入院前行冠脉CT提示：LAD中段90%狭窄，LCX近段80%-90%狭窄，RCA近段可见40%狭窄。

现病史：主因发作性剑突下疼痛9个月加重6小时于2012-09-02急诊入院；6小时前饱餐后出现，伴胸痛，胸闷持续不缓解。第二十三页，共四十一页。入院查体查体：BP:130/79mmHg,P:76次/分神清语利，两肺呼吸粗，两肺底未闻及干湿性啰音叩诊心界不大，心率76次/分，律整，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院时心电图如下：第二十四页，共四十一页。辅助检查—心电图第二十五页，共四十一页。辅助检查（一）第二十六页，共四十一页。辅助检查（二）第二十七页，共四十一页。辅助检查（三）第二十八页，共四十一页。入院诊断冠心病

1.急性前侧壁ST段抬高型心肌梗死KillipⅠ级

2.2型糖尿病

第二十九页，共四十一页。入院药物治疗（1）入院后给予常规治疗①拜阿司匹林300mg1/日氯吡格雷(波立维)600mg1/日②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH

③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日④单硝酸异山梨（欣康片）20mg2/日⑤美托洛尔片12.5mg2/日

⑥通心络4粒3/日第三十页，共四十一页。入院药物治疗（2）入院后给予强化抗栓药物治疗①盐酸替罗非斑（欣维宁）6ml/h持续泵入②硝酸甘油10ug/min持续泵入③重组人脑利钠肽（新活素）

0.0075ug/min/kg持续泵入

第三十一页，共四十一页。患者的进一步再灌注治疗策略？基于以下考虑：①患者为老年女性，58岁②既往有2型糖尿病等冠心病危险因素，曾行冠脉CT提示冠脉双支病变累及左前降支及左回旋支动脉③症状发作时间约6小时.④再向患者家属交代后，患者冠脉病变复杂，手术风险高后同意行急诊PCI治疗综合以上情况决定行急诊冠状动脉介入治疗！第三十二页，共四十一页。冠状动脉造影检查及策略？患者IRA为哪支血管？同时LAD及LCX闭塞？仔细分析以下线索：①心电图提示：I,AVL,V3-V6ST段抬高约0.2mv,V1-V2呈QS型，提示有陈旧前间壁心肌梗死②CAG示右冠状动脉向前降支发出充分侧支循环③CAG示LCX近段可见斑块破裂引发血栓影④患者发病后并未出现泵衰竭的症状及体征基于以上分析提示

IRA为LCX第三十三页，共四十一页。冠脉介入治疗器材及过程指引导管:6FEBU3.5指引导丝：Pilot50X2支冠脉球囊：Maverick：2.0X20mm冠脉支架：Excel2.5X28mm12atm释放

Excel2.5X24mm14atm释放冠脉后扩张球囊：Quantum2.75X12mm16-18atm第三十四页，共四十一页。介入术后心电图第三十五页，共四十一页。PCI术后的强化药物治疗在入院后强化药物基础上应用：①重组人脑利钠肽（新活素）0.01ug/min/kg持续泵入②盐酸替罗非班（欣维宁）6ml/h持续24小时泵入第三十六页，共四十一页。介入术后第一天心电图第三十七页，共四十一页。患者预后及随访观察患者术后病情稳定，因经济原因术后1周自动出院，出院时建议患者3-6月后可进一步行冠脉介入或冠脉搭桥手术治疗目前电话随访患者病情稳定，无胸闷等不适症状。第三十八页，共四十一页。本病例诊疗体会及困惑？准确识别梗塞相关动脉（IRA)是处理多支血管病变急诊PCI的关键步骤。多支血管病变急性心肌梗死应坚持仅处理梗死相关动脉，除非患者出现心原性休克时，尽量实现完全血运重建。该患者进一步血运重建策略是否应依据SYNTAX评分决定下一步血运重建策略？第三十九页，共四十一页。ThanksForYourAttention!第四十页，共四十一页。内容梗概急性心肌梗死多支血管病变

介入治疗两例。①拜阿司匹林300mg1/日。氯吡格雷(波立维)600mg1/日。氯吡格雷(波立维)600mg1/日。②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH。②低分子肝素钙（速碧林）4100uIH。③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日。③阿托伐他汀（立普妥）20mg1/日。④单硝酸异山梨（欣康片）20mg2/日。⑤再向患者家属交代后，患者家属较积极。BP：100/60mmHg,P:75次/分，Sa02:97%。重组脑利钠肽（新活素）0.0075ug/min/kg泵入。奥美拉唑（洛赛克）40mg静点2/日。现病史：主因发作性剑突下疼痛9个月加重6小时于2012-09-02急诊入院。6小时前饱餐后出现，伴胸痛，胸闷