骶骨肿瘤学习课件

骶骨肿瘤的手术治疗骶骨肿瘤临床少见肿瘤原发性良性恶性

约占脊柱原发肿瘤的7%脊索瘤骨巨细胞瘤神经源性肿瘤。转移性临床表现：脊索瘤、骨巨细胞瘤、其他良性肿瘤表现为慢性腰腿病。盆腔内软组织肿块大时，可出现大小便功能障碍。由于发病率较低，认识不足，骶骨部位丰富的肌肉覆盖，易漏诊、误诊。高度恶性肿瘤，病史短，疼痛剧烈。诊断年龄：脊索瘤>40岁；骨巨细胞瘤20-40岁；骨肉瘤，尤文肉瘤，青少年；浆细胞瘤，转移瘤，成年

部位：脊索瘤：骶骨下部，中心性，骨巨细胞瘤：骶骨上部，偏心性神经源性肿瘤：骶管，骶孔部位体征：腰骶部压痛，叩击痛，局部肿块，肛门指诊影像学表现，骨质破坏，软组织肿块，但X线平片，由于肠气影响，有时不易发现。CTＭＲ骨巨细胞瘤脊索瘤2006年11月至20013年12月手术治疗56例骶骨肿瘤的临床资料。男31例，女25例，年龄16-78岁。脊索瘤16例，骨巨细胞瘤11例，神经鞘瘤2例，副神经节瘤1例，骨髓瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，淋巴瘤1例，滑膜肉瘤1例，骨母细胞瘤1例，转移癌21例，其中3例为复发病例。全部患者均存在骶尾部或臀部疼痛，30例出现下肢放射痛，13例出现大小便功能障碍。52病例术后疼痛症状基本消失或缓解，4例术后疼痛仍较严重。术后新出现大小便功能障碍4例；切口不愈合16例，其中脑脊液漏4例，7例切口明显感染。术中出血量400-10000ml，平均2700ml手术切口，术前准备

巨大骶骨肿瘤，前方肿块较大者，术前三天始口服新霉素；流质饮食，营养支持疗法；术前晚清洁灌肠；评估出血量，备血积红细胞，新鲜血浆（！）一般各2000-3000ml，冷沉淀，估计出血量大于4000ml时备血小板；双侧骶内动脉栓塞，或术前放置腹主动脉球囊（也可术中行髂内动脉结扎）。手术入路：前路：髂内动脉结扎，骶正中动脉。盆腔内软组织肿块大时，分离肿瘤。多数病例可单纯行后路切口显露以后路切口为例，切开皮肤，浅、深筋膜，在骶棘肌浅面、臀大肌深面向二侧分离，至骶髂关节外侧，显露骶髂关节后部及其表面骶棘肌。上方显露至L2

3或L3

4关节突关节及相应椎板，在二侧L3、L4或L4、L5置入推弓根钉。切断骶棘肌在骶骨附着点，骶棘肌向上掀开，若肿瘤累及骶骨后部，暂勿进入肿瘤。骶骨下部肿瘤需切断骶棘韧带，骶结节韧带，梨状肌近端，自远端在骶前肿块与直肠后壁之间分离，纱垫填塞，压迫止血。切除肿瘤（球囊充水）打开骶管，分离硬膜囊和神经根。注意尽可能保护S3以上神经根，至少一侧S3以上神经根。远端肿瘤可在S3神经根平面以下整块切除，近端行刮除，边缘切除。蒸馏水浸泡冲洗伤口，止血。固定融合：在骶髂关节处切除髂骨后缘下部，置入螺钉，连接钉棒系统。在L5与髂脊后部之间行植骨融合。完整显露骶骨后部切断骶棘韧带及骶结节韧带从远端开始,逐渐推开骶前组织(直肠)切除骶骨骶骨肿瘤手术切除面临的问题：血供丰富，出血量大骶髂关节，S1切除需行后路腰-髂固定前方软组织肿块大时，累及盆腔脏器骶神经损伤切口不愈合，清创关于出血问题骶骨肿瘤切除最关键的问题是解决出血问题。危及生命，医生心理紧张、慌乱、神经损伤。肿瘤切除不彻底，复发。措施术前根据肿瘤的大小、性质，初步判断出血量。骨巨细胞瘤，甲状腺癌转移，出血量大。术前准备要充分，压积红细胞，尤其注意准备充足的血浆，估计出血量特别大时备血小板。术前进行髂内动脉栓塞或结扎、腹主动脉临时阻断。与麻醉师充分沟通、扩容，控制性降压。术前建立三路甚至四路静脉通道，切除肿瘤时要把压积红细胞，血浆准备到位，保证切除肿瘤时能大量快速输血。切除肿瘤术前，要把准备工作做好。过早进入肿瘤增加出血量，影响操作。肿瘤切除过程要迅速，不必在此过程中过于强调止血，肿瘤切除干净后，出血自会明显减少。对每一例病人都要做好充分准备，千万不可大意。打开椎管后，要注意分离，保留S3以上神经根，至少保留一侧S3以上神经根，术后患者不会存留永久性大小便功能障碍。S4以下神经根通常不影响大小便功能。在S3神经根以下整块切除肿瘤，可减少出血及减少复发。骶骨前方软组织肿块较大时，要充分认识到损伤盆腔脏器的可能性。必要时先行前路切口，游离肿瘤前方粘连。肿瘤切除后注意检查有无盆腔脏器损伤，一旦发现，及时修补。切口并发症文献报道，切口并发症可达15.2%，皮肤坏死，血肿形成，切口感染。术后仰卧位，切口覆盖厚血垫，可起压迫止血功能。持续心电监护，生命体征平稳后，间断翻身，不可过长时间压迫切口，减少皮肤坏死机会。肿瘤累及S1椎体，切除后影响骶髂关节者，重视腰椎与髂骨间内